Opción de vida para cáncer de mama que no gusta a todos
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Opción de vida para cáncer de mama que no gusta a todos

Se deben adoptar los inhibidores de ciclinas, innovación que incrementa la supervivencia y el costo en cáncer de mama metastásico.

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Opción de vida para cáncer de mama que no gusta a todos

Dos estudios publicados esta semana demuestran que la adición de inhibidores de la quinasa dependiente de ciclinas 4/6 (iCDK4/6) a fulvestrant (un agente antiestrogénico) incrementa la supervivencia global en pacientes con el subtipo más frecuente de cáncer de mama metastásico. Se trata de buenas noticias para pacientes, pero el impacto económico de estos medicamentos preocupa a varios estamentos de la sociedad colombiana. Pero antes de que continúe la lectura de este artículo, quiero expresarle que quien lo escribe ha recibido honorarios por parte de las compañías que manufacturan estos productos. Lo hacen por conferencias, capacitaciones, y consultoría. Especulo que optan por hacerlo por la misma razón que mis pacientes acuden a mí: creen que algo sé del tema. Si mi conflicto de interés me hace impuro, absténgase leer lo que sigue. Lo tranquilizo, ninguna me pagó por esta nota.

Inhibidores de ciclinas estudiados en cáncer de mama metastásico

Se trata de los estudios MONALEESA-3 y MONARCH-2 recientemente publicados que demuestran un incremento en la supervivencia con fulvestrant más ribociclib (en el MONALEESA-3) o abemaciclib (en el MONARCH-2), al compararlos con fulvestrant más placebo en mujeres con cáncer de mama metastásico con receptores hormonales positivos y HER2 negativo. La magnitud del beneficio es similar, casi un 30% en ambos estudios. Otro estudio similar, el PALOMA-3, con palbociclib mostró resultados también a favor del iCDK4/6, aunque no alcanzaron la significancia estadística.

Por si fuera poco, otro estudio publicado previamente, el MONALEESA-7, demostró un incremento en la supervivencia en mujeres pre- y peri-menopásicas con bloqueo ovariano más terapia antiestrogéica con la adición de ribociclib. Es así que los cuatro estudios, en conjunto, cuentan una historia que es ya incontrovertible: la adición de iCDK4/6 prolonga vida. Hay consistencia. En cierta manera, un agente replica los resultados del otro.

Funcionan pero asustan por caras

¿Se trata de buenas noticias? Pues sí, y no. Para las pacientes son buenas noticias – si pueden acceder a ellas. Para el oncólogo tratante, que dedica su vida a que sus pacientes vivan más y mejor, también. Para los aseguradores y la nación se convierte en una carga onerosa. De hecho, en Colombia están aprobados palbociclib y ribociclib, con indicaciones restringidas que limitan su uso al ámbito exclusivo en el que fueron probadas en los ensayos clínicos. Cuando se habla con los aseguradores, muchos de ellos manifiestan preocupación por la adopción sistemática de estos agentes, por razones económicas. Recuerdo una conversación con una alta ejecutiva de un asegurador que nos dijo: “debemos proteger la bolsa finita de recursos…”. Algunos mencionan que estos medicamentos no son costo-efectivos en Colombia. Todos tienen la razón, la cosa es complicada.

El cáncer de mama es frecuente en Colombia

Y es que el problema no es menor. Según GLOBOCAN, en el 2018, en Colombia fallecieron 3702 personas por cáncer de mama. Es de presumir que fallecieron de enfermedad metastásica. Por pura estadística, el 70% de estas mujeres están en el grupo con la biología adecuada para recibir este tipo de tratamiento. Eso indicaría que – al menos teóricamente –  el iCDK4/6 estaría indicado en unas 2500 mujeres cada año (se presume para este cálculo que todas van a recibir tratamiento antineoplásico, no siempre el caso).

Ejes paciente-médico versus nación-pagador

Es bueno analizar los resultados clínicos macro. Para el eje paciente-médico, el incremento en la supervivencia es sustancial. Por ejemplo, en el MONARCH-2, la mitad de las pacientes vivieron 9 meses más con el iCDK4/6 que sin él. En el MONALEESA-7, la diferencia en la supervivencia a los 40 meses fue de 70.2% comparada con 46%, a favor del brazo con ribociclib. Cabe aclarar que estos resultados son superiores a los de estándares previos. Por ejemplo, el fulvestrant no incrementó la supervivencia global al comparar con inhibidores de aromatasa en el estudio FALCON.

