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Opinión

Opción de vida para cáncer de mama que no gusta a todos

Se deben adoptar los inhibidores de ciclinas, innovación que incrementa la supervivencia y el costo en cáncer de mama metastásico.

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Opción de vida para cáncer de mama que no gusta a todos

Dos estudios publicados esta semana demuestran que la adición de inhibidores de la quinasa dependiente de ciclinas 4/6 (iCDK4/6) a fulvestrant (un agente antiestrogénico) incrementa la supervivencia global en pacientes con el subtipo más frecuente de cáncer de mama metastásico. Se trata de buenas noticias para pacientes, pero el impacto económico de estos medicamentos preocupa a varios estamentos de la sociedad colombiana. Pero antes de que continúe la lectura de este artículo, quiero expresarle que quien lo escribe ha recibido honorarios por parte de las compañías que manufacturan estos productos. Lo hacen por conferencias, capacitaciones, y consultoría. Especulo que optan por hacerlo por la misma razón que mis pacientes acuden a mí: creen que algo sé del tema. Si mi conflicto de interés me hace impuro, absténgase leer lo que sigue. Lo tranquilizo, ninguna me pagó por esta nota.

Inhibidores de ciclinas estudiados en cáncer de mama metastásico

Se trata de los estudios MONALEESA-3 y MONARCH-2 recientemente publicados que demuestran un incremento en la supervivencia con fulvestrant más ribociclib (en el MONALEESA-3) o abemaciclib (en el MONARCH-2), al compararlos con fulvestrant más placebo en mujeres con cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos y HER2 negativo. La magnitud del beneficio es similar, casi un 30% en ambos estudios. Otro estudio similar, el PALOMA-3, con palbociclib mostró resultados también a favor del iCDK4/6, aunque no alcanzaron la significancia estadística.

Por si fuera poco, otro estudio publicado previamente, el MONALEESA-7, demostró un incremento en la supervivencia en mujeres pre- y peri-menopásicas con bloqueo ovariano más terapia antiestrogéica con la adición de ribociclib. Es así que los cuatro estudios, en conjunto, cuentan una historia que es ya incontrovertible: la adición de iCDK4/6 prolonga vida. Hay consistencia. En cierta manera, un agente replica los resultados del otro.

Funcionan pero asustan por caras

¿Se trata de buenas noticias? Pues sí, y no. Para las pacientes son buenas noticias – si pueden acceder a ellas. Para el oncólogo tratante, que dedica su vida a que sus pacientes vivan más y mejor, también. Para los aseguradores y la nación se convierte en una carga onerosa. De hecho, en Colombia están aprobados palbociclib y ribociclib, con indicaciones restringidas que limitan su uso al ámbito exclusivo en el que fueron probadas en los ensayos clínicos. Cuando se habla con los aseguradores, muchos de ellos manifiestan preocupación por la adopción sistemática de estos agentes, por razones económicas. Recuerdo una conversación con una alta ejecutiva de un asegurador que nos dijo: “debemos proteger la bolsa finita de recursos…”. Algunos mencionan que estos medicamentos no son costo-efectivos en Colombia. Todos tienen la razón, la cosa es complicada.

El cáncer de mama es frecuente en Colombia

Y es que el problema no es menor. Según GLOBOCAN, en el 2018, en Colombia fallecieron 3702 personas por cáncer de mama. Es de presumir que fallecieron de enfermedad metastásica. Por pura estadística, el 70% de estas mujeres están en el grupo con la biología adecuada para recibir este tipo de tratamiento. Eso indicaría que – al menos teóricamente –  el iCDK4/6 estaría indicado en unas 2500 mujeres cada año (se presume para este cálculo que todas van a recibir tratamiento antineoplásico, no siempre el caso).

Ejes paciente-médico versus nación-pagador

Es bueno analizar los resultados clínicos macro. Para el eje paciente-médico, el incremento en la supervivencia es sustancial. Por ejemplo, en el MONARCH-2, la mitad de las pacientes vivieron 9 meses más con el iCDK4/6 que sin él. En el MONALEESA-7, la diferencia en la supervivencia a los 40 meses fue de 70.2% comparada con 46%, a favor del brazo con ribociclib. Cabe aclarar que estos resultados son superiores a los de estándares previos. Por ejemplo, el fulvestrant no incrementó la supervivencia global al comparar con inhibidores de aromatasa en el estudio FALCON.

