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Uso de SABA deja de ser la opción principal para el tratamiento del asma

Con el paso del tiempo, la percepción sobre el uso de SABA ha cambiado. Varios estudios sobre el manejo del asma han demostrado que incrementa algunos riesgos
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Hablar de asma significa visibilizar una enfermedad crónica que se puede presentar en cualquier etapa de la vida, siendo más frecuente en edades tempranas y menores de 65 años, que adicionalmente compromete la calidad de vida de quienes la sufren, y cuyas complicaciones agudas y crónicas representan una inmensa carga para los sistemas sanitarios.

Bajo estas premisas y los desenlaces en salud, en 1993 surgió la Iniciativa Global para el Asma (GINA), un programa que analiza la situación de la enfermedad en el mundo y presenta orientaciones a los especialistas para reducir la prevalencia, la morbilidad y la mortalidad, labor que lleva a cabo con la OMS y otras instituciones de salud pública de renombre internacional. Como parte de sus estrategias, instauró el primer martes de mayo como el Día Mundial del Asma, fecha en la que se comparte información sobre esta condición y su manejo a través de guías elaboradas con este fin. 

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Este 2022, GINA publicó la última actualización a su estrategia global sobre el asma, definida como una enfermedad heterogénea, caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias que producen sibilancias, falta de aire y opresión en el pecho, síntomas que varían con el paso del tiempo, debido a que son influidos por otros factores como el ejercicio, las alergias o el desarrollo de otras infecciones respiratorias. En cuanto al diagnóstico inicial, el documento guía señala al patrón de síntomas como el punto de partida, aunque también describe los criterios diferenciados en niños, adolescentes y adultos.

En el documento, los expertos enfatizan en la detección de la enfermedad en adultos. Según la estrategia actualizada, en los adultos diagnosticados en los últimos 5 años, un tercio de los casos no fue confirmado hasta después de un año de las primeras pruebas para confirmar la enfermedad, y, en un 2%, los pacientes recibieron este diagnóstico de manera equivocada. 

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En ese sentido, el manejo de la enfermedad debe concentrarse en el control de los síntomas y los riesgos de los resultados adversos. Si el primer aspecto se lleva a cabo de manera deficiente, los pacientes pueden desarrollar eventos adversos, a menudo la exacerbación de síntomas que derivan en casos de asma severa o grave.

En la actualidad, el tratamiento generalizado consiste en la prescripción de inhaladores, el monitoreo de la adherencia del paciente y la evaluación de la función pulmonar. Sin embargo, históricamente el manejo de la enfermedad se ha basado en el uso de SABA (Short-Acting Beta Agonists) o beta agonistas de acción corta, incluyéndolos como parte del tratamiento como medicamentos orales o a través de los inhaladores recetados. 

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¿Por qué ya no se considera a los SABA como terapia eficaz para el asma?

Con el paso del tiempo, la percepción sobre el uso de SABA ha cambiado. Varios estudios sobre el manejo del asma han demostrado que el tratamiento prolongado con estas sustancias incrementa el riesgo de exacerbación de los síntomas y la mortalidad por la enfermedad, especialmente cuando se administran en alta dosis. Por ejemplo, una de las investigaciones, publicada en 2018 en la revista Expert Review of Respiratory Medicine muestra que la dosis flexible de budesonida/formoterol prolonga el tiempo hasta una nueva crisis, y proporciona niveles mayores o iguales de control del asma que el uso de corticoides inhalados (ICS) combinados con beta agonistas de acción corta. 

Desde 2019, GINA recomienda no utilizar SABA como monoterapia para el tratamiento del asma, debido a los múltiples riesgos que conlleva -descritos anteriormente en este artículo-, pero principalmente por el incremento de la morbi-mortalidad debido a la enfermedad. Los expertos también sustentan su decisión en la existencia de otras alternativas terapéuticas como el uso de ICS-formoterol, cuyo uso reduce en dos tercios las posibilidades de empeoramiento de los síntomas. Algunos de los datos que sustentan la decisión son:

  • La prescripción de tres o más inhaladores de 200 dosis, equivalentes a un aumento en el uso diario recomendado, se relaciona con un mayor riesgo de crisis graves de asma. 
  • Según los estudios publicados desde 1994 por Suisa et al. hasta el reciente SABINA Internacional, recetar más de 12 inhaladores durante un año está asociado a un incremento de la mortalidad por la enfermedad.
  • Los estudios recientes en asma muestran que, en pacientes tratados con terapia de alivio antiinflamatorio de mantenimiento y rescate, se prolonga el tiempo de presentación de nuevas crisis de asma, se reduce la proporción de pacientes que presentan exacerbaciones severas, en comparación con aquellos individuos que siguen el tratamiento convencional con SABA de rescate. 

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Siendo el asma una enfermedad inflamatoria, el tratamiento base recomendado está en el uso de corticoides inhalados. No obstante, estudios clínicos muestran que cuando el tratamiento consiste en dos inhaladores separados -ICS y SABA-, la adherencia al corticoide no supera el 17%, lo que se relaciona con peores desenlaces de la enfermedad. 

En contraposición al uso de SABA, los especialistas se han decantado por el uso de corticoides inhalados para el manejo de la enfermedad en adolescentes y adultos, enfoque propuesto décadas atrás en casos de asma leve, sustentado en la seguridad y eficacia de estos medicamentos. El documento también se refiere al uso de ICS en distintos tipos de la condición:

  • Asma alérgica: Este es el fenotipo de la enfermedad más común, detectado usualmente en la infancia y asociado a un historial familiar de alergias. Este grupo de pacientes responde al tratamiento con corticoides inhalados. 
  • Asma no alérgica (intrínseca): En estos casos, la enfermedad se presenta como inflamación de la vía aérea, resultado de disfunción eosinofílica que puede evidenciarse en el perfil celular de la mucosa. Según la actualización elaborada por GINA, el tratamiento con corticosteroides inhalados genera una menor respuesta a corto plazo. 
  • Asma de inicio en la edad adulta: Por lo general, ocurre con mayor frecuencia en las mujeres y se asocia con el asma no alérgica. En estos casos, se requieren altas dosis de corticosteroides inhalados o son pacientes refractarios al tratamiento con este tipo de medicamentos. 
  • Asma con limitación persistente del flujo aéreo: Los pacientes con asma de larga duración, suelen desarrollar limitación en el flujo de aire al respirar; complicación que puede ser permanente o parcialmente reversible. 
  • Asma con obesidad: Algunos pacientes obesos presentan síntomas respiratorios e inflamación de las vías aéreas por disfunción eosinofílica.

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Cabe mencionar que, dentro de los ajustes en las recomendaciones del tratamiento del asma, el consenso GINA propone reconsiderar el término ‘asma leve’ dentro de la práctica clínica; en caso de ser utilizado, se propone hacer referencia a los pacientes con síntomas infrecuentes que pueden desarrollar crisis severas de asma, pero cuyo riesgo se reduce sustancialmente con un tratamiento basado en corticoesteroides inhalados.

En conclusión, el uso de SABA ha sido uno de los factores que no han permitido controlar esta enfermedad de manera óptima. A medida que pasa el tiempo, y por todas las razones descritas, más sociedades científicas internacionales, regionales y locales desaconsejan el uso de beta agonistas de acción corta como única posibilidad de manejo de la enfermedad. Sin embargo, el verdadero cambio del tratamiento está en los profesionales de la salud y los pacientes, en quienes recae el compromiso de adoptar perspectivas responsables, buscando mejorar el bienestar y la calidad de vida, para así lograr las metas propuestas en el manejo del asma.

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