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Para el sistema la innovación viene con alto precio

En contraste, para el eje pagador (nación-asegurador, y la sociedad – en general), ese incremento en la supervivencia tiene asociado una erogación sustancial. El costo es alto porque estos medicamentos se administran por largos períodos de tiempo. Por ejemplo, la exposición mediana de las pacientes a los iCDK4/6 fue de 12 meses en PALOMA-3 con palbociclib, casi 16 meses en el MONALEESA-3 con ribociclib, y casi 19 meses en el MONARCH-2 con abemaciclib. En el MONARCH-2, el 28.6% de las pacientes completaron más de 2 años de tratamiento con abemaciclib. Un ciclo de palbociclib o ribociclib requiere de la administración del medicamento por 21 días, seguido por 7 días de recuperación. El valor de cada ciclo es de aproximadamente 17 millones de pesos mensuales. Haga usted el cálculo, el costo del tratamiento no es trivial, a todo nivel.

Costo y costo-efectividad

La innovación cuesta, nos la cobran. El análisis del por qué me supera. Desde el punto de vista práctico, estamos forzados a aceptar que estos medicamentos son onerosos. Para saber si los iCDK4/6 son costo-efectivos habría que realizar los estudios de farmacoeconomía, en Colombia (esos no los podemos importar). Sin embargo, con un ingreso per-cápita de US $ 14.170 (cifra del Banco Mundial, 2017), es poco probable que se encuentre un escenario que demuestre un ICER (Razón de Incremento de Costo-Efectividad, por sus siglas en inglés) por debajo de 3 veces el ingreso per-cápita por año de vida ganado para estos  agentes con los precios actuales (que ha sido adoptado por países ricos como su punto de corte para considerar costo-efectivo un medicamento innovador). Como oncólogo, considero que mi función es velar por la mejor salud de mi paciente, y las consideraciones económicas no deben dominar la elección de mis tratamientos.

La cruz

Este análisis poco técnico no tendría ningún interés si: 1. Las drogas no estuvieran aprobadas en Colombia, o 2. Si existiera alguna forma de impedir que las pacientes las reciban. ¿Quién tiene interés en detener el uso de estos medicamentos? Todos los miembros del eje pagador – por razones no necesariamente mezquinas. Hasta hace poco el segundo mecanismo, el de racionar el uso de éstas – y otras – tecnologías costosas era menos probable. El médico podía prescribirlas libremente cuando estaban indicadas y la paciente tenía la esperanza de recibirlas por medio de los recursos de Ley a su disposición.

Pero hay varias amenazas que surgen de los nuevos modelos de contratación entre los aseguradores y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) que incentivan el ahorro – a cualquier costo. Hay que agregar la Ley de Techos, que es otra amenaza para el acceso, pues a cada aseguradora se le asigna un dinero para que atienda a sus usuarios. Ambas formas premian que las pacientes NO reciban tecnologías costosas.

El otro incentivo perverso

Es usual la queja de los pagadores, basada en la desconfianza, que los médicos sólo inducimos demanda para poder facturar cuando hay pago por evento. Ellos aducen, con razón en muchos casos, que ello constituye un incentivo perverso que los vulnera. Pero la nueva dinámica basada en pagos fijos y techos desenmascara otro incentivo perverso. El de evitar el gasto a cualquier costo, al ligar las utilidades a las “eficiencias” en el gasto. Recordemos que en oncología, un paciente muerto es más barato que uno vivo. En este escenario los pagadores tienen mecanismos para presionar a los prestadores para que sean bien eficientes, al fomentar el racionamiento. Los dos incentivos perversos no son iguales, pues el primero se alinea mejor con el interés del paciente. El abuso de el modelo de pago por evento puede causar alto costo, y mayor yatrogenia. El abuso de las dos cápitas (finalmente, todo se resume a eso), se traduce en menos pacientes con acceso a innovación.

