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Así va el Manual Tarifario de Salud que necesitamos

Está claro para CONSULTORSALUD que no es posible continuar utilizando herramientas obsoletas como el Manual de Referencia SOAT de 1996, y menos aún, el Manual ISS cuyos soportes legales y técnicos a estas alturas son verdaderamente cuestionables

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Editorial de Carlos Felipe Muñoz Paredes

Está claro para CONSULTORSALUD que no es posible continuar utilizando herramientas obsoletas como el Manual de Referencia SOAT de 1996, y menos aún, el Manual ISS cuyos soportes legales y técnicos a estas alturas son verdaderamente cuestionables, en estos momentos de transición hacia formas asociativas y modelos de contratación agrupantes; por ello realizamos esta revisión rápida pero profunda, sobre el estado actual del nuevo manual tarifario de salud para Colombia, basándonos en documentos técnicos del Ministerio de Salud, y al final nuestra recomendación para este momento contractual.

Breves Antecedentes del Manual Tarifario

  • Desde el año 1996 se aprobó en el país el decreto 2423 de aplicación obligatoria para las IPS publicas y para las privadas únicamente para la atención de las victimas de accidentes de tránsito, desastres naturales, atención inicial de urgencias y en general eventos catastróficos.
  • En el 2001 nace el decreto 887 que hace énfasis en los eventos catastróficos y desastres y aclara que estas tarifas serán de referencia.
  • El decreto 056 de 2015 estableció las reglas para el funcionamiento de la subcuenta del seguro de riesgos catastróficos y accidente de transito SOAT que pide ajustar el manual tarifario antes de 2 años, si repito: dos (2) años.
  • Finalmente, el Decreto 760 de 2016 incorporó el Manual del Régimen Tarifario (que asume el Decreto 2423 de 1996 como su cimiento principal).

 ¿Qué pasa actualmente con el Manual Tarifario?

La respuesta es simple: no hay una metodología aprobada para su revisión periódica y actualización; los servicios en su mayoría todavía se prestan a destajo y se pagan por servicio o por evento; las reglas no están acordes con la evolución del sistema de salud, es decir no tienen realmente en cuenta los costos de transacción, y hay una sobre calificación o sub-calificación de procedimientos.

¿Que se debería hacer?

Desarrollar una metodología que permita actualizar y definir las tarifas de forma permanente y continua.

Indudablemente esta metodología debería permitir calificar y ordenar los procedimientos en salud en relación con el trabajo de los profesionales de la salud, que al mismo tiempo permita determinar las tarifas de los procedimientos o conjunto de estos y los costos asociados ( insumos, equipos, salas).

Revisión internacional de experiencias para definir la metodología del manual tarifario

El gobierno viene realizando un proceso que podría asemejarse al “Escaneo de Horizontes” que se usa actualmente para la revisión de nuevas tecnologías a ser incluidas , usando la puerta de entrada definida en el articulo 72 de la ley 1753 de 2015.

Los elementos clave para definir la metodología podría incluir:

  1. Descripción del método de cálculo
  2. Elementos técnicos o variables de calificación para cada grupo de procedimientos (duración, estrés, idoneidad, experiencia, riesgo del procedimiento, costo de la práctica, etc.)
  3. Origen de los elementos técnicos con descripción de detalles de las fuentes
  4. Actualización: periodicidad y método de actualización de los elementos técnicos, además el factor de conversión detallando los requerimientos de información que lo acompañan
  5. Factor de conversión para determinar la tarifa para cada uno de los grupos de procedimientos considerando formulación, cálculo, datos y fuentes asociadas, condiciones de uso, etc.
  6. Análisis de la experiencia del uso de la metodología, que involucre la relación de los resultados de la aplicación en el país, ponderando los logros, ventajas y desventajas.