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Para el sistema la innovación viene con alto precio

En contraste, para el eje pagador (nación-asegurador, y la sociedad – en general), ese incremento en la supervivencia tiene asociado una erogación sustancial. El costo es alto porque estos medicamentos se administran por largos períodos de tiempo. Por ejemplo, la exposición mediana de las pacientes a los iCDK4/6 fue de 12 meses en PALOMA-3 con palbociclib, casi 16 meses en el MONALEESA-3 con ribociclib, y casi 19 meses en el MONARCH-2 con abemaciclib. En el MONARCH-2, el 28.6% de las pacientes completaron más de 2 años de tratamiento con abemaciclib. Un ciclo de palbociclib o ribociclib requiere de la administración del medicamento por 21 días, seguido por 7 días de recuperación. El valor de cada ciclo es de aproximadamente 17 millones de pesos mensuales. Haga usted el cálculo, el costo del tratamiento no es trivial, a todo nivel.

Costo y costo-efectividad

La innovación cuesta, nos la cobran. El análisis del por qué me supera. Desde el punto de vista práctico, estamos forzados a aceptar que estos medicamentos son onerosos. Para saber si los iCDK4/6 son costo-efectivos habría que realizar los estudios de farmacoeconomía, en Colombia (esos no los podemos importar). Sin embargo, con un ingreso per-cápita de US $ 14.170 (cifra del Banco Mundial, 2017), es poco probable que se encuentre un escenario que demuestre un ICER (Razón de Incremento de Costo-Efectividad, por sus siglas en inglés) por debajo de 3 veces el ingreso per-cápita por año de vida ganado para estos  agentes con los precios actuales (que ha sido adoptado por países ricos como su punto de corte para considerar costo-efectivo un medicamento innovador). Como oncólogo, considero que mi función es velar por la mejor salud de mi paciente, y las consideraciones económicas no deben dominar la elección de mis tratamientos.

La cruz

Este análisis poco técnico no tendría ningún interés si: 1. Las drogas no estuvieran aprobadas en Colombia, o 2. Si existiera alguna forma de impedir que las pacientes las reciban. ¿Quién tiene interés en detener el uso de estos medicamentos? Todos los miembros del eje pagador – por razones no necesariamente mezquinas. Hasta hace poco el segundo mecanismo, el de racionar el uso de éstas – y otras – tecnologías costosas era menos probable. El médico podía prescribirlas libremente cuando estaban indicadas y la paciente tenía la esperanza de recibirlas por medio de los recursos de Ley a su disposición.

Pero hay varias amenazas que surgen de los nuevos modelos de contratación entre los aseguradores y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) que incentivan el ahorro – a cualquier costo. Hay que agregar la Ley de Techos, que es otra amenaza para el acceso, pues a cada aseguradora se le asigna un dinero para que atienda a sus usuarios. Ambas formas premian que las pacientes NO reciban tecnologías costosas.

El otro incentivo perverso

Es usual la queja de los pagadores, basada en la desconfianza, que los médicos sólo inducimos demanda para poder facturar cuando hay pago por evento. Ellos aducen, con razón en muchos casos, que ello constituye un incentivo perverso que los vulnera. Pero la nueva dinámica basada en pagos fijos y techos desenmascara otro incentivo perverso. El de evitar el gasto a cualquier costo, al ligar las utilidades a las “eficiencias” en el gasto. Recordemos que en oncología, un paciente muerto es más barato que uno vivo. En este escenario los pagadores tienen mecanismos para presionar a los prestadores para que sean bien eficientes, al fomentar el racionamiento. Los dos incentivos perversos no son iguales, pues el primero se alinea mejor con el interés del paciente. El abuso de el modelo de pago por evento puede causar alto costo, y mayor yatrogenia. El abuso de las dos cápitas (finalmente, todo se resume a eso), se traduce en menos pacientes con acceso a innovación.

