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Modelo Exponencial en Cáncer – Parte Final

Iniciamos esta parte final con el Propósito de Transformación Masiva (PTM), en el cual se basa el modelo exponencial en cáncer (OPINIÓN).

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Iniciamos esta parte final con el Propósito de Transformación Masiva (PTM), en el cual se basa el modelo exponencial: “El cáncer como condición clínica es una oportunidad para brindar mejores experiencias de vida y transformarlo en una sinergia ganadora, disruptiva, humana y ética con ayuda de la tecnología y el soporte institucional”. 

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Transformación preconcebidos

De esta forma hay conceptos preconcebidos que deben transformarse:

  1. El cáncer no es un diagnóstico, es un momento de vida.
  2. Este no lleva consigo la tragedia sino la oportunidad
  3. El cáncer no puede ser sombrío, hay que volverlo alegría
  4. Curar no es el único desenlace, pero vamos por el sí lo creemos posible
  5. Nos importa dar lo mejor, queremos dar lo máximo ¿Qué soñamos con un modelo exponencial en cáncer?
  6. Deestigmatizar el cáncer
  7. Equlibrar el miedo
  8. Entregar servicios de salud como no se hace antes
  9. Desaparecer las barreras físicas
  10. Travesías innovadoras del paciente
  11. Mediciones que importan, indicadores que sirven y valores cocreados.
  12. Arquitectura biodigital al servicio de la transformación

evolucionar a ese modelo

¿Cómo se evoluciona a este modelo? Usamos la palabra “evolucionar”, porque en el modelo exponencial se usa la tecnología no para desarrollar una nueva máquina sino para humanizar realmente la atención del paciente, generar un cambio disruptivo en la percepción de esta enfermedad y centrarnos en una atención integral y en la armonización del paciente durante su diagnóstico, es entonces -con lo loco que suena- utilizar la tecnología para humanizar el cáncer.

Para esta transformación masiva propuesta es crítico potenciar las 4 Cs del médico, descritas por Nirav Shah: Pensamiento CRÍTICO para evaluar el contexto del paciente, COMUNICACIÓN para ir más allá de la consulta captando el cambio de la vida del paciente en cuanto a la enfermedad, la COLABORACIÓN al entender que no puede ser solo el medico contra todo, si no que hay diferentes agentes que intervienen en el proceso (hermanos, padres, enfermeras, etc). Y finalmente CREATIVIDAD para traer nuevas soluciones a los problemas que vayan surgiendo.

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Una vez aclaramos la importancia del médico para la evolución de la medicina hacia un modelo exponencial podemos centrarnos en como abordaremos E: entorno del paciente y el P: paciente para aumentar nuestra x, y darle un valor exponencial a la medicina y tratamiento del cáncer. 

Atención del paciente y su entorno

Para este propósito transformador, el modelo abordará el paciente y su entorno a través de:

  1. Interfaces innovadoras: Asistentes médicos de inteligencia artificial y en el intercambio de información a distancia.
  2. Cuadros de mando persuasivos: Plataforma de analítica avanzada para el tratamiento del cáncer.
  3. Mejora de procesos y experimentación rápida: Metodología Fast Lean, optimización de procesos “in situ” y en tiempo real.
  4. Autonomía: Gobierno clínico creativo
  5. Tecnologías sociales: integración de la comunidad y las partes interesadas.

Resultados del modelo

Con esto en mente, los resultados esperados del modelo son:

  1. Personal a demanda: Una dinámica de personal basada en las necesidades de pacientes, familias, equipo e institución. Dinámicas de entrada y salida de funciones más que de funcionarios. 
  2. Comunidad y multitud: Valorar la creación y las redes comunitarias de cáncer.
  3. Analítica y algoritmos avanzados: analítica predictiva y redes neuronales centradas en una nueva generación, adquisición y uso de nuestros datos clínicos-administrativos. Esperamos crear y medir nuevos indicadores claves de rendimiento (KPIs) en cáncer.
  4. Activos apalancados: Una nueva dinámica de cadena de valor para la atención del cáncer.
  5. Compromiso disruptivo: Nuevos roles para cada miembro del personal y los clientes.

El modelo debe finalizar constituyéndose en el tejido para una plataforma de cadena de bloques (blockchain) sectorial que permita a través de contratos inteligentes el desarrollo de transacciones de todo tipo, el intercambio de información en tiempo real, la gestión administrativa in cloud (invisible para pacientes) y prestaciones innovadoras con generación de datos para analítica avanzada que permita medir el modelo pero a la vez generar planeación inteligente del cuidado. Este sería el efecto exponencial de este nuevo enfoque de entrega de servicios de salud.

Opinión

El ayer, el hoy y el mañana de la enfermedad renal diabética

El Dr. Jorge Rico Fontalvo, nefrólogo, hace un análisis sobre la evolución de la enfermedad renal asociada a la diabetes, su pasado, su presente y futuro.

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enfermedad renal diabetes

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica, muy frecuente que afecta a varios órganos y que, hoy en día, es claro que va mucho más allá del simple hecho de tener la glucosa en sangre persistentemente elevada.

