Salud 2023 – Posibilidades y amenazas

Carlos Felipe Muñoz Paredes 2023
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Ha iniciado el año del conejo según el horóscopo chino, el año internacional del diálogo según la ONU, el año revolucionario mexicano de acuerdo con Pancho Villa y es el tercer año de la tercera década del siglo XXI en nuestro calendario gregoriano y quiero mirar y analizar la salud 2023 con todas sus posibilidades y amenazas.

Aunque el sector salud aún deambula por (casi) los mismos corredores del año anterior, se estrecha el tiempo para reescribir la historia, y quiero anticipar que estamos fabulosamente a tiempo de hacer los cambios que realmente necesita el país y estructurar un mejor “sistema de salud con aseguramiento”.

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Indebida polarización

Polarizarnos es la primera y peor estrategia que podríamos adoptar: el gobierno enfrentando a las EPS, IPS contra pagadores, la industria temerosa de las decisiones del gobierno, pacientes y médicos divididos entre los bandos y una sociedad civil (cuya sombra nos cobija a todos) esperanzada en que los líderes actuales tengan la sabiduría suficiente para despojarse de sus majestades, beneficios particulares, títulos e ideologías para concentrase en resolver los problemas (que tenemos y son serios) con los recursos disponibles en Colombia.

Qué es lo que perseguimos

Lo que debe perseguir el Gobierno, el Ministerio de Salud y Protección Social y el Congreso son mejoras sensibles a los problemas detectados y sentidos; proteger a los que aun no lo están; potenciar los logros (que inicia reconociendo que los hay y muchos), y encontrar el equilibrio dinámico y justo entre el derecho fundamental y los recursos disponibles para hacerlo realidad en una progresividad sin tiempo mínimo, pero con reglas claras que seguramente requieren de un diálogo nacional amplio y no sectario.

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Límites al derecho fundamental a la salud

Alejandro Gaviria hace ya casi tres (3) años indicaba que uno de los principales problemas del sistema sanitario colombiano (que algunos, quizás apropiadamente llaman sistema de aseguramiento y prestación de servicios, pero no de salud) es la ausencia de límites a ese fantástico derecho fundamental a la salud fortalecido a partir del 2015; y hoy quiero sumarme a su criterio, debido a que siempre resultará imposible de asumir el cubrimiento universal, inmediato y con los recursos disponibles, sin crear caos, desconfianza, corrupción, cartera, desprotección y muerte.

Quizás debamos decirlo de una manera menos adornada: hay que dejar de desinformar a los ciudadanos/pacientes haciéndoles creer que es posible continuar incorporando al derecho fundamental a la salud toda la innovación sanitaria (preventiva, diagnóstica, terapéutica, paliativa, etc.), sin el debido respaldo institucional, de personal y financiero que hagan posible su acceso.

Y menos resolverlo ficticiamente  promoviendo únicamente el proteccionismo tutelar y la incorporación sanitaria por la vía jurídica y sancionatoria como soluciones pasivas al acceso; respuestas totalmente ajenas a la capacidad real del país, del sistema y de sus actores para soportar estas nuevas pero conocidas presiones.

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Por otro lado, cada grupo enfrascado en el debate se defiende y ataca, usando las mismas cifras presentadas de manera más o menos conveniente, convirtiendo al sector en una zona gris en donde nadie gana, pero todos perdemos.

Lo que hay visible es que las cuentas por pagar por acreedor a cargo de las EPS se incrementan en más de dos billones de pesos cada seis meses (Fuente: Supersalud. Superradar):

  • Junio 2021: 20.69 billones
  • Diciembre 2021: 25.08 billones
  • Junio 2022: 27 billones
CxP EPS junio 2022 Supersalud

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Las cifras son una evidencia clara que los recursos NO están alcanzando, y esto, lejos de ser un problema únicamente para las EPS, es un defecto estructural del modelo, tanto como un grave riesgo para los colombianos y deberíamos resolverlo juntos.

