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Corrupción en el Sector Salud

Considero que, si bien los médicos hemos hecho parte del ecosistema de corrupción nacional, no puede convertirse este antecedente en la justificación para bloquear el relacionamiento virtuoso y transparente entre los actores del sector. (OPINIÓN).

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La corrupción es sin duda el mayor problema que enfrentan las sociedades. Los costos estimados generados por prácticas corruptas son inimaginables, para la unión europea se calculan en 56 billones de dólares al año; en nuestro país se habla de 50 billones de pesos al año.

Desconozco las variables de estos cálculos en detalle, pero no hace falta ser economista para intuir que generan un impacto profundo en la inversión social, pero además que es un excelente negocio.

Para que un acto humano de intercambio (como el soborno) se constituya o sea percibido como un acto de corrupción debe tener estas tres características:

  • Debe existir una parte que corrompe y una parte que acepta, pero el beneficio obtenido debe ser uno que no está permitido para otro(s) en circunstancias normales.
  • Los participantes de este intercambio deben “negociar” elementos que están fuera de las normas sociales y que en circunstancias normales quien lograse estos privilegios debería ser castigado.
  • El acto corrupto debe ser dependiente de entidades sociales que bajo condiciones normales gozan de credibilidad y ostentan autoridad.

De acuerdo con lo anterior, la corrupción es percibida por las personas como el “secuestro” intencional de un ente social (bien sea sistema, organización o institución) para el beneficio de un grupo minoritario. Por este motivo estos actos generan repulsión, ya que representan la hipocresía y los comportamientos oportunistas en las relaciones de confianza construidas en las sociedades modernas, especialmente en el hemisferio occidental.

La corrupción es tan antigua como el hombre mismo, y –atención con esto- siempre se ha percibido como una experiencia caótica y casi existencialista de deterioro social.

Quizás en este mundo moderno interconectado y dependiente de las redes sociales la sensación de congoja comunitaria se sienta con mayor fuerza y haya una tendencia a mayor repulsión.

Las principales causas de persistencia de la corrupción son:

  • La naturaleza de los entes sociales (entendidos nuevamente como sistemas, organizaciones o instituciones) los hace profundamente corruptibles debido a su complejidad intrínseca y además a la facilidad de incorporar prácticas poco éticas en el ADN institucional sin que necesariamente se noten. Topográficamente la corrupción puede permear a estos entes de adentro hacia fuera, de afuera hacia dentro o en forma bidireccional. Entre más compleja sea una organización más alto es el riesgo de estas prácticas (¿les suena el sector público?).
  • La naturaleza humana. De acuerdo con el modelo de Bourdieu sobre los habitus y los campos. Los habitus son el complejo de patrones hereditarios y adquiridos que nos distinguen como individuos (oportunidades, inteligencia, sentido moral, etc) y los campos son los entes sociales en las cuales nos movemos y progresamos en nuestras vidas. Esto explicaría en parte que aquellos con habitus sociopáticos tengan la tendencia a buscar campos con oportunidades de corrupción. Lo llamativo es que debido a una alineación (inconsciente) entre los habitus y los campos de los rasgos sociopáticos, estos individuos tienden a tener un excelente desempeño en dichos entes sociales.  Esto explicaría por qué frecuentemente son corruptas personas reconocidas como de alto desempeño profesional. (Little, 2018).

la corrupción en el sector

En el sector salud las cifras de corrupción también son alarmantes. Se estima que 3 a 10% del gasto nacional en salud puede irse en manos de los corruptos. Las agencias de salud europeas han creado la HFCN (Red Europea para el Fraude y la Corrupción en Salud), como un intento por frenar la pérdida de recursos derivados de estos actos.

Dentro de los conceptos generados por esta red respecto a la corrupción en el sector hay varios elementos que vale la pena mencionar.

Existe una categoría de actos asociados a la atención en salud que transitan por diferentes niveles así:

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Todas estas categorías de actos las vemos frecuentemente en la prestación de servicios de salud, pero excepto los actos corruptos, los demás pueden superponerse entre sí y hacerse inclusive normales dentro del paisaje del sector.

Esta misma red ha clasificado los actos corruptos en los servicios de salud en una tipología que involucra a todos los actores del sistema.