La DM es una enfermedad sistémica y uno de los órganos más frecuentemente afectados son los riñones.

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Según estudios, a 4 de cada 10 pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se les encuentra compromiso renal.  En los últimos años hemos visto que han cambiado muchas cosas con respecto a esta enfermedad y el daño renal asociado.

En las siguientes líneas vamos a referirnos al pasado, al presente y al futuro de esta asociación.

El antes y el hoy de la diabetes y el daño renal

Como lo comenté al inicio de esta columna de opinión, los pacientes diabéticos pueden tener compromiso de varios órganos y uno de ellos son los riñones.

Hemos visto durante el tiempo y más específicamente en los últimos 5 años como han evolucionado los conocimientos relacionados con este tema.

Las   definiciones, terminología, evolución, historia natural, clasificación e intervenciones terapéuticas han cambiado mucho entre sí. Además, han transformado paradigmas que en última instancia han favorecido la ampliación y aclaración de conceptos.

El término nefropatía diabética ha sido el termino clásico ampliamente usado desde hace muchos años para referirnos a los pacientes diabéticos que padecen daño renal.

Este nombre, como indiqué previamente, hace referencia al paciente diabético con compromiso renal con hallazgos histológicos característicos (biopsia renal). Sin embargo, actualmente se está utilizando cada vez más el término “enfermedad renal diabética (ERD)”, un nombre más amplio y global que incluye a los pacientes diabéticos que desarrollan compromiso renal, independientemente si tiene o no hallazgos histológicos (biopsia renal).

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Con respecto a la historia natural de la evolución de la enfermedad renal en los pacientes diabéticos, este tópico también ha cambiado.

Tradicionalmente se consideraba que el paciente diabético que desarrollaba daño renal, tenía una evolución lineal en su historia natural donde lo primero que ocurría era un fenómeno que se conoce como hiperfiltración, posteriormente presentaba microalbuminuria, luego macroalbuminuria y seguido a estos eventos, se presentaba el deterioro de la tasa de filtrado glomerular o en términos más claros, empeoramiento del funcionamiento global renal. No se concebía que el paciente diabético debutara primero con deterioro del funcionamiento renal antes de la aparición de micro o macroalbuminuria y si esta condición se presentaba, se asumía que este daño renal no era debido a la DM, sino a otra causa adicional.

Pues bien, hoy en día se sabe por estudios experimentales en modelos animales y biopsias renales que aproximadamente un 25-35% de los pacientes diabéticos que desarrollan daño renal, pueden tener un comportamiento en su historia natural de manera no lineal. Es decir, que pueden tener una evolución dinámica en el desarrollo de su enfermedad renal (presentar deterioro de su función renal sin necesidad de tener previamente la presencia de micro o macroalbuminuria).

Por lo anterior, actualmente los especialistas saben que los afectados con enfermedad renal diabética (ERD) pueden tener dos variedades o fenotipos: el clásico o albuminúrico y el fenotipo no albuminúrico.

Otro aspecto que está cambiando en los últimos años es que se está dejando de usar los términos micro y macroalbuminuria. Lo anterior, debido a que se están unificado criterios y se está clasificando la albuminuria en tres grados que se conocen como albuminuria A1, A2, A3.

Albuminuria A1 (valor menor de 30 miligramos), Albuminuria A2 (rango de albuminuria entre 30-300 más), que es el equivalente a micro albuminuria y albuminuria A3(rango mayor de 300 más).

 Ahora, y como decía en las líneas anteriores, esta terminología está cambiando. A nivel mundial estas pautas se están adaptando y acogiendo para poder unificar criterios y hablar un mismo idioma frente a este tema.

¿Qué ha cambiado con respecto al diagnóstico y tratamiento?

En relación a estos dos aspectos hay datos muy interesantes. En cuanto al diagnóstico, está claro que, debido a la alta asociación y frecuencia de presentación del daño renal en los pacientes con DM, a todo paciente diagnosticado con esta enfermedad es obligatorio hacerle exámenes para evaluar si tiene o no compromiso renal.

A los afectados se les debe ordenar exámenes como la creatinina sérica. Con este examen se debe calcular el grado de funcionamiento renal, con unas fórmulas ya estandarizadas para esto. Además, es necesario ordenarle también albuminuria y un análisis citoquímico de orina. Estos exámenes son sencillos, de fácil acceso y además costo-efectivos.

En referencia al tratamiento, como especialista vemos que éste ha cambiado no solo para el paciente diabético sino también para el paciente diabético con daño renal. Uno de los cambios más importantes tiene que ver con los objetivos del tratamiento, pues hemos observado cómo los diferentes algoritmos en el manejo de estos pacientes se han modificado.

En el pasado, el control de la glucosa fue un objetivo de primera línea. Y, por ende, la medición de otras métricas para evaluar los niveles de glucosa en sangre –como la hemoglobina glicosilada (HBA1c) – y el enfoque de tratamiento tenían unos objetivos basados además de la eficacia en que también estos medicamentos fueran seguros.

Posteriormente, toma mucha importancia que los medicamentos además fueran seguros desde el punto de vista cardiovascular. A día de hoy, además de lo anterior es importante que los medicamentos tengan otros valores agregados muy importantes como el control de peso, de otras variables cardiovasculares y además que tengan impacto en los desenlaces renales.

