Modelo Exponencial en Cáncer – Parte 1 (Opinión) - CONSULTORSALUD
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Opinión

Modelo Exponencial en Cáncer – Parte 1

La siguiente es una propuesta enfocada en la atención integral del cáncer, pero adaptable a cualquier otra enfermedad o grupo de enfermedades. He llamado a este un MODELO EXPONENCIAL, adaptando al sector salud algunos de los principios descritos por Salin Ismail para las organizaciones exponenciales.

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Un modelo es la construcción teórica de un megaproceso. Es la gráfica de una teoría que se anhela convertida en realidad. 

Los modelos de salud son diversos, pero los dos grandes tipos se enfocan en la gestión del riesgo de enfermar (riesgo primario) o en la prestación de servicios enfocados en el enfermo (riesgo técnico).

Lo más importante en un modelo, cualquiera que este sea, es su filosofía. Es así como la mayoría de los modelos de gestión del riesgo en salud están enfocados hoy en la atención primaria. El mejor ejemplo (y muy bien escrito, por cierto) es el llamado Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), que está enfocado en la gestión del riesgo primario mediante la integración de intervenciones en los determinantes de la salud, por lo cual es intersectorial, transectorial y basado como se mencionó previamente en la atención primaria en salud.

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Por otro lado, los modelos de prestación de servicios de salud tienen un enfoque centrado en el paciente y su familia, con dos ejes centrales: la seguridad y la calidad.

En cáncer, los modelos de prestación generalmente son los de navegación, en los cuales la gestión técnica se fortalece en la facilitación de toda la travesía del paciente con un esperado impacto en mejor acceso y satisfacción.

Si bien estos modelos, específicamente en cáncer no son nuevos, la mayoría de los actores del sistema los ofrecen como construcciones innovadoras y disruptivas, pero vemos que en la realidad los resultados de dichos modelos terminan siendo muy similares, y en cáncer las cifras si bien han mejorado aún están muy lejos de ser las deseadas.

Existe además una desconexión entre quienes ejecutan el modelo y quienes lo diseñan y miden. De esta forma, el personal de salud entrega los servicios de salud en forma genérica, como lo aprendió durante su formación y como está acostumbrado a hacerlo, sin integración con la filosofía y los diferenciales del modelo de su empresa. Obviamente esta desconexión es mucho mayor en los prestadores independientes.

MODELO EXPONENCIAL

La siguiente es una propuesta enfocada en la atención integral del cáncer, pero adaptable a cualquier otra enfermedad o grupo de enfermedades. De igual forma el modelo es -y debe ser- transversal a la gestión del riesgo primario y del riesgo técnico como un continuo.

He llamado a este un MODELO EXPONENCIAL, adaptando al sector salud algunos de los principios descritos por Salin Ismail para las organizaciones exponenciales.

La filosofía del modelo exponencial en cáncer es que se basa en un propósito de transformación masiva. Este propósito es diferente a un objetivo ya que debe ser altamente inspirador, ensoñador y llevado a un nivel máximo de logro, pero ante todo debe ser masivo, es decir que debe permear a todos los miembros de la institución.

En cáncer este propósito debería ser la transformación de su realidad como una enfermedad catastrófica, ruinosa y frustrante a un momento de vida que se plantea como una oportunidad para llevar la atención en salud al máximo nivel de entrega y resultados 

La ecuación del modelo = (PET)x

En donde:

P= Paciente (incluye la biología tumoral y la propia)

E= Entorno (Familia, trabajo, comunidad)

T= Equipo de salud

X: Sumatoria de los cinco pilares (ver más adelante)

El propósito debe permitir al paciente salir de la narrativa de la desgracia para entrar en una exitosa travesía conjunta que se basa en cinco pilares:

a. Interfaces innovadoras

Transformación de los escenarios de entrega, cambios en el modelo de consulta, eliminación de procesos tradicionales, asistentes médicos inteligentes, herramientas de computación cognitiva.

La consulta médica y la historia clínica como la hemos realizado hasta hoy posiblemente es anacrónica, debe transformarse.

b. Métricas persuasivas

La analítica de datos llevada a un siguiente nivel. Los indicadores agregados son importantes, pero realmente son el insumo para la creación de analítica predictiva. Esto propende por creación de modelos matemáticos de simulación, redes neuronales que permitan personalizar las escalas pronósticas y elementos de inteligencia de negocios que permitan tomar decisiones administrativas en tiempo real.

