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Opinión

Modelos de Valor en Oncología

La atención del cáncer plantea un verdadero reto para los sistemas de salud globalmente. Los avances en los últimos 50 años han logrado disminuir la mortalidad general por cáncer en 17% para los países de mayor desarrollo económico, pero solo en 7% para países como los nuestros.

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La atención del cáncer plantea un verdadero reto para los sistemas de salud globalmente. Los avances en los últimos 50 años han logrado disminuir la mortalidad general por cáncer en 17% para los países de mayor desarrollo económico, pero solo en 7% para países como los nuestros.

Con la proyección de la OMS respecto a un aumento de incidencia de esta enfermedad proyectada en 60 – 70% para el año 2040, las preocupaciones aumentan respecto a la capacidad de los sistemas de salud y de los gobiernos para hacer frente a esta avalancha de nuevos pacientes.

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El escenario sociocultural del paciente con cáncer es complejo. Si bien los pacientes, especialmente los de nuestros países, tienen múltiples demandas en salud, no siempre basadas en la realidad, el solo diagnóstico de cáncer genera un componente emocional muy fuerte para médicos, pacientes y comunidad.

La mediatización del cuidado en salud ha llevado a lo que llamo la “narrativa de la desgracia” en cáncer.

Esto se refiere al discurso de diferentes actores respecto a que el paciente con esta enfermedad debe ser subsidiario de todos los cuidados posibles, independiente del estadio y de la intencionalidad de las intervenciones.

Son múltiples las tutelas que pretenden asegurar una cobertura integral del cáncer. Esto en muchos casos es entendible y justo, pero, ¿si aporta valor todo lo que hacemos en Oncología?

La respuesta es que no lo sabemos. La mayoría de metaanálisis que han intentado evaluar esta pregunta muestran en general los siguientes hallazgos:

  • Los modelos de atención con valor en cáncer se centran en diseño de pagos por paquete, (bundle payments), actividades de atención domiciliaria y ejecución de actividades a través de las llamadas ACOS (Organizaciones de Atención Responsable) de las cuales hablaré más adelante.
  • Se estima que el 58% de las actividades que se realizan en un modelo de atención de cáncer aportan valor.
  • Los indicadores propuestos para medir lo que se define como valor en oncología son variables y por tanto difíciles de implementar e interpretar.

El mundo de la oncología enfrenta el riesgo de atravesar la“autopista de la evidencia” por la cual discurren vehículos a gran velocidad.

La gestión de la información científica en cáncer y la presión tecnológica son avasallantes. Casi la mitad de lo que se publica en medicina en el mundo corresponde a esta enfermedad.

En medio de dicha velocidad es casi imposible para el cerebro humano considerar todas las entradas de datos para la toma de decisiones, y se corre el riesgo del sobretratamiento, una estrategia que posiblemente no brinda valor y si genera costos.

En mi opinión lo que genera valor en el mundo de la oncología al paciente del siglo XXI es:

Quiero referirme especialmente al tema del tiempo libre de intervenciones, en el escenario -muy frecuente- del paciente con cáncer avanzado en quien la intencionalidad del tratamiento no es curativa.

Para este grupo de pacientes el aporte de valor más importante es el poder estar más tiempo sin internaciones hospitalarias, sin exposición a la toxicidad de tratamientos y con el mejor control de síntomas posible.

Algunas intervenciones como la inmunoterapia posiblemente pueden lograr esto, pero esto no es para todos los pacientes ni para todos los diagnósticos.

Es importante entonces para la mayoría de pacientes de este grupo, tener una conversación franca con sus médicos respecto cuáles son los objetivos que se esperan con los tratamientos, en qué momento definir futilidad y especialmente desde qué momento se inicia la transición a lo inevitable y entonces tomar decisiones de final de vida, tan incómodas, pero tan necesarias para una muerte de calidad.

La ACOS

Respecto a las ACOS, son instituciones de prestación que están enfocadas en cáncer y que gestionan un presupuesto dado por el asegurador hacia el desarrollo de modelos de cuidado centrados en métricas de calidad y en gestión de eficiencia. En cáncer no tenemos aún este tipo de instituciones.

