Un progresismo distópico

"Ahora bien, en la actual campaña presidencial se propone por parte de uno de los candidatos eliminar el actual esquema, y con esto borrar los grandes avances y beneficios a la población" destaca el Dr. López Casas.
Un progresismo distópico
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Hoy, el sistema de salud en Colombia tiene cobertura universal, es decir, prácticamente toda la población tiene aseguramiento público, lo que garantiza acceso a servicios de salud de calidad y tener protección económica al momento de enfermar, contribuyendo enormemente al bienestar de la población y desarrollo al país.

Los principales datos sobre el desempeño del sistema así lo demuestran. Por ejemplo, la cobertura del sistema pasó de 23,5% en 1993 a 99% hoy con 50,7 millones de afiliados y el gasto de bolsillo disminuyó a partir de 1993, al pasar del 52% al 15%. Otra contribución se dio en la pobreza multidimensional, entre 2010 y 2016 de los 12,6 puntos porcentuales de disminución, 4 son atribuibles al sistema de salud.

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Adicionalmente, la población cuenta con un Plan de Beneficios en Salud -PBS-con amplia cobertura de servicios dirigidos a garantizar la atención de las necesidades de la población a través de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos; muestra de la prestación efectiva de los servicios a través de redes de IPS son los 3.809 millones de servicios de salud que se prestaron entre los años 2009-2021; actividades que han impactado positivamente la salud materno-infantil, en las actividades de promoción y prevención, atención de las enfermedades huérfanas y de alta complejidad como el cáncer, más los resultados obtenidos en Atención Primaria en Salud y esperanza de vida, por solo mencionar algunos resultados. Estos logros en general son reconocidos por la población puesto que cuatro de cada cinco usuarios se sienten satisfechos con los servicios prestados por las EPS según el Estudio Nacional de Evaluación de los Servicios de las Entidades Promotoras de Salud que publica el Ministerio de Salud y Protección Social.

Lo anterior permite afirmar que las tres dimensiones de la cobertura: población, protección financiera y beneficios se cumplen en el caso del sistema de salud de Colombia y que, por lo tanto, el derecho a la salud está asegurado; motivo de reconocimiento a nivel internacional por los logros en equidad y solidaridad tal como lo ha resaltado la Organización Mundial de la Salud –OMS– ya que los de mayor ingreso contribuyen para asegurar a la población de menores ingresos, los jóvenes aportan para atender a los mayores y los sanos para que los enfermos reciban los tratamientos, todo esto sin que dependa del ingreso de las personas. Resultados valiosísimos, mucho más cuando el reconocimiento per cápita equivale alrededor de $290 dólares, cifra muy por debajo de lo que se invierte en muchos países con los cuales frecuentemente comparan el sistema colombiano.

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Estos avances se han obtenido a través de diferentes cambios introducidos según las circunstancias y modificaciones en el entorno para adaptar el sistema y permitir su evolución. Lo existente hoy es mucho mejor y más avanzado que lo que se tenía al inicio del nuevo modelo.

La propuesta

Ahora bien, en la actual campaña presidencial se propone por parte de uno de los candidatos eliminar el actual esquema, y con esto borrar los grandes avances y beneficios a la población e implementar, entre otras ideas, un nuevo modelo preventivo y predictivo que se encargue del agua potable, nutrición, vivienda, calidad del aire. Con equipos que hagan la atención domiciliaria, centros de atención con capacidad para atender 20 mil personas, prioridad de la atención con los hospitales públicos y la red privada como complemento y aseguramiento a través de las secretarías de salud. No expresa muchas razones para esta eliminación, excepto el de considerar que las EPS se enriquecen, aunque al mismo tiempo afirma que varias EPS se están liquidando porque se quebraron; que no le pagan al talento humano de salud y que hay filas en las IPS. A su vez, se expone como ejemplo de éxito lo realizado en Bogotá durante la alcaldía 2012-2015.

