Las alteraciones de la coagulación en colombia: aspectos clínicos y de laboratorio relevantes para el paciente
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Las alteraciones de la coagulación en colombia: aspectos clínicos y de laboratorio relevantes para el paciente

La coagulación es un proceso normal basado en un fino equilibrio que permite la formación de un coágulo ante una lesión, con el fin de controlar el sangrado.

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La coagulación es un proceso normal basado en un fino equilibrio que permite la formación de un coágulo ante una lesión, con el fin de controlar el sangrado.   El estudio clínico y laboratorio permite evaluar los trastornos del sangrado.  Este proceso exige un cuidadoso seguimiento e integración para determinar una condición de salud. 

Enfoque general del paciente con  trastornos del sangrado

La coagulación es un proceso normal, en la que actúan elementos de la sangre  como las plaquetas, células  y los factores de coagulación, con el fin de formar el coagulo ante una lesión y detener el sangrado.    Este tapón que impide la salida de sangre aparece en el momento, y lugar adecuado por tiempo limitado.

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Cuando alguno de estos elementos está ausente o en niveles disminuidos, se presentan condiciones que facilitan el sangrado. 

En la evaluación de una persona con tendencia al sangrado, el médico orienta el diagnóstico basado en la historia clínica, es decir tiene en cuenta la presencia de sangrados anormales, las circunstancias en las que se presentó, si fue espontaneo o con alguna situación que lo facilito, además de información de otras enfermedades, medicamentos, consumo de productos naturales, entre otras preguntas con el fin de orientar las causas.  

Para el enfoque de los trastornos del sangrado se consideran estudios para evaluar cómo se comporta la coagulación.   Laboratorios que son solicitados por el médico tratante, basados en la orientación clínica.   Los resultados de estas pruebas dependen de forma crítica de la preparación del paciente y la toma de las muestras de sangre.

Es por esto que se considera importante la integración de la valoración clínica y los estudios de laboratorio, los cuales son cruciales para determinar el diagnóstico de la deficiencia de factor.

Importancia del laboratorio clínico en la valoración del paciente con trastornos que predisponen al sangrado

Las pruebas del laboratorio de coagulación requieren del cumplimiento de condiciones especiales dependientes del paciente y de los laboratorios clínicos, con lo cual se busca optimizar la concordancia entre los resultados y las manifestaciones clínicas o el estado de salud de los pacientes con alteraciones de la coagulación.

La calidad de la muestra a analizar estará sujeta al cumplimiento de condiciones mínimas como un ayuno previo que minimice las interferencias en las lecturas de las tecnologías utilizadas para la medición de factores de la coagulación, así como del entrenamiento de los profesionales del laboratorio en la obtención de la muestra y el cumplimiento de protocolos estandarizados que garanticen la estabilidad de las muestras obtenidas en el tiempo durante su manipulación, transporte y análisis.

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Los laboratorios en los trastornos del sangrado, pueden se requeridas en diferentes situaciones de acuerdo a la indicación del médico.   Tales circunstancias pueden ser en escenarios como:  Diagnóstico por primera vez o la confirmación de un resultado previamente disminuido, en el control periódico de acuerdo con los protocolos del programa de atención, en el seguimiento a un tratamiento administrado y su circulación durante un tiempo específico, o para evidenciar el efecto de las intervenciones realizadas ante un evento programado o de urgencia.

En el caso que el paciente reciba una terapia específica, el laboratorio debe conocer el esquema de tratamiento utilizado, por lo cual es necesario conocer el tiempo que debe transcurrir entre la administración de la terapia y la toma de la muestra de acuerdo con la intención de los resultados esperados.  Es importante en el momento de la atención en el laboratorio clínico, reportar con claridad el tratamiento administrado junto a la dosis y fecha de última administración, mejorando así la correlación de los resultados y la interpretación individualizada.  Bien sea para el seguimiento de la enfermedad o para la toma de conductas clínicas apropiadas.

Un gran espectro de variables puede estar presente en los procesos prioritarios de un laboratorio, sin embargo, son controladas a través de puntos de control que favorecen la seguridad del paciente. De la misma manera los datos clínicos que se preguntan en el momento de la atención en salud contribuyen en un alto porcentaje a definir con mayor precisión y exactitud el verdadero estado de salud y la respuesta al manejo médico instaurado.

Es por esto que es necesario seguir las recomendaciones del médico tratante, de laboratorio clínico con respecto a las indicaciones previas a la toma de las muestras para tener resultados concordantes y evitar variables que puedan interferir con los resultados.

Cabe destacar entonces que el trinomio médico – paciente – laboratorio es fundamental para mejorar la relación entre las decisiones clínicas, los resultados brindados por el laboratorio y la calidad de vida de los pacientes.