Es así que corren peligro las IPS que adopten la innovación al ser menos atractivas, y los aseguradores pueden optar por direccionar sus usuarios a IPS dispuestas a no adoptarla. Al final de este embudo está la paciente con cáncer de mama que podría beneficiarse de estos avances. En este sistema, la paciente no es el cliente; y el cliente resiente el costo de la innovación. Hay que concluir que nuestro sistema está “diseñado” para que haya grave riesgo de que la paciente no reciba lo que debería. Algo de esto debe ser verdad cuando la supervivencia a 5 años de las pacientes con cáncer de mama en Colombia es 19% por debajo de las que se obtienen en los Estados Unidos, como lo documenta el registro poblacional de cáncer de la Universidad del Valle. Una cifra vergonzosa, porque se supone que tenemos las herramientas para obtener resultados similares – en el papel (sólo en el papel, mind you).

Responsabilidad social del médico

Se debe resaltar, sin embargo, que no es fácil incorporar tecnología costosa sin incrementar el costo. Como médico, puedo proteger la “bolsa finita de recursos” con una selección juiciosa de las pacientes candidatas a tratamientos innovadores; así como realizar exámenes en forma precoz para detectar futilidad del tratamiento en forma precoz para pasar con rapidez a otras modalidades de tratamiento. Así se puede minimizar el gasto inútil.

Konkludo

Considero que la conclusión es obvia. Sin embargo la enuncio: el uso de iCDK4/6 en pacientes adecuadamente seleccionadas con cáncer de mama metastásico es un avance médico incuestionable y su uso debe ser parte del estándar de tratamiento moderno. Como médico en ejercicio, tengo la obligación de recomendarlas en los escenarios apropiados. No solo lo digo yo. Lo dicen también las curvas de supervivencia. Esas no tienen conflictos de interés.

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Los diez cambios en mi práctica médica después de asistir al covid-19 en 2020

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Los diez cambios en mi práctica médica después de asistir al covid-19 en 2020

En Oncología es tradicional la revisión anual del Dr. Jeffrey Kishner sobre los 10 cambios en su práctica clínica al finalizar su asistencia al mayor evento mundial de la especialidad, el congreso de la Sociedad Americana de Oncología ASCO. Pues bien, en mi caso, después de asistir a este megaevento global llamado pandemia Covid-19, que infortunadamente no termina, les comparto mis diez cambios.

En este coctel Covid-19, los médicos de todas las especialidades encontramos diferentes ingredientes: Epidemiología y salud pública, medicina del desastre, medicina intensiva, innovación digital rápida e innovación frugal en un ambiente caracterizado por la avalancha de información y la crisis emocional de las redes sociales.   

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Las historias de los colegas en China, España e Italia sobre los equipos de salud enfrentando escenarios apocalípticos con recursos limitados han cambiado mi percepción sobre lo que signfica el valor en salud en medio de una pseudoguerra como esta. Los niveles de evidencia científica han cambiado dramáticamente, ahora domina la opinión de expertos y los estudios rápidos como el solidarity liderado por la OMS. Esta atmósfera lúgubre disipada por la valentía de mis colegas y el saber que despertaremos, me generan estas diez ideas sobre lo que serán -espero- los principios sobre los cuales basaré mi práctica médica en el mundo de la oncología post Covid-19.

  1. El objetivo supremo de lo que hago se llamará equilibrio vida/intervención o equilibrio vida/trabajo para mis pacientes y para mi. Cualquier intervención que yo ofrezca o cualquier decision profesional que rompa dicho equilibrio claramente será ineficiente, innecesaria e inhumana.
  • Optimizaré las interacciones reales con mis pacientes: Verlos, escucharlos, hablarles, abrazarles.

Seguiré trabajando hasta lograr dejar el computador de lado para esto, la tecnología lo hará posible.