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El modelo Bogotá

Lo primero a aclarar es que el modelo en Bogotá no fue exitoso, todo lo contrario; el programa territorios saludables requirió una inversión importante que duplicó los recursos y los esfuerzos. El mismo candidato ha afirmado que “En 2015 llegamos a casi 7 millones de consultas al año para 800.000 familias del estrato 1 y 2”. Se centra en las consultas, no en los resultados, esto sin tener en cuenta que no fue una cobertura universal. La pregunta sería: ¿basado en qué estudio o análisis de resultados en salud basa su concepto? Para lo que sí sirvió fue para hacer proselitismo en los barrios y para pagar los equipos con marcado acento ideológico del entonces alcalde. Además, al inicio del proyecto se identificaron dificultades en servicios públicos, nutrición, prestación de servicios de salud en la red pública y educación, que al solicitarle a las diferentes entidades del Distrito soluciones estas no desarrollaron acciones efectivas, por lo que poco a poco se fue marchitando el proyecto. En el caso de los hospitales públicos, se evidenció que no tenían la capacidad de respuesta ni el nivel de complejidad para los casos más severos, pero tampoco los fortaleció.

La prevención

Se mezcla en la propuesta los servicios de salud para la atención, promoción de la salud y prevención de la enfermedad; con los determinantes de la salud: vivienda, agua, educación, nutrición e ingresos entre otros, que no son responsabilidad del sector salud sino de otros sectores. Deslegitimar el sector porque aún falta agua potable en algunos lugares del país no debe ser un factor en contra del sistema sino de la gestión de las administraciones municipales y departamentales que han recibido multimillonarios recursos, pero no los han ejecutado adecuadamente para que, en el caso del agua potable, la población disponga de este recurso y así eliminar las enfermedades asociadas al agua contaminada.

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Ahora bien, ante la afirmación de que en Colombia nunca ha existido un modelo preventivo creo que se tiene un profundo desconocimiento o confusión. Existen tres niveles de la prevención: evitar que se enferme (las vacunas son un muy buen ejemplo), que cuando se enferme se limite el daño y que cuando se dé generar una pronta rehabilitación. Todas requieren niveles diferentes de complejidad, pero ante todo una articulación de la red; limitar esto solo a una visita domiciliaria no solo es un gran error, sino que se puede generar un daño enorme en la salud de la población. Hoy el sistema tiene claro estos niveles, los desarrolla en toda su amplitud. Contrario a lo que se piensa se tiene atención domiciliaria que puede incluir hospitalización en casa, seguimiento de casos y atención de pacientes crónicos, afirmar que en Colombia no existe un abordaje preventivo no solo no se basa en evidencia, sino que induce a un error monumental. Lo mismo pasa con la afirmación que no es de interés para los aseguradores, todo lo contrario, mientras más prevención se haga y se mantenga sana a la población mejores resultados.

Lo mismo pasa con los determinantes; un ejemplo actual se tiene la alerta para dengue, zika y Chikunguña, virus que se trasmiten a través de un vector; si las administraciones locales realizaran un buen control del zancudo, que es su obligación, se evitarían muchos casos y muertes.

No me referiré a lo predictivo, aunque hay algunas experiencias de algunos modelos para predecir enfermedades, esto aún está en desarrollo y sometido a gran discusión en cuanto a sus efectos. Proponer un sistema de salud predictivo me recuerda la película Minority Report, una gran agencia que explora las profundidades del ser humano y condena antes de que se cometa algún delito.

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EPS liquidadas

La liquidación de EPS se debe a la misma evolución y depuración del sistema. Esto obedece a varios aspectos: siniestralidad al interior de cada EPS, la condición de contratar con determinados prestadores sin que medie resolutividad, rendición de cuentas o información.  Así mismo, estas entidades no cumplieron con los requisitos de patrimonio, solvencia y reserva técnica, además de tener una inadecuada gestión del riesgo, motivos por los cuales se liquidaron por parte de la Superintendencia Nacional de Salud tal como lo ha hecho en el último cuatrienio, el sistema se depura así mismo cuando no están dadas las condiciones para asegurar un buen servicio. No se puede olvidar que prácticamente todas las EPS públicas se liquidaron, entre otras razones, porque fueron presas de la politiquería y la corrupción.

De igual forma, es importante tener en cuenta que durante el período 2012-2015 las decisiones de los representantes de la alcaldía de Bogotá en la EPS Capital Salud la llevaron a un déficit de más de $600 mil millones; situación que afectó severamente tanto a la entidad como a la red pública. Este es el mejor ejemplo que unir la gestión a las administraciones territoriales es un craso error que lleva a corrupción, politiquería, atraso institucional y mala atención a los pacientes.

