El asma y los determinantes del acceso de los pacientes

El asma y los determinantes del acceso de los pacientes
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Resulta claro que las coberturas del sistema de salud colombiano se elevan hasta la casi universalidad, tanto como que el vademécum terapéutico es de clase mundial e incorpora la mayoría de las tecnologías innovadoras que se han desarrollado para el tratamiento agudo y el control de esta patología; sin embargo, existen varios factores que limitan en la práctica real el acceso de los pacientes a un manejo idóneo, continuado y de alta calidad. En este artículo vamos a revisar 3 de ellos.

  • Educación, derechos y deberes del paciente asmático

El primero que debemos listar es justamente el que involucra de manera individual al paciente con el diagnóstico oportuno, pero especialmente con el autocuidado y control de su patología crónica.

Las evidencias mundiales reafirman que una buena educación y el ingreso de los pacientes a programas de autocuidado resultan en mejor efectividad del cumplimiento terapéutico, impactan a favor el curso de la enfermedad y elevan su calidad de vida.

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La promoción de la salud en Colombia es una responsabilidad dividida: por un lado podríamos mencionar los quehaceres que tiene a cargo el Estado en sus diferentes expresiones (nacional y local), como líder de las actividades colectivas (programa PIC), y ahora con énfasis superlativo debido a la complejidad que representa para la salud la contaminación ambiental; por otro lado están las actividades individuales en cabeza de las EPS, que enlazan con su obligación prioritaria definida por el Ministerio de Salud: la gestión del riesgo en salud.

La Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y la atención integral del asma en Colombia elaborado por el IETS y la ACNP hace énfasis especial en la profilaxis primaria (Evitar aeroalérgenos , Sensibilización a los alimentos , Lactancia materna, Fórmulas de leche infantil modificadas, Interrupción de la lactancia, Suplemento nutricional y Otros nutrientes) y la profilaxis secundaria (Control del polvo casero, Otros alérgenos, Exposición al humo de cigarrillo, Contaminación ambiental, Inmunoterapia y Manipulación alimentaria).

Con relación a la calidad de vida las siguientes áreas relacionadas también con pérdidas relacionadas con la función física deben ser revisadas periódicamente en los niños con asma: ausentismo escolar, disminución de la actividad física (recreación, ejercicio), alteraciones durante el sueño debidas al asma y cambios en la actividad de los cuidadores debida al asma de los niños.

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Se han desarrollado cuestionarios para evaluar la calidad de vida en los pacientes asmáticos y en sus padres o cuidadores, de los cuales los más utilizados son el Paediatric Asthma Quality of life Questionnaire (PAQLQ) y el Paediatric Asthma Caregiver’s Quality of Life Questionnaire (PACQLQ)

No es menos importante anotar que el paciente y su familia de apoyo, se nutren de información proveniente de fuentes diversas incluyendo, pero no exclusivamente de amigos, otros pacientes y de datos electrónicos gratuitos, fácilmente accesibles, pero no siempre coherentes, confiables, interpretables y menos aplicables a sus casos particulares.

De estos antecedentes se desprende una primera necesidad que sería la unificación de criterios educativos y la expansión de programas de autocuidado en medio del modelo de aseguramiento imperante y del que resulte del proyecto de ley de reforma que se sembrará en marzo de 2023.

  • Talento humano: oferta, distribución y competencias

El siguiente factor que debemos analizar esta ahora relacionado con el profesional y/o los equipos sanitarios multidisciplinarios que tamizan, diagnostican y manejan al paciente asmático, su institucionalidad y georreferenciación y la del paciente propiamente dicho.

La situación nacional nos deja ver una conurbación triple: primero está conurbada la oferta del talento humano para el manejo de esta y la mayoría de las patologías crónicas como puede verse en la siguiente tabla del Minsalud 2020, que revela además condiciones de marcada inequidad regional como los casos de Chocó, Guajira, Caquetá y Putumayo en donde la densidad de médicos generales por cada 10.000 personas es menor a 10, mientras que en Bogotá llega a los 39.5.

Este hecho se replica casi de manera idéntica cuando miramos la distribución de los profesionales de enfermería: en Bogotá hay 22.1 enfermeras por cada 10.000 habitantes, mientras que en Bolívar, Sucre, Arauca, Cauca, Córdoba, Cundinamarca, Chocó, Guajira, Caquetá y Putumayo la densidad cae por debajo de 10.

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Fuente: REPS – Ministerio de Salud y Protección Social.

El segundo modelo conurbado es el de los prestadores de servicios de salud (IPS) que es un reflejo del anterior y que el Ministerio de salud resume para el año 2019 de la siguiente manera:

imagen asma 2

Como resultado de lo anterior, el paciente en muchos casos se ve presionado a buscar la atención especializada (cuando no la básica), usando en primera instancia el proceso de referencia y contrarreferencia, y cuando este resulta insuficiente, resolviéndolo a través de migraciones internas (traslados a ciudades en donde exista la oferta requerida: internista, neumólogo, etc.).