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Los indicadores que medimos hoy en cáncer (casi 300 en total) deben sufrir un proceso de institucionalización. Medir lo que es importante para el centro y sin duda enfocarse más en los de proceso y resultados. Es decir KPIs exponenciales.

c. Optimización dual en tiempo real y experimentación rápida

Desaparición de la óptica PQR (quejas y reclamos). Se trata aquí de una resolución de desperdicios mediante análisis de procesos en tiempo real y conjunto con el paciente.

Lo más importante es que la gestión del proceso debe hacerse in situ mediante técnicas de experimentación rápida y ejecución inmediata.

d. Autonomía

Es una autonomía bidireccional, del equipo de salud y del paciente y su familia. La autonomía del equipo se refiere a la posibilidad de ejecutar libremente los acuerdos de gobierno clínico con supervisión únicamente por sus pares; la de paciente y familia se refiere al derecho a aclarar dudas, toma de decisiones, participación en mejoras, gestión asistida y medición de resultados desde su óptica.

e. Tecnologías sociales

Esto se refiere a la utilización adecuada de las redes sociales tanto virtuales como reales. Los modelos tradicionales no interactúan con las comunidades (me refiero a los de prestación). Aquí el impacto del entorno del paciente debe ser evaluado desde el interrogatorio mismo. Este punto incluye también el ecosistema de salud, por lo cual el modelo debe incluir la participación de actores tradicionalmente excluidos: La farmacia hospitalaria, el departamento de hotelería, el departamento de tecnología y la industria farmacéutica entre otros.

Con esta primera parte en mente sobre el modelo exponencial, en la segunda parte describiré los desenlaces esperados de un modelo exponencial, así como los inmensos retos y las grandes oportunidades del mismo.

Opinión

El ayer, el hoy y el mañana de la enfermedad renal diabética

El Dr. Jorge Rico Fontalvo, nefrólogo, hace un análisis sobre la evolución de la enfermedad renal asociada a la diabetes, su pasado, su presente y futuro.

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La diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica, muy frecuente, que afecta a varios órganos y que hoy en día es claro, que va mucho más allá del simple hecho de tener la glucosa en sangre persistentemente elevada.

La DM es una enfermedad sistémica y uno de los órganos más frecuentemente afecta son los riñones.

4 De cada 10 pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2), se les encuentra compromiso renal.

En los últimos años hemos visto que han cambiado muchas cosas con respecto a la DM y el daño renal asociado.

En las siguientes líneas vamos a referirnos al pasado, al presente y al futuro de esta asociación.

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EL ANTES Y EL HOY DE LA DIABETES Y EL DAÑO RENAL

Como lo comenté al inicio de esta columna de opinión, los pacientes diabéticos pueden tener compromiso de varios órganos y uno de ellos son los riñones.

Hemos visto durante el tiempo y más específicamente en los últimos 5 años como han evolucionado los conocimientos relacionados con este tema.

Las   definiciones, terminología, evolución, historia natural, clasificación e intervenciones terapéuticas han cambiado mucho y además han cambiado paradigmas, que en última instancia han favorecido ampliar y aclarar conocimientos.

El término de Nefropatía diabética ha sido el termino clásico ampliamente usado desde hace muchos años para referirnos a los pacientes diabéticos que padecen daño renal.

Este nombre hace referencia al paciente diabético con compromiso renal con hallazgos histológicos característicos (biopsia renal). Sin embargo, Actualmente se está usando más el termino de Enfermedad renal diabética (ERD), un nombre más amplio y global, que incluye a los pacientes diabéticos que desarrollan compromiso renal independiente de si tiene o no hallazgos histológicos (biopsia renal).

Con respecto a la historia natural de la evolución de la enfermedad renal en los pacientes diabéticos, este tópico también ha cambiado.