No quiero con el párrafo anterior minimizar el tamaño billonario e insostenible de las obligaciones y su longevidad, y los recursos que ya no se pagaron por las EPS que fueron liquidadas, las cientos de IPS que fueron arrasadas como consecuencia de estos actos, y, seguramente el impacto indeterminado y gravísimo sobre las poblaciones afectadas.

Junto a esta primera condición analizada, convive indebidamente un factor extra sectorial y común al país y es la corrupción, que debe ser primero castigada, para lo cual siempre he propuesto la realización inmediata de una auditoria forense contable para encontrar los culpables, enviarlos a la cárcel y para dejar de generalizar e institucionalizar el mal; y luego evitarla a partir del nuevo modelo aprobado, simplificando las reglas, despolitizando la operación y exigiendo el surgimiento de un único sistema de información que sistemáticamente capture seis (6) criterios: los recursos dispuestos, los servicios ordenados y prestados, sus precios, los pagos y los resultados a los que conducen.

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Se puede inferir entonces que el desbalance económico surge (es una consecuencia) especialmente de la operación de un modelo sanitario permisivo e indebidamente generoso con sus coberturas que los políticos y los técnicos no han podido (o querido) limitar, y que a la sociedad no le conviene enfrentar, cerrando un circuito de alta ineficiencia que castiga y castigará cualquier sistema que diseñemos en el futuro, independientemente del operador de turno.

Hay otros factores añadidos que debo al menos mencionar: ineficiente gestión, mala contratación, posiciones dominantes, integración vertical, ausencia de tarifas, contratación obligatoria con ESE, regulaciones de precios a medias, surgimiento de incentivos perversos, énfasis en la curación, preeminencia del mercado, insuficiencia, desviación y/o robo de recursos, etc.

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Para cerrar esta parte debo decir que me gusta el modelo inglés, con límites definidos centralizadamente y no por efectos del mercado, y blindados de añadiduras surgidas desde la rama judicial (esta última aseveración es más un deseo del autor).

Me temo entonces que este factor clave que cataliza muchos de los problemas sistémicos, no está en la agenda de la reforma, y que intentaremos enfrentarlo con una mega dosis de promoción y prevención (cuyo efecto es progresivo, acumulativo y de largo plazo), o paliarlo con incrementos de UPC y Presupuestos Máximos e intensificaciones variables de regulaciones de precios, manuales tarifarios y negociaciones y/o compras centralizadas que evocan escalas de eficiencia por volúmenes, que siempre resultarán insuficientes.

La manera coherente de enfrentar las presiones provenientes de la innovación (que todos deseamos) sería establecer un fondo para la adquisición de tecnologías innovadoras de alto costo y definir los mecanismos para asignar esos recursos a aquellas mas necesarias, costo efectivas y que podamos pagar, y cerrar las posibilidades a las demás, en un circuito periódico de revisiones e incorporaciones, debidamente blindado de la injerencia judicial.

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No deja entonces de ser indispensable reevaluar la correlación entre los recursos actualmente puestos al servicio del aseguramiento y de la adquisición de las tecnologías no financiadas con UPC, para identificar por qué no están siendo suficientes en la práctica (porque en el tablero de diseño y en el documento estudio anual de suficiencia de UPC parecen serlo):

¿Han cambiado las frecuencias, son mayores los precios, hay asimetrías territoriales, se ejercen posiciones dominantes, se exigen pagos anticipados, hay dominancia de incentivos perversos, los modelos contractuales son inapropiados, hay extracción de rentas ilícita, fluyen los recursos a través de la integración vertical más que por los canales externos, se incentiva su uso incorrecto, se incorporan inapropiadamente tecnologías no seguras o suficientemente efectivas?

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Regulación de los actores

Un segundo aspecto que deberíamos considerar en la reforma pretendida es la regulación clara de los actores, incluyendo sus roles, responsabilidades y resultados esperados, y, claro que me estoy apartando de la idea simplista de poner únicamente la lupa sobre la EPS (que sí la requieren por supuesto).

Me es difícil sintonizarme con la idea que la reforma parte exclusivamente de la necesidad que el nuevo modelo sanitario no genere lucro. Podría y no podría ser una condición. En cualquiera de los casos lo que debe ser inamovible es la consolidación y el mejoramiento de los desenlaces positivos en toda la población (equidad), que es la resultante de toda la gestión de los actores (quienes quieran que sean estos) y del uso de los recursos necesarios.