Realizado por comité Hemostasia ACHO Aura Milena Reina (Bacterióloga), Mauricio Jaramillo (Hematólogo), Claudia Casas (Hematóloga).

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Los pacientes con cáncer e inmunosupresión no pueden vacunarse contra SARS-CoV2: FALSO

Continuando con el especial MENTIRAS Y VERDADES A MEDIAS SOBRE LA VACUNA CONTRA SARS-CoV2, la ACHO reitera la importancia de la vacunación contra Sars-CoV2 en pacientes con cáncer e inmunosuprimidos. #YoMeVacuno

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pacientes con cancer no vacunarse Sars-CoV2

Desde los primeros reportes provenientes de pocos casos en la China, se hizo evidente que algunos pacientes con cáncer  tienen peores desenlaces que la población general y se han considerado desde entonces dentro del grupo de personas con condiciones de riesgo de morbilidad grave y mortalidad. Durante el tratamiento y el primera año después de terminarlo, los pacientes con cáncer tienen una mortalidad al infectarse con SARS-CoV2 que puede ser 2 a 3 veces superior que la población general sin otras enfermedades. En Colombia, de los 59972 fallecimientos, 1115 pacientes reportan cáncer como comorbilidad, siendo la séptima condición comorbida más frecuentemente registrada.

La ACHO coincide con las demás sociedades científicas internacionales en que vacunación en pacientes con cáncer activo o enfermedades hematológicas que conlleven alto grado de inmunosupresión ADEMÁS DE NO ESTAR CONTRAINDICADA, ES UNA PRIORIDAD por tratarse de una población de alto riesgo.

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Es cierto que los estudios de las vacunas actualmente disponibles no incluyeron un número significativo de pacientes con cáncer o enfermedades hematólogicas, que nos permitan describir con exactitud como va a ser la inmunidad y las reacciones adversas a esta vacuna especifica; sin embargo, la experiencia en vacunación en pacientes con cáncer y enfermedades hematológicas es extensa, y  en general no se ha reportado información que genere preocupaciones por la seguridad de esta estrategia, aún en pacientes severamente inmunosuprimidos, como los que han recibido un trasplante de progenitores hematopoyéticos o tienen leucemias agudas.

Una excepción puede ser con las vacunas de virus vivo atenuado, este tipo de vacunas todavía no están disponibles para SARS-CoV2 en el país, así que no son una preocupación en el momento. Tampoco hay evidencia de que los pacientes con cáncer sometidos a tratamiento con inmunoterapia/inhibidores  de check-point tengan ninguna complicación particular por vacunas contra ningún virus.

Específicamente en la vacunación contra influenza, la información observacional sugiere que existe una disminución en la mortalidad y complicaciones relacionadas con la enfermedad con la vacunación para este virus, por lo tanto no hay ningún sustento teórico para considerar que la situación será distinta en el caso de las vacunas contra SARS-CoV2. Ante esto, la balanza se inclina hacia al beneficio de la vacunación en esta población.

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Mentiras sobre la vacuna contra Sars-CoV-2

En la ACHO continuamos con la campaña #yomevacuno. En este artículo conozca datos reales sobre los beneficios de la vacuna documentados en un estudio científico

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Mentiras sobre la vacuna contra sars-cov-2

Las vacunas se han asociado a mortalidad por reacciones adversas. FALSO. Este estudio analiza los efectos de la vacunación en 1’893.360 personas. 21 casos tuvieron eventos adversos, eso quiere decir 11.1 casos por millón. Solo 4 de esos se hospitalizaron.

NO SE REPORTÓ NINGUNA MUERTE POR ANAFILAXIA. La mortalidad por COVID-19 puede llegar hasta el 10% en personas de alto riesgo (10 de cada 100 contra 11.1 por cada millón). En pacientes con cáncer en tratamiento activo, enfermedades hematológicas graves y trasplantados puede ser aún mayor, llegando hasta el 20-30%. Claramente el beneficio de la vacuna supera el posible riesgo de reacciones adversas.

“During December 14 to 23, 2020, after administration of a reported 1 893 360 first doses of Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine (1 177 527 in women, 648 327 in men, and 67 506 with sex of recipient not reported),3 CDC identified 21 case reports submitted to VAERS that met Brighton Collaboration case definition criteria for anaphylaxis (Table), corresponding to an estimated rate of 11.1 cases per million doses administered. Four patients (19%) were hospitalized (including 3 in intensive care), and 17 (81%) were treated in an emergency department; 20 (95%) are known to have been discharged home or had recovered at the time of the report to VAERS. No deaths from anaphylaxis were reported”.

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¿Qué aspectos se deben tener en cuenta sobre la vacuna contra Sars-CoV-2?