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Las filas

En cuanto a las filas, estas se presentan en algunos hospitales debido a la carencia de canales de comunicación con los afiliados y modelos innovadores para atender la demanda. No se requiere eliminar el sistema para eliminar las filas, de hecho, este fenómeno no se presenta en la gran mayoría de IPS. Basta con un plan que se desarrolle entre la entidad territorial, el hospital y la nación para modernizarlas y ponerlas a la altura de las IPS privadas en cuanto a la resolutividad, integralidad de los servicios y atención de los pacientes se refiere; plan que aumente el número de especialistas en áreas como medicina familiar, medicina interna, pediatría, anestesiología y cancerología y mejore la resolutividad de los generalistas con el objetivo de asegurar la oportunidad; en este punto, las universidades tienen una gran tarea por desarrollar. A su vez, incentivar la presencia de especialistas en departamentos como Chocó, Amazonas y Córdoba. Esta propuesta beneficiaría no solo a la población en general sino al mismo talento humano que trabaja en estas entidades. Desde el Ministerio de Salud se han desarrollado programas para reestructurar, rediseñar y modernizar los hospitales públicos, sin embargo, periódicamente son capturadas por los intereses locales que las llevan a la quiebra y abandono y por consiguiente al incumplimiento de las obligaciones como el pago oportuno de la nómina; obtener buenos resultados exige compromiso, seguimiento y evaluación que impida que intereses diferentes a los de la salud infiltren la gestión.

Las secretarías de salud como aseguradoras

Inicialmente, se permitió que las Secretarías de Salud Departamentales en conjunto con los Fondos Seccionales de Salud crearan EPS transitorias; el resultado fue que todas quebraron, precisamente por no conocimiento del aseguramiento ni capacidades iguales en todas las Secretarías. Justamente lo que hace el Sistema a través de la Unidad de Pago por Capitación es reconocer la situación en cada territorio y generar solidaridad y equidad sin que dependa de los recursos locales, que contribuyen al financiamiento pero que no son la principal fuente. Además, en los municipios no se gestionaron en forma trasparente los recursos, lo que exigió la creación de cuentas maestras para reconocerles los ingresos de la nación, pero sin situación de fondos. Esta propuesta expone el Sistema a una gran corrupción y fragmentación como se evidenció durante los inicios del nuevo esquema de aseguramiento. Es claro que estas entidades no están estructuradas para asegurar ni mucho menos para gestionar el riesgo.

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Otro ejemplo de este tipo de propuesta que han sido un absoluto fracaso corresponde a los recursos de promoción y prevención, durante la discusión de la ley de Competencias y Recursos, hoy Ley 715/2001, se aprobó entregarle estos recursos a las Entidades Territoriales con el argumento que las aseguradoras no realizaban estas actividades, varios años después se demostraron las desviaciones hasta el punto que posteriormente se debió modificar para que las entidades territoriales no los continuaran recibiendo. De realizarse esta propuesta sería el camino más rápido para borrar todos los avances en salud, desarrollo y bienestar que se han alcanzado.

Un ejemplo sobre una inadecuada gestión de la demanda, del riesgo en salud y de considerar que todo se reduce a un pago al prestador, corresponde al antiguo Instituto de Seguros Sociales. El ISS durante un período tuvo dificultades con la red porque tenía limitaciones importantes para asegurar la prestación mediante la contratación, entonces, le indicó a los hospitales y clínicas que atendieran a los pacientes y que con la información de los servicios se efectuarían los pagos. El resultado fue la presentación de innumerables cuentas que colapsaron la gestión del Seguro, generando conflicto y demoras en los pagos hasta el punto de afectar severamente a la red, en especial las públicas, llevándolas a la quiebra o a severas dificultades de liquidez; un ejemplo más que el riesgo se debe gestionar adecuadamente y no dejar al azar la prestación de los servicios.

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A manera de conclusión

Ni más ni menos es proponer que las Entidades Territoriales asuman el riesgo en salud y se conviertan en las aseguradoras de 50,7 millones de personas; que los hospitales públicos sean la puerta de entrada a los servicios; conformar equipos de atención domiciliaría que en efecto serían de control social, que empadronen e identifiquen a la población, conozcan sus preferencias políticas, induzcan o presionen en elecciones, generen señalamientos y conformen listas de enemigos tal como sucede en algunos países de la región latinoamericana que han implementado este modelo. En efecto, la propuesta no es ni una transición ni una construcción como se plantea, es una destrucción de los avances, toda una distopía entendida como la representación ficticia de una sociedad futura de características negativas causantes de la alienación humana (RAE).

El Sistema requiere ajustes para conservar los avances y evolucionar para continuar asegurando el bienestar de la población y el desarrollo del país, infortunadamente esta propuesta no va en esa dirección.

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