  • Analizaré la evidencia científica con cuidado, cruzando los desenlaces crudos y tradicionales con la realidad de mi práctica, con mi propia tabla No 1 y con las expectativas de cada paciente. Esto para no romper el equilibrio fundamental que me he planteado. Prometo incluir el análisis de la evidencia gris o no estructurada que frecuentemente traen mis pacientes y sus familias.
  • Aprenderé más sobre farmacoeconomía de intervención, para ajustar mis esquemas de tratamiento a mayores tiempos libres de intervención para mis pacientes, no para ahorrar dinero a los aseguradores, sino para disminuir los desperdicios en salud de los cuales soy protagonista.
  • Usaré las matrices de priorización descritas por NICE en esta pandemia, no para elegir terapias o candidatos a ellas, sino para clarificar mis expectativas y ampliar mi tolerancia a la frustración. 
  • Trataré de curarme de la ilusión terapeútica entendiendo que los buenos y malos resultados tienen factores independientes a mis decisiones. Esto conlleva aprender más de antropología y sociología para entender la enorme complejidad de mis pacientes.
  • Hablaré mas con mis colegas y equipos, no solo para debatir conceptos científicos y tomar decisiones sino para sentir a los maravillosos seres humanos de los que me rodeo y crecer exponencialmente. Esta será quizás la única motivación para asistir a los congresos médicos del futuro, si estos siguen existiendo.
  • Trabajaré incansablemente con mi empresa para continuar optimizando la medicina con tecnologías cognitivas que faciliten mi práctica, me liberen de tareas administrativas y optimicen la experiencia de mis pacientes y equipos. Esto incluye el uso inteligente de las redes sociales. 
  • Continuaré midiendo los resultados de mi práctica médica con datos descriptivos, pero incluiré la medición de mi impacto, adicionando indicadores de experiencia y bienestar de mis pacientes y propios. Es decir medir el valor de lo que antes el mundo consideraba superfluo.
  1. Regresaré a casa llevando la experiencia de estar vivo un día más. Hoy dejó mis zapatos y traje de Mayo en la entrada, mañana tendré que dejar los malos momentos, la frustración, la fatiga y la mala energía para entrar al nuevo mundo, para ser un mejor ser humano y por tanto un mejor oncólogo.
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¿Es lo mismo acuerdo de punto final que de pago?

El acuerdo de punto final, por lo menos hasta ahora, sigue siendo un buen propósito, no una realidad.

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¿Es lo mismo acuerdo de punto final que de pago

No, aunque se afirma que el acuerdo de punto final está en marcha. Para poder analizar a fondo esta aseveración se debe partir de lo definido en el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 (Congreso de Colombia, 2019). Para asegurar la sostenibilidad financiera del Sistema, en el artículo 237 se establece que para el pago de las deudas generadas por el Estado por los servicios prestados no están incluidos en el Plan de Beneficios (No PBS), para el caso del régimen contributivo, el Gobierno nacional definirá los criterios y los plazos para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de las cuentas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiadas con cargo a la UPC del régimen contributivo que se hubieren prestado antes de la vigencia de la ley del PND, es decir antes de mayo de 2019. Lo correspondiente al régimen subsidiado, se define en el artículo 238. Como consecuencia de lo anterior, el acuerdo de punto final corresponde al saneamiento financiero establecido en el PND. Estos artículos requieren reglamentación que, al momento de escribir este artículo, no se han expedido las normas correspondientes.

Para el caso de acuerdo de pago, el artículo 245 establece esta modalidad con las EPS para pagar lo correspondiente a No PBS del régimen contributivo prestados únicamente hasta el 31 de diciembre e 2019. Reconocido como deuda pública y como un proceso transitorio. El decreto que lo reglamentó está dirigido a garantizar el giro previo de los paquetes de recobros presentados en el último año y lo que resulte de las auditorias de estos paquetes.

Como se puede observar, el acuerdo de punto final y de pago son dos procesos totalmente diferentes. Mientras el primero requiere reglamentación y abarca períodos diferentes, los de pago son acuerdos entre la EPS y ADRES. Por lo tanto, afirmar que se está ejecutando el acuerdo de punto final es, por lo menos, una imprecisión que no corresponde ni a lo definido en el PND ni a la realidad.

Se insiste en que se está pagando un buen porcentaje de los recobros efectuadas por las EPS. Los datos generados desde el 2009 indican otra realidad. Para entender un poco mas este resultado es importante diferenciar el período 2009-2017, en este lapso se recobraron $29.05 billones, pero se pagó el 71% ($20.58 b), generando $8.47 b que están en conflicto. La situación en los años 2018 y lo que va corrido de este año, es diferente debido a dos dificultades en Adres: una es la insuficiencia de recursos y otra es la auditoría de Adres, que no se realiza desde abril de 2018 por problemas con el contratista (Acemi, 2019).

En 2018 se recobraron $4.6 b, se pagó $0.89 b y a través de pago previo $2.4 b para un pago total de 72%, estando en conflicto $0.21 b y por definir $1,1 b por las dificultades en la auditoría.