Es así que corren peligro las IPS que adopten la innovación al ser menos atractivas, y los aseguradores pueden optar por direccionar sus usuarios a IPS dispuestas a no adoptarla. Al final de este embudo está la paciente con cáncer de mama que podría beneficiarse de estos avances. En este sistema, la paciente no es el cliente; y el cliente resiente el costo de la innovación. Hay que concluir que nuestro sistema está “diseñado” para que haya grave riesgo de que la paciente no reciba lo que debería. Algo de esto debe ser verdad cuando la supervivencia a 5 años de las pacientes con cáncer de mama en Colombia es 19% por debajo de las que se obtienen en los Estados Unidos, como lo documenta el registro poblacional de cáncer de la Universidad del Valle. Una cifra vergonzosa, porque se supone que tenemos las herramientas para obtener resultados similares – en el papel (sólo en el papel, mind you).

Responsabilidad social del médico

Se debe resaltar, sin embargo, que no es fácil incorporar tecnología costosa sin incrementar el costo. Como médico, puedo proteger la “bolsa finita de recursos” con una selección juiciosa de las pacientes candidatas a tratamientos innovadores; así como realizar exámenes en forma precoz para detectar futilidad del tratamiento en forma precoz para pasar con rapidez a otras modalidades de tratamiento. Así se puede minimizar el gasto inútil.

Konkludo

Considero que la conclusión es obvia. Sin embargo la enuncio: el uso de iCDK4/6 en pacientes adecuadamente seleccionadas con cáncer de mama metastásico es un avance médico incuestionable y su uso debe ser parte del estándar de tratamiento moderno. Como médico en ejercicio, tengo la obligación de recomendarlas en los escenarios apropiados. No solo lo digo yo. Lo dicen también las curvas de supervivencia. Esas no tienen conflictos de interés.

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El acuerdo de punto final

Esto es solo un resumen de las múltiples variables y complejidades para ejecutar exitosamente un acuerdo de punto final.

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El acuerdo de punto final

¿Un asunto obligatorio?

El saneamiento de las cuentas en el sector salud en su momento fue una de las principales propuestas de campaña para el sector salud del hoy presidente Iván Duque. El 25 de mayo 2019 esta decisión quedó plasmada en el artículo 237 del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 (PND) como acuerdo de punto final para el régimen contributivo (APF): Sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con el fin de contribuir a la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el Gobierno nacional definirá los criterios y los plazos para la estructu­ración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de las cuen­tas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo.

Diez meses después, abril 6 de 2020, se expide el Decreto 521, Por el cual se establecen los criterios para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de los recobros por concepto de servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo.

Según estas dos normas, el APF rige para las deudas del Estado, generadas con anterioridad al 25 de mayo de 2019. Esta cartera debe cumplir con una serie de requisitos como los relacionados con la prescripción de la tecnología por un profesional de la salud o mediante un fallo de tutela; facturación por el prestador o proveedor y suministro al paciente; integralidad en la atención; no hacer parte de recobros involucrados en procesos penales, fiscales o administrativos; que no haya caducado o prescrito la cuenta y que los servicios no estén excluidos por la Ley Estatutaria de Salud.

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En cuanto a la deuda, se deben diferenciar las líneas de trabajo que se han generado para recuperar los recursos. La primera correspondería a deudas muy antiguas que, por haberse considerado en su momento como legítima reclamación, varias EPS, que ya le han pagado la tecnología al proveedor-prestador, decidieron demandar las decisiones de no reconocimiento emitidas en su momento por la entidad correspondiente, es decir, están en este momento demandadas ante los jueces. Cada EPS evalúa, según la situación, si presenta estas cuentas para APF o continúa en el Sistema Judicial, la decisión depende de la cercanía de un fallo, la relativa seguridad de ganar el proceso o el riesgo que representa iniciar un nuevo proceso según lo definido para el APF y de las reglas definidas. Las reclamaciones por este concepto de las EPS de Acemi son de alrededor de un billón de pesos.

Una segunda línea corresponde a las deudas que ya agotaron el proceso administrativo ante el FoSyGa o la ADRES y que aún no han prescrito o caducado. Con seguridad estas cuentas se presentarán para el acuerdo.