Los síntomas y signos más comunes fueron la urticaria, el angioedema, la erupción cutánea y la sensación de cierre de la garganta. Diecisiete (81%) de los 21 pacientes con anafilaxia tenían un historial documentado de alergias o reacciones alérgicas, incluyendo a medicamentos o productos médicos, alimentos y picaduras de insectos; 7 (33%) habían experimentado un episodio de anafilaxia en el pasado, incluyendo uno después de recibir la vacuna contra la rabia y otro después de recibir la vacuna contra la gripe A(H1N1). Durante el mismo periodo, VAERS identificó 83 casos de reacciones alérgicas no anafilácticas después de la vacunación con COVID-19 de Pfizer-BioNTech.3 Los síntomas más comunes notificados en las reacciones alérgicas no anafilácticas incluían prurito, sarpullido, sensación de picor y rascado en la garganta, y síntomas respiratorios leves.

Mentiras sobre Sars cov 2
Fuente: JAMA Network

Los pacientes que experimenten anafilaxia deben ser trasladados a instalaciones para recibir la atención médica adecuada. Se debe instruir a todos los pacientes para que busquen atención médica inmediata si desarrollan signos o síntomas de una reacción alérgica después de que termine su período de observación y hayan abandonado el lugar de vacunación.

Sin mentiras, sin miedos #yomevacuno.

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Recomendaciones ACHO para vacunación contra Sars-CoV-2

La ACHO ha elaborado un documento en el que presenta las recomendaciones actualizadas para la vacunación de pacientes con cáncer. A continuación lo presentamos en CONSULTORSALUD:

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Teniendo en cuenta la próxima disponibilidad en el país de la estrategia de inmunización contra SARS COV2, dada por la autorización de Uso de Emergencia (ASUE), regulada por el Decreto 1787 de diciembre 29 de 2020 del Ministerio de Salud (1); en un escenario de disponibilidad limitada, es indispensable para ACHO emitir un documento de posicionamiento y recomendaciones sobre la vacunación en pacientes con neoplasias sólidas y patologías hematológicas, basado en la evidencia publicada y los pronunciamientos de sociedades científicas internacionales como ESMO (2), ASCO (3), ASH (4), SEOM(5), EHA (6), EBMT (7) y el CDC (8).

La pandemia por SARS-CoV-2, sin lugar a dudas, es uno de los retos más importante a los que se ha enfrentado la humanidad en los últimos años y se cree que su impacto perdure aún después de lograr una estrategia de inmunización global. El mundo de la ciencia se ha volcado el último año a intentar frenar la magnitud de la pandemia, y disminuir su impacto de la enfermedad (COVID-19: enfermedad infecciosa por Coronavirus19), sin haber logrado a la fecha un resultado exitoso para el tratamiento específico de la misma, más allá de la terapia de soporte. A nivel mundial, al día de hoy casi 93 millones de personas han sido infectadas y más de 2 millones han muerto; la cantidad de personas afectadas por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 continúa aumentando, cada día se diagnostican casi 700000 casos en todo el mundo (9). Prácticamente todo el planeta se ha visto azotado por esta pandemia que para algunos países ya ha tenido 3 picos de alta frecuencia, el último de ellos en los meses de diciembre de 2020 y enero de 2021 (10).

Desde los primeros reportes provenientes de pocos casos en la China (11), se hizo evidente que algunos pacientes con cáncer tienen peores desenlaces que la población general y se han considerado desde entonces dentro del grupo de personas con condiciones de riesgo de morbilidad grave y mortalidad. En
Colombia, de los 49402 fallecimientos, 1115 pacientes reportan cáncer como comorbilidad, siendo la séptima condición comorbida más frecuentemente registrada (12). La ACHO coincide con las demás sociedades científicas internacionales en que vacunación en pacientes con cáncer activo o enfermedades hematológicas que conlleven alto grado de inmunosupresión ADEMAS DE NO ESTAR CONTRAINDICADA, ESTA ES UNA POBLACIÓN QUE DEBE SER TENIDA EN CUENTA DE MANERA ESPECIAL, al igual que otras poblaciones vulnerables.

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IMPACTO DE LA INFECCION POR COVID 19 EN LOS PACIENTES CON CANCER, RIESGO/BENEFICIO DE LA VACUNACIÓN

El impacto de la infección por SARS-Cov19 en los pacientes con cáncer, se describió de forma temprana, principalmente en aquellos con diagnóstico de neoplasias de pulmón y hematológicas (13), quienes presentan un mayor riesgo de complicaciones; posteriormente se han definido otros factores asociados con peores desenlaces en esta población como: presentar más de dos comorbilidades, la edad avanzada(10), la presencia de síntomas respiratorios severos desde la presentación, el tratamiento oncológico activo (14), estado funcional deteriorado con ECOG mayor de 2 y estar recibiendo un tratamiento con intención paliativa (15).