2019 no ha sido diferente. El recobro radicado en Adres es de $3.6 b y un pago de 64% ($2.4 b), por definir $1.3 b.

En este punto se deben diferenciar los dos mecanismos de pago. El período comprendido entre marzo de 2018 y lo que va corrido del año, el pago se ha realizado con el presupuesto asignado a Adres para estos dos años ($3.1 b) más $2.7 b por deuda pública destinados a los acuerdos de pago Adres-EPS; recursos que seguramente serán insuficientes porque se paga parte de la deuda 2018 y el corriente 2019, generando una nueva deuda en este período.

Otros pagos se han hecho a través de mecanismos como glosa trasversal, para un total de $1.8 b. Al realizar las sumas y restas, la deuda es de $6 b que se deberá pagar con el acuerdo de punto final más, posiblemente, lo que se generará en el período 2018-2019.

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Esta gran deuda que el Estado le transfiere a las EPS produce inestabilidad y conflicto en el Sistema. Situación que ha pasado por la negación a través, en buena medida, de glosas no suficientemente soportadas por parte del entonces FoSyGa, desconocimiento de la deuda o reconocimiento sin definir oportunamente el proceso y los recursos. En el trascurso de los años se ha querido generar una regulación del gasto de lo No PBS a través de lo descrito anteriormente.

Tanto el acuerdo de punto final como de pago se dirigen cubrir la deuda del No PBS y va desde el Estado a las EPS; por esta razón las acreencias generadas por Caprecom, aunque están consideradas en el mismo artículo del acuerdo de punto final, para efectos prácticos corresponden a la liquidación de esta EPS para pagar la cartera con las IPS y no en términos estrictos a este acuerdo.

Lo cierto hasta ahora es que se generaron acuerdos de pago para cubrir parte de lo adeudado entre 2018 y 2019, que el acuerdo de punto final aún no es una realidad porque está en proceso de reglamentación; que la deuda sigue aumentando por carecer de auditoria debido a las dificultades de Adres con el contratista y que ante la incapacidad del Estado para regular adecuadamente lo No PBS se le trasladará esta responsabilidad a las EPS, según el artículo 240 del PND, como techo o presupuesto máximo. Esto último sin consideraciones adicionales como evaluar oportunamente las nuevas tecnologías, desarrollo de la autorregulación como componente de la autonomía médica, análisis exhaustivo a la prescripción y medidas correctivas por parte de quien ha sido responsable hasta ahora, el Estado.

El acuerdo de punto final, por lo menos hasta ahora, sigue siendo un buen propósito, no una realidad; los $6.74 b (78,4% para régimen contributivo) definidos para cumplir con este compromiso siguen sin ejecutarse, esto unido a las dificultades de ADRES para pagar oportunamente el período 2018-2019, está generando un impacto negativo en toda la cadena de valor, desde el aseguramiento hasta los proveedores.

Para asegurar que este proceso sea exitoso es importante diferenciar las dos modalidades, produciendo una buena información que permita alcanzar la confianza entre los diferentes participantes del sector.

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SALUD RENAL PARA TODOS: A PROPÓSITO DEL DÍA MUNDIAL DEL RIÑÓN

Colombiano cuida tus riñones porque las enfermedades renales son frecuentes pero prevenibles

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día mundial del riñón

El Día Mundial del Riñón es una campaña global destinada a crear conciencia sobre la importancia de nuestros riñones.

Esta importante iniciativa comenzó en el año   2006, liderada   por   la   Sociedad   Internacional   de   Nefrología (  ISN)    y   la Federación Internacional de fundaciones renales (IFKF) y no ha dejado de crecer desde entonces.

Se celebra el segundo jueves del mes de marzo, razón por la cual este año la fecha es el 12 marzo.  

Cada año, la campaña destaca un tema en particular y este año el objetivo es “salud renal para todos en todas partes: desde la prevención hasta la detección y el acceso equitativo a la atención “.

¿QUE OBJETIVOS TIENE ESTA CAMPAÑA?

El   objetivo   de   esta   campaña   es   aumentar   la   conciencia   de   la   importancia   de nuestros riñones para nuestra salud en general y reducir la frecuencia y el impacto de la enfermedad renal.

¿CUÁL ES EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD RENAL EN COLOMBIA?