La deuda por estas dos causas podría ascender aproximadamente a 2 billones, para el caso de las EPS-Acemi.

La tercera es la considerada deuda corriente que hace parte de las cuentas presentadas a partir de abril de 2018 que aún no han sido auditadas. En este punto es de máxima importancia diferenciar el período establecido en el PND para el APF, es decir, de abril de 2018 a mayo 25 de 2019 y las generadas posterior a esta fecha hasta febrero de 2020. El valor de las cuentas radicadas para el proceso de cobro-recobro por las EPS-Acemi para el período correspondiente al PND es de 4.36 billones, el giro previo de Adres fue de 2.94 billones, restando 1.42 billones por pagar, definición que depende del resultado de auditoría. Estas cuentas deben seguir el curso según el proceso de reingeniería y no incluirlas en el APF puesto que parte han sido aceptadas, pero aún falta la revisión de la Adres, proceso que ha tenido un gran retraso por las dificultades que se presentaron con el contratista.

La cuarta línea de trabajo, que no hace parte del APF, es la deuda generada a partir de mayo 25 de 2019 hasta febrero de 2020. El total presentado para cobro-recobro en este período se estima en 3.41 billones, el pago previo de Adres fue de alrededor de 1.81 billones, restando 1,60 billones. Este proceso igual que el anterior está pendiente de auditoría por parte de Adres.

En resumen, el total de las deudas para el caso de las EPS-Acemi ascendería aproximadamente a 5.12 billones; de esta cifra posiblemente, todo depende del análisis de cada EPS con relación a los procesos judiciales, irían a APF 2.10 billones; 1,42 hacen parte del proceso corriente diseñado por Adres y 1.60 no hacen parte del APF, pero que igualmente se requiere celeridad en la auditoría para definir claramente la situación.

Es importante resaltar lo siguiente, existen dos mecanismos para reclamar ante la ADRES; el primero es el conocido como recobro, en este la EPS le paga al prestador, proveedor u operador logístico la tecnología no incluida en el plan de beneficios y solicita el reembolso ante la Administradora; aquí debe quedar claro que el asegurador le pagó al proveedor y que el resultado del recobro se constituye como un retorno en favor de la EPS para efectos de restablecer el equilibrio. El otro mecanismo es el cobro, en el cual el proveedor suministra la tecnología, presenta la cuenta a la EPS y esta la tramita ante la ADRES para que le pague directamente al proveedor-prestador, en este caso estos recursos no ingresan a la EPS, se pagan directamente al proveedor-prestador. Lo anterior se evidencia en el siguiente ejercicio, de 5.27 billones presentado a la ADRES por las EPS del régimen contributivo, se estima que cerca de 2.80 billones corresponden a cobro y 2.47 billones a recobro, los primeros son recursos de los proveedores-prestadores y los segundos son de las EPS puesto que ya las aseguradoras pagaron la tecnología a quien la suministró.

Esto es solo un resumen de las múltiples variables y complejidades para ejecutar exitosamente un acuerdo de punto final. No tiene nada que ver con la voluntad o el querer o no de una aseguradora. Se relaciona más con el análisis de cada entidad para establecer el mecanismo a través del cual se genera el mejor resultado, no solo para las EPS sino para los proveedores-prestadores que están en el mecanismo de cobro.

El propósito de todas las EPS es ejecutar exitosamente el APF, en esta dirección se está trabajando con Ministerio, Superintendencia de Salud y ADRES para solucionar las dificultades que se presentan de rutina en un proceso tan complejo como el que se definió; pero también es garantizar el pago de la totalidad de recursos que se destinaron para las tecnologías No PBS, hagan parte o no de un APF.

Proponer que el APF sea obligatorio desde la norma es romper con el debido proceso, violentar derechos y generar una presión reputacional sobre quienes tienen la obligación, esta sí, de asegurar que se cumplan los compromisos por parte del Estado y de proteger la sostenibilidad de cada entidad, ¡que más obligación que esta! Antes que solucionar las dificultades, lo único que garantizaría la obligatoriedad es el fracaso de la decisión del presidente de sanear las cuentas y contribuir a la sostenibilidad del Sistema de Salud.