Los modelos generadores de valor en cáncer aún son una zona en construcción en la Oncología, pero son una oportunidad para que los aseguradores y prestadores del sector generen disrupción y vayan más allá de los acuerdos de voluntades.

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En mi opinión la atención oncológica debe centrarse en muy pocos prestadores a nivel nacional (instituciones con modelo de ACOS), debido a la inmensa complejidad técnica y humana.

Ojalá algún día los actores piensen en lograr una gran cadena de bloques oncológica en la cual podamos definir, ejecutar y medir el valor de lo que brindamos a nuestros pacientes en medio de transacciones y flujos de información seguros y concertados.

Como dijo Martin L. King, I have a dream

Opinión

La Insoportable Levedad del Ser Médico

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A todos alguna vez nos absorbió ese monstruo al que llamamos ciencia. El mismo leviatán que nos desvía frecuentemente de aquella realidad que pretendemos conocer y a veces transformar.

Pero, en el modelo hipotético-deductivo y horizontal de pensamiento que aprendemos los médicos no hay cabida para el fracaso y el error.  Nos aterra la cercanía del caos y el mundo de lo desconocido y nos defendemos con lo que Estanislao Zuleta definió maravillosamente como la ‘no reciprocidad lógica‘, es decir lo malo que generamos se debe a la circunstancialidad y los errores del otro a su esencialidad. Nos cuesta reconocer que somos humanos, imperfectos y estúpidamente soberbios.

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Cuando me encuentro con mis estudiantes, veo en sus ojos el anhelo del conocimiento pragmático, de los detalles de la molécula, del conocer el cataclismo fisiológico de la enfermedad. No lo niego, es fascinante, pero mi siguiente pregunta siempre es el para qué. ¿Entregamos valor en lo que hacemos?, o es un simplemente un anhelo de superioridad intelectual, de saber que sabemos y pretender que estamos más allá de los niveles básicos de pensamiento. Cuanta vanidad tenemos, y cuanto sufrimiento nos hace falta.

“Debemos partir de un hecho fundamental: los médicos intervenimos en la vida y en la muerte, los dos procesos biológicos más complejos e imperfectos de la naturaleza. ¿Cómo podemos asegurar algo en esa hecatombe? Quién ha dicho que, en medio de tantas variables independientes, de tantas incertidumbres sin remedio, alguna de nuestras intervenciones tendrá realmente un impacto en la travesía del ser.

Sí claro, me dirán que hemos transformado tendencias, que la mortalidad infantil y la esperanza de vida han mejorado sustancialmente, que las vacunas han erradicado enfermedades y que los tratamientos que hoy tenemos en cáncer están brindando respuestas nunca antes vistas.

Pero, ¿la sociedad lo entiende?, no veo ningún nivel concordante de reciprocidad. Esto casi que es una ilusión terapéutica.

Y después de navegar por las aguas del “conocimiento”, de sacrificar horas de sueño y calidad de vida llegamos a la conclusión de que el impacto de lo que hacemos no está ligado a la cantidad de lo que sabemos sino a la materialización de lo que somos. Es cuando, después de todo, es más valioso ese imperfecto ser que habla, que entiende, que siente y que comunica que el que lucha por hacerse visible, por publicar y por tener mayor reconocimiento. Y la soledad de la hegemonía intelectual es una realidad.

Agobiados entre burocracia, fallas del sistema, reprocesos e ineficiencias ahí estamos, pensando que somos grandes, que constituimos el pivote de un macromercado que hace rato nos dio la espalda o peor aún se dio cuenta de nuestras múltiples debilidades.

Entonces ¡¿Qué nos queda?!. Increíblemente nos queda hacer una buena lectura de las dinámicas, una especie de adivinación del futuro de nuestro arte tecnológico llamado medicina. Nuestra fortaleza reside sin duda en nuestra capacidad técnica, pero es nada sin las sinergias adecuadas y sin un enfoque diferente.

Entregar medicina sin hacerlo exponencialmente no solo es aburrido e inútilmente fatuo sino también anacrónico.