El caso de los Estados Unidos para el Manual Tarifario

Desarrollado por el Dr. William Hsiao y su equipo en los ochentas en la Universidad de Harvard. Utilizada actualmente por Medicare como la metodología de tarificación para el pago de servicios médicos. La metodología de calificación RBRVS comprende un marco analítico que ha modelado la conceptualización de  los sistemas nacionales de salud y ha sido ampliamente utilizada por varios países. [Savarise and Senkowski,  2017].

El sistema de calificación de servicios de salud en los Estados Unidos

Establece una escala de unidades relativas (RVUs) para los procedimientos médicos en la clasificación CPT y  esta se define para cada especialidad.

El RVU total de un procedimiento está compuesto por tres elementos:

  1. Trabajo médico (wRVU)
  2. Gastos de práctica (pRVU)
  3. Costos de mala práctica (mRVU) 

wRVU: Complejidad técnica del procedimiento y el nivel de esfuerzo requerido para su realización (que se puede  medir en unidades de tiempo).

pRVU : Costos operacionales del proveedor (administración de instalaciones, equipos, gastos generales). 

mRVU: Nivel de riesgo financiero incurrido por el procedimiento y se correlaciona directamente con el costo de  seguros contra negligencia.

Dado que los costos de práctica y las tarifas de las aseguradoras varían geográficamente, se pondera la suma  por un conjunto de índices de costo geográfico (GPCI – Geographic Cost Index).

La formula general para definir el RVU para cada procedimiento es:

  • RVU = (wRVU × wGP CI) + (pRVU × pGP CI) + (mRVU × mGP CI)
  • Fórmula de pago:  Pago = (RVU × FC)
  • Donde FC:  Factor de Conversión

Los cuatro componentes del valor trabajo

  1. Tiempo:  El tiempo se divide en pre, post, e intra-procedimiento.
  2. Estrés: El estrés califica la complejidad y la gravedad de un posible resultado adverso en la intervención.
  3. Esfuerzo mental: El esfuerzo mental mide niveles de concentración y de precisión.
  4. Habilidad técnica: La habilidad técnica está ligada al nivel de preparación del especialista.

Cálculo de la tarifa basado en las unidades relativas adaptado para Colombia

Esta es la propuesta que en la actualidad tiene el Ministerio de salud para Colombia:

    • W: Trabajo de los profesionales de la salud = tiempo, habilidad técnica,  esfuerzo mental y estrés
    • FC es el factor que convierte dichas unidades de calificación relativas a valor monetario.
  • Costos: centro de costos, uso de  infraestructura, materiales e insumos, equipos y otros.

 ¿Cómo se está realizando el trabajo del cálculo del Manual Tarifario en Colombia?

Esta tarea se realiza con las sociedades y agrupaciones de profesionales de la salud que deben estar inscritas en MIVOXPOPULI, que da acceso a la plataforma SIREPS, en la cual podrán reportar información de prescripciones de salud de forma integrada, fácil y sencilla.

Las tareas incluyen:

  1. Actualización de CUPS
  2. Identificación de procedimientos de cada sociedad
  3. Agrupación de procedimientos por afinidad, definición y descripción del procedimiento base o de referencia de cada grupo
  4. Valoración del trabajo de los profesionales de la salud en cada procedimiento base
  5. Valoración del trabajo de los profesionales de la salud de todos los procedimientos del grupo en relación con el procedimiento base
  6. Definición de equivalencias entre procedimientos base y definición de procedimientos vinculo (al menos dos).

¿Y entonces qué está pasando ahora con el Manual tarifario de Salud?

El Ex Ministro Alejandro Gaviria y su equipo dejó sembrado este proyecto reglamentario, que ahora espera las definiciones del Ministro Juan Pablo Uribe, y muy seguramente una amplia ronda de socialización en el país, para confirmar su aplicabilidad; pero la prueba más importante será indudablemente, cuando se corran los escenarios macroeconómicos del impacto que tendrá este manual tarifario nuevo, por parte del Ministerio de Hacienda y Crédito público, cuyos hallazgos seguramente mostrarán un impacto de moderado a grande en el financiamiento del sistema de salud.