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Opinión

La nefrología en cuidado crítico: una mirada desde mi experiencia personal

Análisis de la importancia del papel del nefrólogo en las unidades de cuidados intensivos.

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cuidado critico lesión renal aguda

Hoy con esta tarde lluviosa en Medellín, me senté a escribir estas letras inspirado en el momento actual que estamos viviendo. Esta pandemia que jamás pensamos vivir nos obliga a reflexionar sobre el rol tan importante que tienen los médicos  especialistas en nefrología, dentro del manejo integral de los pacientes con infección con COVID-19.

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Sin lugar a duda, el rol del nefrólogo dentro del ecosistema de la salud es muy importante y siempre ha jugado un papel protagónico. No es un secreto que la nefrología, dentro de sus objetivos, cuenta con múltiples propósitos y que el papel del funcionamiento de los riñones es vital dentro de la economía de nuestro organismo.

La nefrología critica, desde hace muchos años ha jugado un papel fundamental en el manejo de las complicaciones renales de los pacientes internados en las unidades de cuidados especiales e intensivos. En estos más de diez años que he ejercido esta especialidad, he visto la gran evolución que ha tenido la nefrología critica o nefrointensivismo. 

En esta área, hay varias entidades que son sujeto del manejo del nefrólogo en el paciente en cuidado crítico y una de ellas, quizás la más importante, es la lesión renal aguda (LRA).

Lesión renal aguda: ¿De qué se trata? ¿Es realmente frecuente y relevante?

La lesión renal aguda se define en términos generales como la disminución en la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días. La eliminación de productos de desecho no es la única función de estos órganos. Éstos además desempeñan un papel imprescindible en la regulación del medio interno, manteniendo el equilibrio electrolítico y la volemia en unos márgenes muy estrechos.

Cuando revisamos las estadísticas a nivel mundial, notamos que la incidencia y prevalencia de la lesión renal aguda es muy heterogénea. A su vez, ésta depende de varias variables. Una de ellas, es el escenario donde se presenta. Hay pacientes que la desarrollan en las salas de hospitalización y urgencias, así como también en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Otra variable que se debe considerar son los criterios para la definición de la LRA, que varía en los diferentes estudios.

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En Colombia, la literatura en LRA es bastante diversa. Sin embargo, la mayoría de los trabajos originales se enfocan en el paciente crítico hospitalizado en UCI, siendo escasas las publicaciones sobre epidemiología de la enfermedad. La investigación en LRA es limitada en nuestro país y a la fecha no se cuenta con publicaciones que presenten datos epidemiológicos unificados a nivel nacional. A pesar de ello, debo resaltar, que en los últimos años hay más artículos, con mejores criterios de unificación de conceptos.

En los años que llevo, he visto que la LRA es muy frecuente, su presentación es muy variable y que, además cuando se presenta en las unidades de cuidados intensivos se asocia a compromiso de otros órganos. También es visible que hay estrategias muy válidas de prevención, para precisamente, disminuir su frecuencia y severidad. Pero especialmente, hay que hacer diagnóstico, ojalá temprano. Todo esto sin contar que muchas veces hay que ofrecerles a los pacientes afectados, tratamientos que conocemos como terapias de soporte renal.

Lesión renal aguda: terapias de soporte renal

Desde hace más de 15 años, dedico mi tiempo a la nefrología en cuidado crítico, no soy ajeno a la evolución de los tratamientos dirigidos para dar soporte a los riñones cuando estos fallan de manera aguda. Estos tratamientos se conocen actualmente como terapias de soporte renal (TSR).

Las TRS han tenido un gran avance en los últimos años, no solamente en la terminología, sino también en sus adelantos tecnológicos, en la disponibilidad de su uso, en la diversidad de tratamientos que se pueden ofrecer hoy en día y en la experiencia de sus ordenadores. Asimismo, recuerdo que, para otra época, años atrás contábamos en nuestro hospital con la hemodiálisis convencional y en algunos otros centros se contaba con las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC).

A los pocos años, llega a Colombia una novedosa tecnología, el sistema Genius® 90. Con él, comenzamos a manejar a nuestros pacientes con la modalidad de TSR, mejor conocida como terapias hibridas, con varias alternativas de tratamiento (SLED, SLEDD, etc.). Actualmente, a éstas se les conoce con el nombre de terapias de soporte renal prolongada intermitente (TSRPI).