Los más importantes actos de corrupción encontrados en el sector salud son:

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Estos actos de corrupción usualmente son individuales, pero la corrupción puede clasificarse también como institucional cuando se reciben beneficios dirigidos a los objetivos de la empresa y no solo al aprovechamiento individual. La segunda es más difícil de detectar ya que a diferencia de la corrupción individual en donde la línea de base es la ley, en la institucional no hay puntos de partida claros. Quizás los códigos de ética corporativa sean los análogos a la ley en estos casos.

Dado lo anterior, y teniendo en cuenta que es un problema complejo y sistémico (social de hecho), las medidas tendientes a disminuir los niveles de corrupción en el sector salud deben tener un enfoque integrativo de individuos y actores sociales.

Sin embargo, los datos publicados por la colección Cochrane en 2016 respecto al impacto de estas medidas en los servicios de salud son francamente desalentadoras (Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD008856.)

Las medidas que mayor potencial de impacto tienen son:

  • Implementación de sistemas de información que generen trazabilidad sobre las dinámicas de los actores (¿les suena MIPRES o la resolución de transferencias de valor?).
  • Guías institucionales que modulen el relacionamiento con la industria farmacéutica (especialmente de los prestadores).
  • Optimización del sistema de control interno en los hospitales y EPS públicas.
  • Reducción de incentivos a los pagos informales dentro del sector (pagos negociados “por debajo de la mesa”).
  • Optimización del sistema de información de los recobros y reembolsos.

Adicionalmente incluiría el fortalecimiento de los códigos de ética profesionales por parte de las asociaciones científicas, facultades de medicina y empresas del sector con sanciones sociales y profesionales severas para quienes incurran en estas prácticas.

Considero que, si bien los médicos hemos hecho parte del ecosistema de corrupción nacional, no puede convertirse este antecedente en la justificación para bloquear el relacionamiento virtuoso y transparente entre los actores del sector.

Los médicos, quienes en su gran mayoría ejercemos nuestra actividad clínica, quirúrgica y/o administrativa basados en nuestros principios, debemos ser los primeros vigilantes de este tipo de actos y los últimos en aceptarlos. Bienvenidas las plataformas de seguimiento, las regulaciones de las transferencias de valor y demás, pero además bienvenidas también todas las medidas que continúen fortaleciendo nuestra autonomía y autoregulación. “Quien nada debe, nada teme”.

Opinión

El ayer, el hoy y el mañana de la enfermedad renal diabética

El Dr. Jorge Rico Fontalvo, nefrólogo, hace un análisis sobre la evolución de la enfermedad renal asociada a la diabetes, su pasado, su presente y futuro.

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La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica, muy frecuente que afecta a varios órganos y que, hoy en día, es claro que va mucho más allá del simple hecho de tener la glucosa en sangre persistentemente elevada.

La DM es una enfermedad sistémica y uno de los órganos más frecuentemente afectados son los riñones.

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Según estudios, a 4 de cada 10 pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se les encuentra compromiso renal.  En los últimos años hemos visto que han cambiado muchas cosas con respecto a esta enfermedad y el daño renal asociado.

En las siguientes líneas vamos a referirnos al pasado, al presente y al futuro de esta asociación.

El antes y el hoy de la diabetes y el daño renal

Como lo comenté al inicio de esta columna de opinión, los pacientes diabéticos pueden tener compromiso de varios órganos y uno de ellos son los riñones.

Hemos visto durante el tiempo y más específicamente en los últimos 5 años como han evolucionado los conocimientos relacionados con este tema.

Las   definiciones, terminología, evolución, historia natural, clasificación e intervenciones terapéuticas han cambiado mucho entre sí. Además, han transformado paradigmas que en última instancia han favorecido la ampliación y aclaración de conceptos.

El término nefropatía diabética ha sido el termino clásico ampliamente usado desde hace muchos años para referirnos a los pacientes diabéticos que padecen daño renal.

Este nombre, como indiqué previamente, hace referencia al paciente diabético con compromiso renal con hallazgos histológicos característicos (biopsia renal). Sin embargo, actualmente se está utilizando cada vez más el término “enfermedad renal diabética (ERD)”, un nombre más amplio y global que incluye a los pacientes diabéticos que desarrollan compromiso renal, independientemente si tiene o no hallazgos histológicos (biopsia renal).

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Con respecto a la historia natural de la evolución de la enfermedad renal en los pacientes diabéticos, este tópico también ha cambiado.