Actualmente, La enfermedad renal afecta a alrededor de 850 millones de personas en todo el mundo. Uno de cada diez adultos padece enfermedad renal crónica (ERC).

La carga global de ERC está aumentando y se prevé que se convierta en la quinta causa más común de años de vida perdidos en todo el mundo para 2040.

Los costos de diálisis y trasplante consumen del 2 al 3% del presupuesto anual de atención médica en países de altos ingresos; gastado en menos del 0.03% de la población total.

En   Colombia, se   estima   que   cerca   de   4   millones   de   personas   padecen   de Enfermedad Renal Crónica (ERC) de las cuales cerca de 40 mil están con algún tipo de terapia de sustitución renal.

Por si fuera poco, la enfermedad conlleva un mayor riesgo de padecer eventos cardiovasculares, como infarto agudo al corazón y ataque cerebral vascular.

En la última década, la ERC ha crecido un 20% en nuestro país, asociada al envejecimiento de la población y al incrementó de la prevalencia de sus factores de riesgo como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la obesidad, la uropatía obstructiva no tratada y, entre otros.

¿SE PUEDE PREVENIR LA ENFERMEDAD RENAL?

De manera crucial, la enfermedad renal se puede prevenir y la progresión a la enfermedad renal en etapa terminal se puede retrasar con el acceso apropiado a diagnósticos básicos y tratamiento temprano.

Por lo anterior y teniendo en cuenta que esta enfermedad tiene otro agravante, y es que muchas veces se silenciosa, es necesario mejorar  la conciencia de la importancia de las medidas preventivas en las poblaciones, los profesionales y los responsables políticos.

¿QUÉ ACTIVIDADES ESTAN PLANEADAS EN COLOMBIA?

Este año, el Día Mundial del Riñón busca crear conciencia sobre la creciente carga de enfermedades renales en todo el mundo.

Específicamente, la campaña 2020 destaca la importancia de las intervenciones preventivas para evitar el inicio y la progresión de la enfermedad renal.

En   todo   el   país,   se   van   a   realizar   actividades   educativas,   de   promoción   , prevención y  de tamización dirigidas a la comunidad en general, apoyadas por varias sociedades científicas,  personal de salud, las IPS, EPS, las universidades, las unidades renales, los medios  entre otras,  cuyo objetivo es precisamente este: Salud renal para todos .Colombiano cuida tus riñones. 

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Editorial – Me parece

COLUMNISTAS

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Carlos Felipe Muñoz (96)

CEO & Fundador CONSULTORSALUD
Carolina CorchoCarolina Corcho

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Vicepresidente Federación Médica Colombiana
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Cesar Augusto Sanchez (1)

Gerente Viva1A
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Claudia Patricia Vaca González (1)

Msc farmacoepidemiología, Msc efectividad clínica y sanitaria
Claudia Sterling Posada - Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz VerdeClaudia Sterling

Claudia Sterling (2)

Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz Verde
Denis Honorio SilvaDenis Honorio Silva

Denis Honorio Silva (1)

Director Asociación Colombia Saludable, Vocero de Pacientes Colombia
Elisa Carolina TorrenegraElisa Carolina Torrenegra

Elisa Carolina Torrenegra (1)

Directora Ejecutiva Gestarsalud
Gustavo Morales CoboGustavo Morales Cobo

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Presidente Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral
Héctor CastroHéctor Castro

Héctor E. Castro (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
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Jaime Calderón Herrera (1)

Presidente de la fundación del corazón
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Jaime González Montaño (1)

Presidente de Coosalud
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José Elías Cabrejo Paredes (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jose

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Director Medico en Javesalud
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Juan Gonzalo López Casas (2)

Luis Eduardo Pino Villareal Medico Internista, Hematólogo y Oncólogo ClínicoLuis Eduardo Pino Villareal

Luis Eduardo Pino (29)

Médico especialista en Medicina Interna y en Hematología y Oncología Clínica
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Mauricio Jaramillo Restrepo (1)

Medico Internista & Hematólogo
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Médico Hemato-Oncólogo
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Presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM)
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Directora Ejecutiva de ACESI
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Periodista, especialista en comunicaciones estratégicas
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Virginia Abello Polo (2)

Médica Internista & Hematóloga
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Especialista en Derecho Laboral y Relaciones Industriales

 

 

 

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