Tradicionalmente se consideraba que el paciente diabético que desarrollaba daño renal tenía una evolución lineal en su historia natural, donde lo primero que ocurría era un fenómeno que se conoce como hiperfiltración, posteriormente presentaba microalbuminuria, luego macroalbuminuria y seguido a estos eventos, se presentaba el deterioro de la tasa de filtrado glomerular o en términos más claros, empeoramiento del funcionamiento global renal. No se concebía que el paciente diabético debutara primero con deterioro del funcionamiento renal antes de la aparición de micro o macroalbuminuria y si esta condición se presentaba, se asumía que este daño renal no era debido a la DM, sino a otra causa adicional.

Pues bien, hoy en día se sabe por estudios experimentales en modelos animales y biopsias renales que aproximadamente un 25-35% de los pacientes diabéticos que desarrollan daño renal, pueden tener un comportamiento en su historia natural de manera no lineal, es decir, que pueden tener una evolución dinámica en el desarrollo de su enfermedad renal, es decir presentar deterioro de su función renal sin necesidad de tener previamente la presencia de micro o macroalbuminuria.

Por lo anterior hoy en día se sabe que los pacientes con enfermedad renal diabética (ERD) pueden tener dos variedades o fenotipos, el clásico o albuminúrico y también el fenotipo no albuminúrico.

Otro aspecto que está cambiando en los últimos años es que se está dejando de usar los términos micro y macroalbuminuria. Lo anterior, debido a que se están unificado criterios y se está clasificando la albuminuria en tres grados que se conocen como albuminuria A1, A2, A3.

Albuminuria A1 (valor menor de 30 miligramos), Albuminuria A2 (rango de albuminuria entre 30-300 más), que es el equivalente a micro albuminuria y albuminuria A3(rango mayor de 300 más).

 Actualmente y como decía en las líneas anteriores, esta terminología está cambiando y a nivel mundial estas pautas se están adaptando y acogiendo, para poder unificar criterios y hablar un mismo idioma.

QUE HA CAMBIADO CON RESPECTO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Con respecto a estos dos aspectos hay datos muy interesantes. En cuanto al diagnóstico, está claro que, debido a la alta asociación y frecuencia de presentación del daño renal en los pacientes con DM, todo paciente diagnosticado con esta enfermedad, es obligatorio hacerle exámenes para evaluar si tiene o no compromiso renal.

Se les debe ordenar exámenes como la creatinina sérica. Con este examen se debe calcular el grado de funcionamiento renal, con unas formulas ya estandarizadas para esto. Además, ordenarle también albuminuria y un citoquímico de orina. Estos exámenes son sencillos, de fácil acceso y además costo-efectivos

Con respecto al tratamiento, vemos que ha cambiado mucho, no solo en el paciente diabético sino también en el paciente diabético con daño renal.

Con respecto a los objetivos en el tratamiento, hemos visto como los diferentes algoritmos en el manejo de estos pacientes se han modificado.

En el pasado, fue un objetivo de primera línea, el control de la glucosa y adicional, la medición de otras métricas para evaluar la glucosa en sangre, como es la hemoglobina glicosilada (HBA1c) y por ende, el enfoque de tratamiento, tenía unos objetivos basados además de la eficacia en que también estos medicamento fueran seguros.

Posteriormente, toma mucha importancia que los medicamentos además fueran seguros desde el punto de vista cardiovascular. 

Y hoy en día, es importante que además los medicamentos tengan otros valores agregados muy importantes como el control de peso, de otras variables cardiovasculares y además que tengan impacto en los desenlaces renales.

Por lo anterior, se cambió el paradigma del enfoque de tratamiento glucocéntrico a un enfoque de tratamiento no glucocéntrico. Hoy en día vemos que las guías y protocolos actuales, hacen énfasis en que se debe determinar primero si nuestro paciente diabético tiene enfermedad cardiovascular o factores de riesgo o también si tiene enfermedad renal y posteriormente evaluar la HBA1c.

CON RESPECTO A LOS MEDICAMENTOS: EL ANTES, EL HOY Y EL DESPUES.

Las nuevas terapias innovadoras para el tratamiento de la DM se están consolidando mucho más y para el campo de la nefrología también aplica esto.

La Metformina como tratamiento sigue siendo el medicamento de elección en DM2.

Las Sulfonilureas sí que han perdido protagonismo y hoy en día, por lo menos en el manejo del paciente diabético renal, la Glibenclamida, que es la más conocida, está contraindicada.