Las TSRPI son una excelente opción de tratamiento para nuestros pacientes con lesión renal aguda, que se encuentran no solo en las unidades de cuidados intensivos, sino también en los servicios de urgencias y hospitalización.

Su diseño y estructura cumplen los perfiles de tecnología de innovación porque desde el punto de vista clínico, su técnica mezcla los principios de difusión de la hemodiálisis convencional, tiempo más prolongado, mediciones más exactas de parámetros que se usan en los tratamientos, maquina portátil, agua pura y menos riesgo de sangrado porque no requiere anticoagulación del sistema.

En resumen, todo lo anterior, sumado a otros aspectos técnicos y logísticos, convirtieron a esta terapia, líder y protagonista en el manejo de los pacientes con lesión renal aguda

Hoy en día, este tratamiento en nuestro país, está muy bien posicionado, con grandes avances y mejor entendimiento de su funcionamiento.

En Medellín, ciudad donde yo estoy radicado, las terapias con tecnología Genius® 90.  son las más usadas en el tratamiento de nuestros pacientes con lesión renal aguda. Sé que, en otras 8 ciudades del país, que también cuentan con estas mismas terapias y que hacen parte del programa FMEXPRESS COLOMBIA, junto con Medellín, también tienen esta misma experiencia y posicionamiento.

Paralelamente, también se fortalecieron otras terapias extracorpóreas en nuestros pacientes, dentro de estas, resalto la plasmaféresis.

Plasmaféresis: ¿avanzamos también en esta técnica?

La plasmaféresis y el recambio plasmático, también evolucionaron e innovaron. Llegaron a nuestro país equipos como la máquina Multifiltrate, con la cual, se comenzó a hacer plasmaféresis con plasmafiltro.  Esto se conoce como plasmaféresis transmembranal, técnica que es mucho más exacta y novedosa que la plasmaféresis tradicional con método de centrífuga.

Además de estas terapias, se han desarrollado otras técnicas de soporte de órganos, que cada día, van ocupando un lugar muy importante en el manejo de nuestros pacientes.

COVID-19 y técnicas de soporte extracorpóreo

Con la pandemia por COVID-19, sí que han sido importantes, no solo en Colombia, sino a nivel mundial la disponibilidad de estas técnicas de soporte renal y extrarrenal, además del desarrollo de todas estas tecnologías.

Hoy en día contamos con las llamadas terapias de soporte extracorpóreo de órganos, como las técnicas de hemoperfusión; herramientas útiles en el tratamiento de la cascada inflamatoria que desarrollan los pacientes con COVID-19 grave.

Estos dispositivos se pueden usar de manera secuencial con las técnicas de soporte renal. Existen en el mercado varios dispositivos. El que yo conozco y con el que yo trabajo es el dispositivo Cytosorb, el cual tiene varios valores agregados y características fisicoquímicas que lo hacen especial. También contamos con otras técnicas como el ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea.

Esta última, tiene como objetivo dar soporte temporal artificial al sistema respiratorio y/o cardiovascular, por lo que es utilizado en el tratamiento de la falla cardiopulmonar refractaria a tratamientos convencionales.

En resumen, mi experiencia a lo largo de estos más de diez años, ha sido muy enriquecedora, de mucho aprendizaje, de constante innovación, de cambo de paradigmas. Esto sumado a ser afortunado de poder contar y tener a disposición todas estas alternativas para el beneficio de los pacientes con lesión renal.

Sea esta una oportunidad para poder resaltar la labor de la nefrología en cuidado critico no solo en Colombia sino a nivel mundial.

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Gestor farmacoterapeutico más allá de la dispensación de medicamentos

El gerente de Helpharma Juan Alberto Serna realizó esta reflexión titulada “gestor farmacoterapeutico más allá de la dispensación de medicamentos” para la última edición de la revista Formarsalud.

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Gestor farmacoterapeutico más allá de la dispensación de medicamentos
El gerente de Helpharma Juan Alberto Serna realizó esta reflexión titulada "gestor farmacoterapeutico más allá de la dispensación de medicamentos" para la última edición de la revista Formarsalud.
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