Tradicionalmente se consideraba que el paciente diabético que desarrollaba daño renal, tenía una evolución lineal en su historia natural donde lo primero que ocurría era un fenómeno que se conoce como hiperfiltración, posteriormente presentaba microalbuminuria, luego macroalbuminuria y seguido a estos eventos, se presentaba el deterioro de la tasa de filtrado glomerular o en términos más claros, empeoramiento del funcionamiento global renal. No se concebía que el paciente diabético debutara primero con deterioro del funcionamiento renal antes de la aparición de micro o macroalbuminuria y si esta condición se presentaba, se asumía que este daño renal no era debido a la DM, sino a otra causa adicional.

Pues bien, hoy en día se sabe por estudios experimentales en modelos animales y biopsias renales que aproximadamente un 25-35% de los pacientes diabéticos que desarrollan daño renal, pueden tener un comportamiento en su historia natural de manera no lineal. Es decir, que pueden tener una evolución dinámica en el desarrollo de su enfermedad renal (presentar deterioro de su función renal sin necesidad de tener previamente la presencia de micro o macroalbuminuria).

Por lo anterior, actualmente los especialistas saben que los afectados con enfermedad renal diabética (ERD) pueden tener dos variedades o fenotipos: el clásico o albuminúrico y el fenotipo no albuminúrico.

Otro aspecto que está cambiando en los últimos años es que se está dejando de usar los términos micro y macroalbuminuria. Lo anterior, debido a que se están unificado criterios y se está clasificando la albuminuria en tres grados que se conocen como albuminuria A1, A2, A3.

Albuminuria A1 (valor menor de 30 miligramos), Albuminuria A2 (rango de albuminuria entre 30-300 más), que es el equivalente a micro albuminuria y albuminuria A3(rango mayor de 300 más).

 Ahora, y como decía en las líneas anteriores, esta terminología está cambiando. A nivel mundial estas pautas se están adaptando y acogiendo para poder unificar criterios y hablar un mismo idioma frente a este tema.

¿Qué ha cambiado con respecto al diagnóstico y tratamiento?

En relación a estos dos aspectos hay datos muy interesantes. En cuanto al diagnóstico, está claro que, debido a la alta asociación y frecuencia de presentación del daño renal en los pacientes con DM, a todo paciente diagnosticado con esta enfermedad es obligatorio hacerle exámenes para evaluar si tiene o no compromiso renal.

A los afectados se les debe ordenar exámenes como la creatinina sérica. Con este examen se debe calcular el grado de funcionamiento renal, con unas fórmulas ya estandarizadas para esto. Además, es necesario ordenarle también albuminuria y un análisis citoquímico de orina. Estos exámenes son sencillos, de fácil acceso y además costo-efectivos.

En referencia al tratamiento, como especialista vemos que éste ha cambiado no solo para el paciente diabético sino también para el paciente diabético con daño renal. Uno de los cambios más importantes tiene que ver con los objetivos del tratamiento, pues hemos observado cómo los diferentes algoritmos en el manejo de estos pacientes se han modificado.

En el pasado, el control de la glucosa fue un objetivo de primera línea. Y, por ende, la medición de otras métricas para evaluar los niveles de glucosa en sangre –como la hemoglobina glicosilada (HBA1c) – y el enfoque de tratamiento tenían unos objetivos basados además de la eficacia en que también estos medicamentos fueran seguros.

Posteriormente, toma mucha importancia que los medicamentos además fueran seguros desde el punto de vista cardiovascular. A día de hoy, además de lo anterior es importante que los medicamentos tengan otros valores agregados muy importantes como el control de peso, de otras variables cardiovasculares y además que tengan impacto en los desenlaces renales.

Por lo anterior, se cambió el paradigma del enfoque de tratamiento glucocéntrico a un enfoque de tratamiento no glucocéntrico. Por ejemplo, ahora vemos que las guías y protocolos actuales enfatizan en que se debe determinar primero si nuestro paciente diabético tiene enfermedad cardiovascular o factores de riesgo o también si tiene enfermedad renal y posteriormente evaluar la HBA1c.

Con respecto a los medicamentos: el antes, el hoy y el después

Las nuevas terapias innovadoras para el tratamiento de la DM se están consolidando mucho más. El campo de la nefrología también aplica para esto.