Nuestros pacientes han cambiado. Ellos esperan hoy más que un imponente doctor una especie de coach de salud. Un ser humano palpable y asertivo. Ese es el verdadero gradiente competitivo de quienes nos sentamos al frente hoy y quienes debemos sentarnos al lado mañana.

Sin duda me dirán que deliro, que la realidad supera las buenas intenciones y que al final del día hay que ver muchos pacientes, llenar muchos formatos, proteger el puesto de trabajo y bajar la cabeza ante las hegemonías propias del sistema. Claro, y por eso el título del escrito, pero como dice Kundera “…el peso, la necesidad y el valor son tres conceptos internamente unidos: sólo aquello que es necesario, tiene peso; sólo aquello que tiene peso, vale”.

Seamos capaces de aceptar esta impertinente imperfección para generar un nuevo pensamiento, para lateralizar nuestras ideas, para encontrar salidas creativas al tedio agobiante de la rutina, para creer y soñar, pero también para equivocarnos felizmente y fracasar una y otra vez sin miedo a deshonrar ese M.D. que un día soñamos y que a tantos parece baldío.

Hagamos que esto realmente valga la pena.

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Contenido Exclusivo

EL REGRESO TRIUNFAL DE LA INTEGRACIÓN VERTICAL EN EL SECTOR SALUD

“Es fácil concluir, entonces, que lo que quería el legislador era prohibir que las EPS contrataran, directamente o a través de terceros, con IPS de su propiedad, más del 30% del valor del gasto en salud. No otra cosa puede inferirse del término “propias IPS”. Afirmó Morales.

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"Es fácil concluir, entonces, que lo que quería el legislador era prohibir que las EPS contrataran, directamente o a través de terceros, con IPS de su propiedad, más del 30% del valor del gasto en salud. No otra cosa puede inferirse del término “propias IPS”. Afirmó Morales.
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Nuevo Giro Directo en Colombia- videocolumna

Cobertura del Giro Directo deja de ser exclusivo del régimen subsidiado y también recae sobre las EPS del régimen contributivo.

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El gerente General de Consultorsalud, Carlos Felipe Muñoz Paredes, da un análisis sobre la Ley 1955 de 2019 del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, y profundiza sobre los cambios que trae la norma en el artículo 239 sobre el giro directo, un tema de gran importancia  en el Sistema de Salud colombiano.

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En el  artículo 239 la norma establece, entre otra cosas, que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) en nombre de las Entidades Promotoras de Salud y demás Entidades Obligadas a Compensar, realizará el giro directo de los recursos de las Unidades de Pago por Capitación (UPC) de los regímenes contributivo y subsidiado destinadas a la prestación de servicios de salud.

Esta ley, recalca el gerente de CONSULTORSALUD, cambia sustancialmente  la óptica y dialéctica sectorial que hasta hace poco se ha venido realizando con en el giro directo”. Y es que no solo le da facultades a la ADRES para que realice el giro directo a todos los prestadores, sino que amplía giro a los proveedores de servicios de salud.

“Hasta hace poco tiempo solo podrían ser receptores del giro directo los prestadores de servicios de salud, pero en la proveeduría de estos servicios ahora también encontramos, por ejemplo, a toda la industria farmacéutica” Indicó el gerente de CONSULTORSALUD.

Así mismo, puntualizó “la Cobertura del Giro Directo deja de ser exclusivo del régimen subsidiado y también recae sobre las EPS del régimen contributivo, lo que genera un ambiente mucho más democrático, sectorialmente hablando”.

Giro directo tecnologías no incluidas en el plan de beneficios

De igual manera, destaca “el giro directo de tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud, empezará a regir en 1 de Enero de 2020”. Sin embargo, es importante aclarar que este giro no aplicará a las entidades adaptadas del Estado y  a EPS con alto desempeño financiero, es decir, que cumplan con el patrimonio adecuado.

No obstante, las EPS que actualmente cumplen con patrimonio adecuado con corte al 31 de diciembre del año 2018, de las 44 que están operando los servicios de salud en Colombia serian únicamente 6, entre ellas están: Salud Total, Comfenalco Valle, Aliansalud, Mutual Ser, Salud Mía  y Compensar, que es la EPS que tiene el patrimonio más solido de todo el aseguramiento del país.

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