Otro aspecto que debe correr paralelo a esta metodología propuesta y al manual resultante, que ya CONSULTORSALUD publicó en julio, es la forma como se va a calcular la nueva UPC, incluyendo ponderadores complementarios a los actuales, y que deberían incluir riesgo individual, georreferenciación y los resultados en salud obtenidos por la EPS (gestora) que esta realizando la tarea en el entorno territorial, de manera que muy rápidamente en el futuro, cada EPS recibirá UPC diferencial que podrian incluir incentivos alineados a resultados; aprovechando que tocamos el tema de la UPC, es indispensable que cada anualidad le pidamos al Minsalud que realice una medición operativa del uso real de la prima, para establecer oportunamente la suficiencia en el terreno y no solo en el escritorio, porque hasta ahora todo indica que esta herramienta ha sido permeada por la insuficiencia operacional, increíblemente no exigida con vehemencia por prestadores y pagadores.

Recomendación Final de CONSULTORSALUD para prestadores y pagadores

En esta fecha (diciembre de 2018), en que se están reuniendo prestadores y pagadores para suscribir los nuevos acuerdos de voluntades, sería absolutamente fundamental, utilizar como punto de referencia en la negociación, el anexo 2 Tablas de liquidación de servicios, del nuevo manual tarifario que está en calidad de borrador para recibir opiniones, y que sin duda alguna contiene la mejor y mas reciente actualización de tarifas con que cuenta el país.

Documentos adjuntos

Este artículo tiene documentos adjuntos que podrá descargar para ampliar su información:

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Supersalud interviene Hospital Universitario de Sincelejo

La Supersalud ordenó la intervención forzosa para administrar la E.S.E Hospital Universitario de Sincelejo, Sucre, por el término de un año.

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La Superintendencia Nacional de Salud ordenó la intervención forzosa para administrar la E.S.E Hospital Universitario de Sincelejo, Sucre, por el término de un año, mediante la Resolución 5234 del 16 de mayo de 2019, luego de concluir una fase de seguimiento que inició el 17 de mayo de 2016, donde se constató el deterioro progresivo  de la E.S.E en su parte asistencial y financiera.

Hallazgos encontrados a la E.S.E Hospital Universitario de Sincelejo

Entre los hallazgos que obligaron a intervenir este Hospital están la baja ocupación de los servicios hospitalarios y de urgencias, el aumento de los pasivos, la falta de contratación con las EPS de la región, la deuda a funcionarios y contratistas y, de forma crítica, el alto nivel de procesos judiciales en contra del centro asistencial, hecho que impide que los recursos que llegan al hospital sean invertidos en estabilizar el funcionamiento y mejorar los servicios.

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El Hospital facturó mensualmente en 2018 aproximadamente 2.308 millones de pesos, pero sus costos y gastos ascienden a 3.578 millones de pesos. Adicionalmente recibe recursos por estampilla y otros por 684 millones de pesos, sin embargo, arroja pérdidas mensuales de 630 millones.

¿Por qué se realizó la intervención del hospital de Sincelejo?

La Delegada para Medidas Especiales de la Supersalud, Edna Paola Najar Rodríguez, enfatizó que, “la medida de intervención forzosa para administrar tiene como principal objetivo proteger al Hospital del impacto que actualmente tienen los procesos judiciales fallados en contra y lograr que pueda dinamizar los servicios que presta a la comunidad”.

En la labor que se desarrollará, será vital el trabajo conjunto con la Gobernación de Sucre, para gestionar recursos que le permitan a la ESE disminuir el alto nivel de pasivos, principalmente, las deudas con los trabajadores. Así mismo, lograr resultados positivos de la operación corriente, actualmente deficitaria.

Con la intervención ordenada, se remueven los órganos administrativos actuales, gerencia y junta directiva, y se designa una Agente Especial Interventora, que es la doctora Inés Bernarda Loaiza Guerra, médico epidemióloga con trayectoria en la administración de instituciones prestadoras de servicios de salud y procesos de intervención.