La Metformina como tratamiento sigue siendo el medicamento de elección en DM2. Las Sulfonilureas sí que han perdido protagonismo y hoy en día, por lo menos en el manejo del paciente diabético renal, la Glibenclamida, que es la más conocida, está contraindicada.

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Los Inhibidores de la dpp4 (Inh dpp-4) y las insulinas siguen teniendo su espacio y nicho en los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Tienen una ventaja: se pueden usar en todos los grados de la enfermedad renal, inclusive en diálisis.

Las terapias innovadoras son básicamente los Inhibidores Sglt-2 (disponibles en Colombia Dapaglifozina y Empaglifozna) y algunos agonistas Glp-1, para resaltar en orden de importancia (Semaglutida, Liragliutida y Dulaglutida). Actualmente, estos medicamentos están ocupando un lugar bastante importante en nuestros pacientes renales y diabéticos. En otra columna de opinión les hablare más detalladamente de estos fármacos.

Con los datos que se han encontrado en los últimos estudios, en donde precisamente se ha tenido en cuenta con mucha más fuerza este segmento de pacientes diabéticos renales y con varios estudios que también vienen en ejecución, muy seguramente vendrán más cambios en los algoritmos de manejo.

Por último, no se debe olvidar que el paciente diabético renal debe tener un manejo integral con un objetivo: siempre mantener una visión holística.

Medicina tradicional vs. medicina de innovación

Las enfermedades crónicas no trasmisibles sí que se están beneficiando de este cambio de paradigma.

La medicina tradicional sigue siendo importante en algunos aspectos. Pero, en el momento actual, esta práctica debe tener como complemento los objetivos de la medicina de innovación, donde el abordaje debe ser centrado en el paciente y no en la enfermedad, como clásicamente se ha hecho.

Con este cambio de abordaje es importante el perfilamiento de nuestros pacientes y de manera individualizada ofrecerles la mejor alternativa posible.

¿Cuándo se debe remitir al nefrólogo un paciente diabético?

Esta pregunta sí que es muy interesante y vemos que, con el paso de los años, sí que se ha modificado este concepto.

Cuando se revisan diferentes guías y protocolos nacionales e internacionales, notamos que consideraban que la remisión del paciente diabético al nefrólogo solo se realizaba cuando el funcionamiento renal estaba en un grado menor de un 30%. Es decir, cuando el filtrado glomerular calculado del paciente estaba menor de 30 cc /min.  Otras guías recomendaban que fuese algo más temprano, cuando la TFG estuviese menor de 45 cc /min.

Esto tenía varias explicaciones al respecto. Una de ellas era la oportunidad de consultas de nefrología, debido a que en muchos países el número de estos especialistas por habitantes no daba para atender la demanda grande de consultas.

Hoy en día, muy a pesar de estas consideraciones (que en algunas partes son válidas, porque aún sigue existiendo falta de oportunidad de atención directa por un nefrólogo).  Ahora vemos que se está cambiando este paradigma porque está claro que cuando hay compromiso renal por la diabetes, lo importante primero es diagnosticarlo tempranamente y lo segundo es tratarlo también de manera temprana, porque se sabe que entre más temprano se intervenga, mejores son los resultados para nuestros pacientes.

Por todo lo anterior, se considera que un paciente diabético debe ser evaluado por el nefrólogo cuando se le documente al paciente que tenga lesión renal asociada y no esperar a que esto avance, sino hacerlo de manera inmediata.

¿Por qué remitirlo al nefrólogo más tempranamente?: el presente y futuro

Actualmente, contamos con intervenciones farmacológicas con medicamentos verdaderamente innovadores que no solamente tienen como objetivo controlar los niveles de glucosa en sangre y la HBA1c, sino que también tienen otros beneficios como disminuir los desenlaces cardiovasculares fatales y disminuir los desenlaces renales. Es decir, pueden ser medicamentos que cumplan con los objetivos de ser fármacos neuroprotectores.

Además, conocemos que la enfermedad renal diabética cuando se detecta tempranamente puede revertirse, mejorarse o también estabilizarse.

En conclusión, definitivamente en lo relacionado con diabetes y riñón sí hay un antes, un presente y viene un futuro muy diferente, prometedor y lleno de muchas más cosas positivas. Todo esto con el único objetivo que es el bienestar de nuestros pacientes. Seamos protagonistas del desarrollo y no cómplices del subdesarrollo.

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