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Creo con firmeza que cabe y sería deseable una conjunción de actores para potenciar los resultados, creando de verdad un sistema de salud con aseguramiento, y me refiero por ejemplo a un Estado fuerte y empoderado de la Promoción de la salud y la Prevención de la enfermedad, a través de una vigorosa y fuerte red pública, financiada ex ante a través de subsidios a la oferta y con los Equipos Médicos Interdisciplinarios Territoriales – EMIT desplegados en todo el país.

Y otros actores (Gestores o Aseguradores o Administradores – habría que definir bien la figura) encargados del relevo sanitario para cuando los ciudadanos/pacientes franqueen la primera línea del cuidado primario, sean atendidos con plenitud de garantías por una red mixta bien arbitrada, gestionada, contratada, auditada, pagada e incentivada), y en la cual el subsidio a la demanda sería la regla.

Estos dos ecosistemas no podrían estar ni trabajar de manera aislada, pues forman parte indisoluble del continuo asistencial, y los resultados serían obtenidos a través de una buena doble gestión, cuya arquitectura operacional tendría su principal soporte en un sistema de prescripción e información único o interoperable y con al menos una doble financiación.

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Habría que resolver como y quien haría la transición de ida y vuelta entre los dos subsistemas de manera eficiente y rápida.

Entonces el Estado tendría lo que quiere y el país necesita: el empoderamiento y la responsabilidad por mantener la salud incluyendo su capacidad no delegable de invertir en el mejoramiento de los determinantes sociales, mientras se conserva y mejora la operación de las redes mixtas en su tarea de recuperar la salud, rehabilitar los daños y/o aliviar el dolor en las medianas y altas complejidades, gestionadas por delegación por uno(s) terceros expertos, con o sin ánimo de lucro, pero sin ánimo de robo.

Lo mejor de los dos mundos en un sistema reformado.

El Talento Humano de la Salud

Un tercer tema que nos ocupa es el del talento humano en salud, que yo dividiría en tres componentes: el primero que serían los aspectos labores deberíamos dejárselo completamente al Ministerio del Trabajo, exigiendo que nos abriguen las mejores y nuevas decisiones para todos los trabajadores del país, incluyendo la eliminación progresiva pero total de las intermediaciones y de las contrataciones lesivas como las ordenes de prestación de servicios, tanto como el establecimiento de estímulos particulares para el sector (zapatero a tus zapatos)

El segundo componente que si deberíamos asumir, es la educación continuada, que merecería primero el compromiso de revisar la recertificación profesional, y luego el fondeo necesario para establecer un plan de reinducción al nuevo sistema para dotar de habilidades, destrezas y competencias apropiadas a los cientos de miles de profesionales, técnicos y tecnólogos que hoy laboran en todo el país, seguido de actualizaciones técnico científicas permanentes, debidamente certificadas y quizás progresivamente obligatorias para la habilitación.

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Finalmente el levantamiento de necesidades de nuevos profesionales, técnicos y tecnólogos, para que sean formados de manera intensiva, bajo nuevos currículos aprobados de manera bilateral (Universidad – Ministerio de salud) y cuya distribución geográfica este previamente establecida y se cumpla apropiando herramientas, recursos e incentivos novedosos para lograrlo. Para ello podría explorarse la formación de especialistas en algunas de las mejores y acreditadas IPS del país como ocurre en otros países con mucho éxito.

Eso me lleva a la necesidad de destrabar ese nudo gordiano que ha impedido que volúmenes superiores de médicos especialistas se formen en el país, tomando medidas de fondo para que sea el Estado el garante de condiciones de transparencia y meritocracia para su acceso.