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Anuncian medidas para descongestionar urgencias en el país

Dar mayor uso a los servicios preventivos de primer nivel, ampliar los horarios para consulta prioritaria –especialmente los fines de semana– e incentivar la medicina familiar son algunas de las medidas para evitar la congestión de los servicios de urgencias en el país.

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Dar mayor uso a los servicios preventivos de primer nivel, ampliar los horarios para consulta prioritaria –especialmente los fines de semana– e incentivar la medicina familiar son algunas de las medidas que deben adoptar los pacientes, los aseguradores y las instituciones de salud para evitar la congestión de los servicios de urgencias en el país.

La recomendación fue hecha por Iván Darío González, viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios, luego de analizar el alto nivel de ocupación de las urgencias, especialmente las de Bogotá.

De acuerdo con el funcionario la alta congestión de las urgencias se debe principalmente a dos aspectos: el pico que se presenta en esta época del año por las enfermedades respiratorias y la coyuntura de migración de venezolanos.

En ese sentido, el secretario de Salud de Bogotá, Luis Morales, precisó que en estos momentos los servicios de urgencias, principalmente en los centros de alta complejidad, presentan un incremento de hasta el 30% comparado con otras épocas del año.

Urgencias de baja complejidad

El viceministro dijo que además se requiere promover que los servicios de urgencias de baja complejidad tengan mayor capacidad resolutiva, especialmente en aquellos barrios o zonas donde se identifica una mayor demanda.

“Con medidas como esas podemos reducir la saturación en las salas de urgencias y que estos servicios funcionen para lo que fueron diseñados en realidad. La puerta de entrada al sistema de salud en Colombia no son las urgencias; si seguimos estas medidas, podremos lograr un mejor uso de los servicios médicos en el país”, aseguró el viceministro González.

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En Bogotá, el viceministro González resaltó el trabajo que se ha hecho para que los servicios de urgencia adopten sistemas de atención más expeditos para atender brotes de enfermedades respiratorias e infecciosas, aprovechando la experiencia que tuvo el país en años pasados con la influenza.

El Triage

A través de una resolución expedida por el Ministerio de Salud en 2015, se unificó la clasificación de los niveles de Triage en el país, actividad obligatoria al ingreso de los servicios de urgencia para identificar el riesgo que tienen los pacientes y priorizar así su atención.

Por ejemplo, en Bogotá se ha detectado que una parte muy importante de los pacientes que llegan a las urgencias presenta enfermedades o patologías que podrían ser atendidas en servicios diferentes a los de urgencia.

“El hecho que un paciente no requiera la urgencia hace perder la oportunidad a quien verdaderamente sí la necesita”, manifestó el viceministro, quien agregó que al interior de los servicios de urgencia de la red pública hospitalaria de Bogotá se está trabajando para desplegar estrategias que permitan una revisión del flujo de pacientes dentro de cada institución, para que mejore su eficiencia con rondas integradas, agilización de las ayudas diagnósticas, el establecimiento de procesos de planeación de altas tempranas y la rapidez de traslado de pacientes a quirófanos o unidades de cuidado intensivo y de estos a las salas de hospitalización.

Por su parte el secretario Morales indicó que “la creación de las redes integradas de servicios y los Centros de Atención Prioritaria en Salud (CAPS) hacen parte de la estrategia de Bogotá para hacerle frente a la alta demanda en los servicios de urgencias. Estas medidas permitirán reducir la ocupación en las áreas de mayor congestión”.

Igualmente, el viceministro exhortó a las instituciones y entidades prestadoras de salud (IPS y EPS) para que efectúen traslados oportunos de los pacientes que ocupan servicios en niveles de alta complejidad y que por su condición de salud no lo ameritan.