Los Inhibidores de la dpp4 ( Inh dpp-4) y las Insulinas siguen teniendo su espacio y nicho en los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Tienen una ventaja y es que se pueden usar en todos los grados de la enfermedad renal, inclusive en diálisis.

Las terapias innovadoras son básicamente los Inhibidores Sglt-2 (disponibles en Colombia Dapaglifozina y Empaglifozina) y algunos agonistas Glp-1, para resaltar en orden de importancia (Semaglutida, Liraglutida y Dulaglutida). Actualmente estos medicamentos están ocupando un lugar bastante importante en nuestros pacientes renales y diabéticos. En otra columna de opinión les hablare más detalladamente de estos medicamentos.

Con los datos que se han encontrado en los últimos estudios, en donde precisamente se ha tenido en cuenta con mucha más fuerza este segmento de pacientes diabéticos renales y con varios estudios que también vienen en ejecución, muy seguramente vendrán más cambios en los algoritmos de manejo.

Por último, no olvidar que el paciente diabético renal debe tener un manejo integral con un objetivo y es siempre mantener una visión holística.

MEDICINA TRADICIONAL VRS MEDICINA DE INNOVACION

Las enfermedades crónicas no trasmisibles sí que se están beneficiando de este cambio de paradigma.
La medicina tradicional sigue siendo importante en algunos aspectos, pero hoy en día esta práctica debe tener como complemento los objetivos de la medicina de innovación, donde el abordaje  actual debe ser centrado en el paciente y no en la enfermedad , como clásicamente se ha hecho.

 Con este cambio de abordaje, es importante el perfilamiento de nuestros pacientes y de manera individualizada ofrecerles la mejor alternativa posible.

CUANDO SE DEBE REMITIR AL NEFROLOGO UN PACIENTE DIABETICO

Esta pregunta sí que es muy interesante y vemos que, con el paso de los años, sí que se ha modificado este concepto.

Cuando se revisan diferentes guías y protocolos nacionales e internacionales, vemos que consideraban que la remisión del paciente diabético al Nefrólogo, era cuando el funcionamiento renal estaba en un grado menor de un 30%, es decir, cuando el filtrado glomerular calculado del paciente estaba menor de 30 cc /min.  Otras guías recomendaban que fuese algo más temprano, cuando la TFG estuviese menor de 45 cc /min.

Esto tenía varias explicaciones al respecto y una de ellas era la oportunidad de consultas de Nefrología debido a que en muchos países el número de nefrólogos por habitantes no daba para atender la demanda grande de consultas.

Hoy en día , muy a pesar de estas consideraciones, que en algunas partes son válidas, porque aún sigue existiendo falta de oportunidad de atención directa por un nefrólogo ( en algunas zonas geográficas) , vemos que  se está cambiando  este paradigma y una de las razones es porque hay claridad  que cuando hay compromiso renal por la diabetes, lo importante primero es diagnosticarlo tempranamente y  lo segundo es tratarlo también  de manera temprana, porque se sabe que entre más temprano se intervenga, mejores son los resultados para nuestros pacientes.

Por todo lo anterior, se considera que un paciente diabético debe ser evaluado por el Nefrólogo cuando se le documente al paciente que tenga lesión renal asociada y no esperar a que esto avance, sino hacerlo de manera inmediata.

PORQUE REMITIRLO AL NEFROLOGO MAS TEMPRANAMENTE: EL PRESENTE Y FUTURO

Hoy en día contamos con intervenciones farmacológicas con medicamentos verdaderamente innovadores que no solamente tienen como objetivo controlar los niveles de glucosa en sangre y la HBA1c, sino que también tienen otros beneficios como disminuir los desenlaces cardiovasculares fatales y también disminuir los desenlaces renales, es decir, pueden ser medicamentos que cumplan con los objetivos de ser medicamentos nefroprotectores.

Además, conocemos que la enfermedad renal diabética cuando se detecta tempranamente puede revertirse, mejorarse o también estabilizarse.

En conclusión, definitivamente en lo relacionado con diabetes y riñón si hay un antes, un presente y viene un futuro muy diferente, prometedor y lleno de muchas más cosas positivas, todo esto con el único objetivo que es el bienestar de nuestros pacientes. Seamos protagonistas del desarrollo y no cómplices del subdesarrollo.

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