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Otros ingredientes para la reforma

La receta necesita de otros ingredientes, pero quizás estos, no tengan la estatura para hacernos girar el timón hacia puertos distintos sobre los que hemos ya clavado las banderas de la esperanza, la salud, el bienestar y el cuidado compasivo, sino que acompañen de manera positiva el mejoramiento continuado; mencionaré algunos que me gustan, otros que considero debemos revisar con máxima precaución y algunos más que podrían faltar:

Me gusta:

  1. La reforma al sistema de protección social pintada en el Plan Nacional de Desarrollo (programa de ingreso básico, la estrategia de acompañamiento a hogares en extrema pobreza, la ampliación de protección económica en la vejez y los esquema de protección al desempleo).
  2. El énfasis en la prevención de la enfermedad, me parece clave.
  3. El manejo centralizado del dinero de la salud.
  4. La profundización en la salud digital.
  5. La participación social integral.
  6. La convergencia de incentivos basados en el mejoramiento de la prevención y los resultados en salud.
  7. Las cuentas saneadas.
  8. Un único sistema de información de acceso libre.
  9. El fortalecimiento de las capacidades técnicas territoriales.
  10. Los planes de intervención sectorial de los determinantes sociales.
  11. El plan integral para prevenir y atender integralmente las violencias.
  12. La Política Integral de Salud Ambiental (PISA).
  13. El uso de genéricos y el desarrollo de biosimilares.
  14. La autonomía en la producción de tecnologías estratégicas.
  15. El subsidio a la oferta para las ESE.
  16. La transformación del IETS que lleve a su fondeo apropiado y al cumplimiento pleno de toda su potencialidad sectorial.

Hay que mirar con mucho cuidado:

  1. Las compras públicas centralizadas de tecnologías (el riesgo de una captura política del comprador es alto).
  2. Los manuales tarifarios (no han demostrado que mejoren significativamente la eficiencia en los sistemas de salud, tardan mucho tiempo en ser desarrollados y requeriríamos uno con enfoque territorial).
  3. La eliminación de actores privados sin mejores alternativas de gestión (nos llevaría inmediatamente a un caos asistencial).
  4. El no pago de las obligaciones (ocasionaría la insostenibilidad del sistema y su derrumbamiento,
  5. La transferencia de responsabilidades hacia una institucionalidad publica inmadura y permeable por la corrupción, la politiquería y la ineficiencia.
  6. La descentralización de los dineros de la salud y peor aún el considerar su administración a través de Entes Territoriales.
  7. La contratación de todos los servicios de salud a partir de una rediseño institucional basado en lo público (no tenemos evidencia que augure pericia, transparencia, agilidad, calidad ni buenos resultados en estas prácticas administrativas).
  8. La llegada de profesionales sanitarios de otros países.

Qué falta:

  1. Incluir a la seguridad vial como factor clave en salud.
  2. Un fondo para la adquisición de tecnologías innovadoras de alto costo.
  3. Un punto final para EPS: cuanto deben realmente, que pueden pagar y que no, y cual es plazo de la transición hacia el nuevo modelo.
  4. Una auditoría contable forense para EPS e IPS.
  5. La liberación de los recursos que tienen las EPS en reservas técnicas de inmediato.
  6. La eliminación de los Presupuestos Máximos.
  7. La supresión de la obligación de una contratación de un porcentaje obligatorio de recursos de UPC con las ESE.
  8. El nombramiento meritocrático de los gerentes de las ESE, blindado desde el nivel central.
  9. La regulación de los precios de los dispositivos médicos.
  10. La regulación de precios de los Alimentos de Propósito Médico Especial – APME.
  11. La regulación de precios de medicamentos basados en valor.
  12. El rediseño estructural del INVIMA.
  13. La evaluación actuarial de la UPC.
  14. La revisión de la integración vertical.

Todo esto necesita un diálogo generoso, transparente, animado, lleno de datos, de escenarios posibles y de buena voluntad.

En lugar de sospechar que vamos a derrumbar los logros del sistema, deberíamos estar confiados en que juntos podemos potenciarlo y resolver sus problemas estructurales, porque decidimos como nación hacer un frente común, sintiéndonos al final todos bien protegidos y cuidados.

Me declaro optimista con el futuro, tanto como vigilante de las situaciones que vayamos conociendo.

Bienvenidos a este 2023 que resultará inolvidable.

Carlos Felipe Muñoz Paredes

CEO & Fundador

Consultorsalud

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