Una revisión sistemática de 52 publicaciones relacionadas con COVID-19 y cáncer que involucraron a 18650 pacientes, reportó 4243 muertes, lo cual corresponde a una tasa de mortalidad de 25.6% (95% IC: 22.0%-29.5%) que es superior a la de la población general con COVID-19 sin cáncer (16). Este hallazgo se corroboró en series de diferentes lugares del mundo como; Wuhan TM 22% para pacientes con cáncer en comparación con 11%, igualmente en Nueva York 28 vs 14%, Lousiana 21 vs 9%, Europa 22 vs 14%. Adicionalmente, los diferentes estudios han mostrado que los pacientes con neoplasias hematológicas tienen un riesgo particularmente alto de mortalidad; en una serie de Nueva York la TM fue del 37% (17)

En otra revisión sistemática reciente, que reúne información de 31 estudios involucrando 23736 pacientes con cáncer (edad media 65.1 +/- 8 años), la proporción de comorbilidades fue mayor en los pacientes con cáncer. La mortalidad en todos los estudios fue del 19.2%; en los 10 estudios que la comparan con la población sin cáncer (n=165.980), fue del 16.6% (95% CI; 10.4%-22.8%) en el grupo con cáncer y 5.4% (95% CI, 4.1-6.7%) en el grupo control (OR 2.54). Al hacer una búsqueda por regiones estas diferencias fueron más evidentes en los pacientes de China, que en los de Europa o USA. El tipo de cáncer más frecuentemente reportado al agrupar todos los estudios fue el hematológico (34.3%); este tuvo la mortalidad más alta en comparación con los demás grupos (33.1%), seguido del cáncer de pulmón (28%) y el gastrointestinal (19.8%). Los pacientes con cáncer tuvieron mayor riesgo de presentar formas severas de la enfermedad, ingreso a UCI e intubación oro-traqueal; en especial aquellos en tratamiento activo (13).

La ACHO desarrollo durante el 2020 un registro de pacientes con cáncer y COVID-19, que incluyó 38 investigadores, en 21 centros en 10 ciudades del país. En su primera fase este registro incluyó 742 pacientes; el análisis de esta cohorte, actualmente en proceso de publicación, permitió identificar que los pacientes con mayor riesgo de mortalidad son los que presentan más de dos comorbilidades, edad avanzada, están recibiendo tratamiento oncológico activo con intención paliativa, presentan cáncer en estadio avanzado, estado funcional deteriorado con ECOG (mayor de 2), genero masculino y neoplasia en progresión.

Una publicación reciente del CIBMTR demostró que los receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos que desarrollan COVID-19 tienen una pobre supervivencia y mayor riesgo de enfermedad severa que la población general (18). El estudio reporta 318 pacientes que habían recibido a TPH y tuvieron COVID-19 (tiempo medio desde el trasplante autólogo 23 meses, alogénico 17 meses), de los cuales 14% (45) tuvieron una presentación severa requiriendo ventilación mecánica (15% para alogénico y 13% para autólogo). La supervivencia a 30 días fue 68% (95% CI 58–77) para trasplante alogénico y 67% (55–78) para trasplante autólogo. La edad mayor de 50 años (hazard ratio 2·53, 95% CI 1·16–5·52; p=0·020); género masculino (3·53; 1·44–8·67; p=0·006), y haber presentado COVID-19 en los primeros 12 meses del trasplante (2·67, 1·33–5·36; p=0·005) se asociaron con la mortalidad en trasplante alogénico. Para trasplane autólogo, la indicación del trasplante se asoció con mayor riesgo de mortalidad (Linfoma mayor riesgo que Mieloma (2·41, [1·08– 5·38]; p=0·033).

La experiencias en vacunación en pacientes con cáncer y enfermedades hematológicas es extensa, y en general no se ha reportado información que genere preocupaciones por la seguridad de esta estrategia, aún en pacientes severamente inmunosuprimidos, como los que han recibido una trasplante de progenitores hematopoyéticos o tienen leucemias agudas; excepto con las vacunas de virus vivo atenuado (19), tampoco hay evidencia de que los pacientes con cáncer sometidos a tratamiento con inmunoterapia/inhibidores de checkpoint tengan ninguna complicación particular por vacunas contra virus (17). Específicamente en la vacunación contra influenza, la información observacional sugiere que existe una disminución en la mortalidad y complicaciones relacionadas con la enfermedad con la vacunación para este virus. (20, 21) por lo tanto no hay ningún sustento teórico para considerar que la situación será distinta en el caso de las vacunas contra SARS-CoV2. Ante esto, la balanza se inclina hacia al beneficio de la vacunación en esta población.

Consulte el documento completo preparado por la ACHO haciendo clic en el botón “Descargar”.

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