Por lo anterior, se cambió el paradigma del enfoque de tratamiento glucocéntrico a un enfoque de tratamiento no glucocéntrico. Por ejemplo, ahora vemos que las guías y protocolos actuales enfatizan en que se debe determinar primero si nuestro paciente diabético tiene enfermedad cardiovascular o factores de riesgo o también si tiene enfermedad renal y posteriormente evaluar la HBA1c.

Con respecto a los medicamentos: el antes, el hoy y el después

Las nuevas terapias innovadoras para el tratamiento de la DM se están consolidando mucho más. El campo de la nefrología también aplica para esto.

La Metformina como tratamiento sigue siendo el medicamento de elección en DM2. Las Sulfonilureas sí que han perdido protagonismo y hoy en día, por lo menos en el manejo del paciente diabético renal, la Glibenclamida, que es la más conocida, está contraindicada.

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Los Inhibidores de la dpp4 (Inh dpp-4) y las insulinas siguen teniendo su espacio y nicho en los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Tienen una ventaja: se pueden usar en todos los grados de la enfermedad renal, inclusive en diálisis.

Las terapias innovadoras son básicamente los Inhibidores Sglt-2 (disponibles en Colombia Dapaglifozina y Empaglifozna) y algunos agonistas Glp-1, para resaltar en orden de importancia (Semaglutida, Liragliutida y Dulaglutida). Actualmente, estos medicamentos están ocupando un lugar bastante importante en nuestros pacientes renales y diabéticos. En otra columna de opinión les hablare más detalladamente de estos fármacos.

Con los datos que se han encontrado en los últimos estudios, en donde precisamente se ha tenido en cuenta con mucha más fuerza este segmento de pacientes diabéticos renales y con varios estudios que también vienen en ejecución, muy seguramente vendrán más cambios en los algoritmos de manejo.

Por último, no se debe olvidar que el paciente diabético renal debe tener un manejo integral con un objetivo: siempre mantener una visión holística.

Medicina tradicional vs. medicina de innovación

Las enfermedades crónicas no trasmisibles sí que se están beneficiando de este cambio de paradigma.

La medicina tradicional sigue siendo importante en algunos aspectos. Pero, en el momento actual, esta práctica debe tener como complemento los objetivos de la medicina de innovación, donde el abordaje debe ser centrado en el paciente y no en la enfermedad, como clásicamente se ha hecho.

Con este cambio de abordaje es importante el perfilamiento de nuestros pacientes y de manera individualizada ofrecerles la mejor alternativa posible.

¿Cuándo se debe remitir al nefrólogo un paciente diabético?

Esta pregunta sí que es muy interesante y vemos que, con el paso de los años, sí que se ha modificado este concepto.

Cuando se revisan diferentes guías y protocolos nacionales e internacionales, notamos que consideraban que la remisión del paciente diabético al nefrólogo solo se realizaba cuando el funcionamiento renal estaba en un grado menor de un 30%. Es decir, cuando el filtrado glomerular calculado del paciente estaba menor de 30 cc /min.  Otras guías recomendaban que fuese algo más temprano, cuando la TFG estuviese menor de 45 cc /min.

Esto tenía varias explicaciones al respecto. Una de ellas era la oportunidad de consultas de nefrología, debido a que en muchos países el número de estos especialistas por habitantes no daba para atender la demanda grande de consultas.

Hoy en día, muy a pesar de estas consideraciones (que en algunas partes son válidas, porque aún sigue existiendo falta de oportunidad de atención directa por un nefrólogo).  Ahora vemos que se está cambiando este paradigma porque está claro que cuando hay compromiso renal por la diabetes, lo importante primero es diagnosticarlo tempranamente y lo segundo es tratarlo también de manera temprana, porque se sabe que entre más temprano se intervenga, mejores son los resultados para nuestros pacientes.

Por todo lo anterior, se considera que un paciente diabético debe ser evaluado por el nefrólogo cuando se le documente al paciente que tenga lesión renal asociada y no esperar a que esto avance, sino hacerlo de manera inmediata.

¿Por qué remitirlo al nefrólogo más tempranamente?: el presente y futuro

Actualmente, contamos con intervenciones farmacológicas con medicamentos verdaderamente innovadores que no solamente tienen como objetivo controlar los niveles de glucosa en sangre y la HBA1c, sino que también tienen otros beneficios como disminuir los desenlaces cardiovasculares fatales y disminuir los desenlaces renales. Es decir, pueden ser medicamentos que cumplan con los objetivos de ser fármacos neuroprotectores.

Además, conocemos que la enfermedad renal diabética cuando se detecta tempranamente puede revertirse, mejorarse o también estabilizarse.

En conclusión, definitivamente en lo relacionado con diabetes y riñón sí hay un antes, un presente y viene un futuro muy diferente, prometedor y lleno de muchas más cosas positivas. Todo esto con el único objetivo que es el bienestar de nuestros pacientes. Seamos protagonistas del desarrollo y no cómplices del subdesarrollo.

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