Para todos es claro que la industria farmacéutica es un actor clave dentro de los sistemas de salud. Se estima que 17 a 23% del gasto de la atención en salud (cálculos en mi opinión subestimados con las nuevas terapias) corresponde a medicamentos, y que los costos de la innovación farmacéutica son prohibitivos para países como los nuestros, especialmente en enfermedades autoinmunes y cáncer.
Los modelos de contratación con la industria no han pasado de ser tradicionales, en algunos casos utilizando economía de escala (compras centralizadas), enfocados en estos casos a disminuir el precio para el pagador y asegurar un volumen fijo de ventas para la industria. En ellos, sin embargo, no hay una ganancia más allá de la económica y quizás de acceso. Pero en estos modelos de contratación no se brinda valor ni gravitan sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos, pareciera que ello estuviera implícito en la negociación misma, pero no es así.
Por lo anterior, es valioso comentar tres modelos de negociación (no son nuevos) que podrían cambiar la forma de relacionamiento del sistema de salud con la industria farmacéutica. Debo mencionar que en nuestra realidad estos modelos “avanzados” son difíciles de adoptar debido a que carecemos de dos elementos esenciales para ellos como son: La confianza entre los actores y una información adecuada. Pero creo que hace bien pensar en estas opciones.
Modelo de riesgo compartido
El primer modelo es el llamado de Riesgo Compartido. En este modelo la empresa farmacéutica que tiene un medicamento (usualmente innovador y caro) asegura un flujo de ventas con un precio negociado, pero el pagador asume el costo de dicha intervención basado en la confianza de los resultados positivos para el paciente con la enfermedad o enfermedades específicas para dicho fármaco. La empresa farmacéutica tiene la obligación de realizar un reembolso al pagador en caso de comprobarse que su medicamento no ha tenido efectividad clínica y/o seguridad de acuerdo a lo reportado en los estudios clínicos para la población enferma, y con esto el pagador se blinda en el sentido de pagar por algo que funciona y no pagar por algo que no lo hace.
Aquí el problema radica en la forma de definir y medir la eficiencia o mejor la ineficiencia del fármaco, ya que -obviamente- la empresa farmacéutica no pagaría por aquella falta de efecto atribuible a factores no relacionados con el mecanismo de acción del medicamento como la disrupción del protocolo de infusión, la no adherencia al mismo o el suministro inadecuado, situaciones que son muy frecuentes en nuestro sistema. Por otro lado, el pagador no tiene un flujo de información robusto que permita evaluar adecuadamente los desenlaces en las enfermedades específicas. Es este sin embargo uno de los esquemas más valiosos e innovadores en cuanto a pago por desempeño respecto a intervenciones farmacológicas, pero sin duda son un reto para el sector que requiere muchos datos de evidencias del mundo real para poder plantear estas opciones.
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Dentro de estos modelos podría optarse por otras estrategias como los ajustes precio/volumen (similares a compras centralizadas), los precios variables por estratificación (precios diferenciales por estrato socioeconómico o tipo de aseguramiento) o los modelos triparticionales (precio de entrada bajo hasta lograr un mínimo de penetrancia al mercado y luego ajuste por desempeño hasta el fin de la patente).
Modelo ‘Contratos basados en el valor’
El segundo modelo es el denominado contratos basados en el valor. Si, se que esa palabra es una de las más usadas y menos entendidas en salud, pero está de moda y llegó para quedarse.
En estos casos las empresas farmacéuticas ofrecen precios más bajos por cantidad de ventas (no tanto como en el modelo de compra centralizada), pero adicionalmente ofrecen a los demás actores del sistema servicios adicionales para asegurar un cuidado integral óptimo de la enfermedad objetivo de su terapia. Estos contratos requieren una concertación entre pagadores e industria en el sentido de evaluar cuáles son las necesidades del servicio y las potenciales soluciones en las cuales va a invertir la empresa farmacéutica. Estas soluciones pueden ir desde programas de educación continuada hasta el diseño de servicios de salud diferenciales. Incluyen entre otros el soporte a desarrollo de guías / vías clínicas, cobertura de pruebas moleculares, registros clínicos etc.
En mi opinión estos modelos aun son mal vistos en el sector debido a la tradicional suspicacia que genera la participación de la industria en los modelos de salud, pero si este relacionamiento es claro, transparente y especialmente pragmático podría desarrollarse adecuadamente y más aun con la nueva regulación de las transferencias de valor en el sistema.
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Modelo de gerenciamiento compartido
Finalmente están los modelos de gerenciamiento compartido (managed care models) en los cuales hay una integración de todos los actores del sistema para asegurar una mejor atención en salud. Están diseñados para mejorar la calidad y la eficiencia económica de los servicios médicos a través de la optimización coordinada de procesos en toda la cadena de valor. Tradicionalmente la industria farmacéutica participa en estos modelos en integración de la atención en el modelo, en la optimización de la atención primaria y en los programas de gerenciamiento de enfermedades específicas.
Vale la pena resaltar que este modelo puede combinarse con los dos anteriores.
Es importante reconocer que los modelos actuales de contratación con la industria farmacéutica no son los apropiados, y que de no migrarse a una estrategia más inteligente, basada en el valor que aporta el medicamento, pero además en la optimización de la cadena del servicio, unos y otros actores seguirán pendientes únicamente de su propia tajada de los recursos de un sistema que podría llegar pronto al colapso.