Caso Medimás

Sobre la atención de urgencias de afiliados de Medimás, Morales señaló que en Bogotá se registran cerca de 450 mil usuarios de esa EPS, cifra a la que se deben sumar los afiliados que residen en municipios aledaños y toman servicios en la capital.

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En ese sentido, el Viceministro dio un parte de tranquilidad a las IPS que atienden afiliados de Medimás, recordando que el Ministerio, siguiendo las medidas de la Supersalud, tiene control del giro de recursos de la EPS, “prestadores deben tener tranquilidad de cumplir sus obligaciones legales y contractuales”.

El viceministro hizo esta precisión pues algunos prestadores han suspendido algunos servicios a usuarios de esta EPS.

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Plan Nacional de Desarrollo 2018 – 2022 y su impacto con los hospitales públicos

“para lograr los objetivos propuestos en el sistema de salud, es necesario generar cambios de fondo en varios aspectos que hoy impiden que existan hospitales públicos fortalecidos al servicio de la comunidad a lo largo del tiempo”.

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La Dra. Olga Lucía Zuluaga Rodríguez, directora Ejecutiva de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI), conversó con CONSULTORSALUD de manera exclusiva para dar su opinión frente al Plan Nacional de Desarrollo  2018 – 2022 (PND) y su impacto con los hospitales públicos.

Además, enfatizó en qué para lograr los objetivos propuestos en el sistema de salud, es necesario generar cambios de fondo en varios aspectos que hoy impiden que existan hospitales públicos fortalecidos al servicio de la comunidad a lo largo del tiempo.

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CS: 
¿Qué opina del Plan Nacional de Desarrollo 2018 – 2022 aprobado recientemente en el congreso?

El Plan Nacional de Desarrollo nos deja bastante lesionados, debido a que en él se quitaron recursos importantes para los hospitales públicos. En estos momentos de crisis y de dificultades, esto genera mayores problemas para  las instituciones prestadoras de salud porque las contribuciones parafiscales que eran para pago de EPS, les va a tocar asumirlas a cada Empresa Social del Estado a partir del año entrante, quitando una financiación importante para la república hospitalaria.


PND y el Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud

Por otra parte, se acaba con el Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet) que era el fondo donde hospitales que entraban en riesgo fiscal y financiero, a través de este mecanismo, precisamente podían acceder a recursos para generar saneamiento. quedamos con bastante preocupación con el Plan Nacional de Desarrollo (PND).

“No podemos desconocer en estos momentos que el sistema de salud está en jaque”

CS: ¿Qué impacto tiene el Plan Nacional de Desarrollo con los Hospitales públicos?

En lo que tiene que ver con el acuerdo de punto final, nosotros no podemos desconocer que van a llegar recursos importantes al sector salud, en lo correspondiente a todas las deudas que tiene el estado con las EPS por concepto de NO POS.

Estamos hablando que van a llegar recursos al sector, por alrededor de los 5.5 billones  de pesos, estos son recursos importantes para la red pública hospitalaria, sin embargo, consideramos que es un acuerdo de punto parcial, porque no hace referencia a las deudas de lo POS, es decir, lo que las EPS adeudan a la red tanto pública como privada.

En este sentido, si hacemos una sumatoria general de estas deudas, estaríamos hablando de alrededor de los 15 billones de pesos. Esto quiere decir, que quedaría una suma bastante importante de 10 billones de pesos sin financiación, sin acuerdo de punto final.

CS: ¿Qué opinión le merece lo sucedido con la situación que están afrontando los usuarios de Medimás frente a las actuaciones del Tribunal Administrativo de Cundinamarca?

“No podemos desconocer en estos momentos que el sistema de salud está en jaque”. En lo concerniente con Medimás, de acuerdo al fallo, tiene que entrarse a quitar la habilitación y en este orden de ideas quedarían sin financiación, la deuda hoy de Medimás EPS, Cafesalud EPS y Saludcoop, es preocupante para los prestadores quienes en ultimas siguen atendiendo el usuario, pero sin garantías del pago de esos servicios. 

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