Aquí nos enfrentamos con un vacío de política pública que está en proceso de intervención por parte del Minsalud y cuyo abordaje amplio iría hasta las fronteras de un estatuto laboral y la afinación de incentivos no solo educativos para incrementar la oferta actual, sino para estimular la desconcentración y el asentamiento sólido del talento humano de la salud en regiones hoy desprotegidas (incentivos económicos, habitacionales, instruccionales, recreativos, etc.).

Entendiendo que enfrentaremos todavía un período de insuficiencia asistencial por áreas territoriales, nace la necesidad de intervenir el problema creando capacidades en la oferta instalada actualmente, con esmero en los médicos generales, enfermeras y los agentes integradores de los equipos multidisciplinarios que desarrollan la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) intra y extramural.

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Un programa de índole nacional, bien fondeado y liderado que comprenda la importancia creciente de la intervención temprana y continuada de los pacientes asmáticos reduciría las complicaciones, la mortalidad y el costo asistencial.

Los programas certificados deberían incluir presencialidad, virtualidad y la liberación de contenidos audiovisuales gratuitos que sean inclusivos con relación al facilitamiento del diagnóstico y manejo temprano y apropiado del asmático en cualquier lugar del país.

Los temas básicos recomendados serían: Aparato respiratorio, que es el asma, autocuidados, tamizaje, diagnóstico, tratamiento, estrategias de adherencia al tratamiento, interpretación de la curva flujo/volumen y otros, registro del pico flujo, tratamiento agudo, manejo crónico, Opciones terapéuticas y resultados esperados, ejercicios respiratorios, asma laboral, asma en la escuela, deporte y asma, vacunaciones, asma y embarazo, asma grave, asma y polen.

  • Modelos de contratación y formas de pago

Ya en el abordaje del riesgo técnico tenemos dos temas que hacen parte de una misma estructura funcional de cualquier sistema de salud en el mundo: los modelos de contratación y las formas de pago.

Resulta claramente conveniente hoy en Colombia, la búsqueda consensuada de modelos agrupadores de pacientes, patologías y tecnologías similares.

En este caso particular de patologías respiratorias crónicas, como el caso del Asma y el EPOC.

En la más reciente revisión de contratación en Colombia (julio de 2022) publicado por la Supersalud (ver gráfica 01), podemos ver que el servicio de neumología no está homogéneamente disponible en el país, y se contrata un 75.22% con IPS privadas.

Gráfica 01 – Contratos por departamento servicio de neumología julio 2022 Colombia

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Otras características de la contratación del servicio de neumología es que en su mayoría se presta de manera intramural y ambulatorio, con preponderancia en el componente complementario de las redes, y con una exigua participación en los servicios primarios.

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Gráfica 02 – Detalle Contratos servicio de neumología julio 2022 Colombia

Imagen5 asma

El total de contratos de neumología y neumología pediátrica en Colombia en julio de 2022 fue de 1.920 y 703 respectivamente, de los cuales 1.399 y 511 se firmaron por la modalidad de evento, lo que corresponde al 72.86% y 72.68%, situación que incentiva la facturación de servicios, aumenta los costos, no apunta a elevar la calidad ni los resultados.

Gráfica 03 – Contratos por tipo de servicio y complejidad

Imagen7 asma

La mayoría de los pacientes son susceptibles de ser cubiertos a través de acuerdos de voluntades del tipo [AEM1] prospectivo como el pago global (especialmente en sus vertientes de PGP por episodio o PGP por grupo de riesgo). Estas y otras modalidades agrupadoras incentivan la integralidad y se alinean con resultados que impactan la calidad de vida de los pacientes.

El diseño de contratos de tipo paquete podría lograrse con la anuencia de prestadores y pagadores y un poco más adelante, con la participación del rector del sistema, se podría considerar el surgimiento de canastas para pacientes asmáticos.

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Siempre son deseables los pagos fijos mensuales (prospectivos) que entregan la versatilidad de una doble confianza: el pagador y el prestador saben por anticipado cuanto pagarán y cuanto recibirán.

Además, se reducen los procesos de auditorías exhaustivas a la facturación individual y se pueden concentrar los esfuerzos en alcanzar los KPI y los Hitos que se acordaron dentro de las negociaciones, de manera preferencial los relacionados con los resultados y desenlaces sobre los pacientes y su calidad de vida.

Como puede notarse, son múltiples los enfoques que se pueden adoptar para mejorar el estatus e importancia que el asma como patología crónica no transmisible representa para el país por sus crecientes efectos negativos en pacientes, familias y en la productividad nacional, tanto como para intervenir desde la base de la pirámide de la salud, su diagnóstico oportuno, manejo crónico, atención de las crisis y mantenimiento basado en la adherencia terapéutica correcta y la ejecución de programas de autocuidado respaldados por el Estado y la institucionalidad sanitaria.

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