Hitos
A lo largo de los últimos 46 años, si se toma como punto de partida la declaración de Alma Ata del año 1978, el concepto de la Atención Primaria en Salud (APS) ha avanzado ampliamente; muestra de ello son los ocho principales hitos que han permitido moldear un poco mejor el propósito expresado hace casi medio siglo (ver anexo).
A través del tiempo, se agregaron diferentes contenidos relacionados con la promoción y la prevención, la importancia de los determinantes sociales y el énfasis en las nuevas tecnologías tanto médicas como informáticas.
Coincidencias
El primer punto de coincidencia entre lo definido en las diferentes reuniones y conferencias se refiere a la equidad y accesibilidad a los servicios de salud, adicional, el permanente énfasis en la APS para incluirla como un pilar fundamental en la inclusión y equidad, la importancia de los determinantes de la salud, hasta el punto de establecer la vivienda, la educación, el ingreso, la nutrición, la paz, la justicia y el medio ambiente como condiciones para garantizar una buena salud; se promueve la autorresponsabilidad, la autodeterminación, se observa un enfoque en metas de desarrollo a largo plazo con un impacto positivo en la salud y un compromiso internacional para reducir las desigualdades.
A su vez, la Carta de Ottawa insiste en la mediación de salud entre diferentes sectores, concepto que retoma la Comisión de Determinantes Sociales, y se enfatiza en Astaná con una orientación multisectorial para abordarlos en beneficio de la salud de la población.
Diferencias
Sin embargo, se establecen algunos contrastes; por ejemplo, la Declaración del Milenio y los Objetivos de Desarrollo Sostenibles se centran en enfermedades específicas como VIH, malaria, enfermedades no transmisibles, además de fijar objetivos para reducir la mortalidad materno-infantil; mientras que, en otros hitos como Alma Ata y Astaná, el enfoque es la atención primaria y la accesibilidad universal sin especificar enfermedades concretas.
Tecnología, financiamiento y emergencias
En cuanto al uso de la tecnología, en Astaná se incorpora explícitamente el “aprovechamiento de los avances tecnológicos,” una diferencia clave respecto a declaraciones anteriores. Esto refleja la evolución hacia un uso más intensivo de tecnología para mejorar la cobertura y calidad de la atención.
En lo concerniente al financiamiento y gestión de los servicios, se identificaron como barreras en Riga, mientras que en Astaná se hace un llamado a un compromiso global con financiamiento adecuado y sostenible, reconociendo la necesidad de apoyo económico para lograr una cobertura sanitaria universal.
Para el caso de las emergencias y la preparación para atenderlas, los ODS y Astaná incorporan la necesidad de mejorar la capacidad de respuesta ante los fenómenos devastadores, un aspecto menos explícito en reuniones anteriores.
El talento humano en salud
En la Declaración de Astaná se establece el propósito de crear un trabajo decente y una remuneración adecuada para el talento humano en salud; adicional se propone continuar invirtiendo tanto en la educación como en la formación, la contratación, el desarrollo, la motivación y el fortalecimiento las competencias. A su vez, promueve la retención del talento humano, la distribución adecuada en las zonas rurales, dispersas y con poco desarrollo. Se insiste en que la migración del THS no afecte la atención den los países de origen (Organización Mundial de la Salud, 2018).
Los disímiles modelos
Un ejemplo de las diferencias en los conceptos y su aplicación son países como México, Argentina y Chile que se han centrado en programas específicos como lo materno-infantil, salud mental, enfermedades no trasmisibles y salud sexual; programas que incorporan en sus sistemas de salud, que en estos tres casos son diferentes (Rojas & Gil, 2021).
En Italia, la Atención Primaria en Salud hace parte importante del sistema, asignando un 50% del total del presupuesto a esta estrategia, aunque es importante considerar que cada región lo financia de acuerdo con el recaudo que obtenga puesto que el 78,2% del gasto en salud está financiado por impuestos, lo que podría establecer diferencias importantes si se trata de una región rica o no tanto (Sánchez-Sagrado, 2017).
Como antecedentes para el caso de Colombia, a finales de los años 50 e inicios de los 60, en el municipio de Santo Domingo (Antioquia) se trabajó con promotores para mejorar la salud de la población y en el municipio de Candelaria (Valle) con la Universidad del Valle sobre la formación en este campo del talento humano en salud (Echeverri). En años más recientes, se tienen diferentes casos exitosos de APS mediante el trabajo tripartito ente la entidad territorial, la Entidad Promotora de Salud y la red de Instituciones Prestadoras de Servicio públicas y privadas que concilian la atención individual con la colectiva. Los siguientes tres ejemplos son referentes:
- Barranquilla- La Salud Está en mi Casa, Salud al Colegio, Entorno Saludable y Entorno Laboral Saludable
- Medellín- Salud en el Hogar
- Pereira-Entornos Familiares Saludables y Solidarios (Enfasys)
Unido a lo anterior están los diferentes programas que desarrollan las EPS como estrategia para gestionar los riesgos en salud de los afiliados.
Conclusión
Es claro que no existe una sola manera de interpretar, implementar y gestionar la Atención Primaria en Salud, esa ha sido la principal barrera para avanzar mucho más. De hecho, en las reuniones se insta a aclarar el concepto, precisarle acciones e invitar a que cada país la incorpore es sus diferentes sistemas de salud.
Sin embargo, se debe insistir en que la APS no es un sistema de salud como tal, es una estrategia que hace parte del sistema; tampoco es la vía para solucionar las dificultades que determinan la salud de la población puesto que es responsabilidad de otros sectores, aunque salud puede ser el mediador de acuerdo con la Declaración de Ottawa; no es un primer nivel de atención y sobre todo, no es una atención de países pobres para pobres como a veces se presenta debido a las dificultades con los recursos, en especial para el financiamiento adecuado de un buen sistema de salud; tampoco es la solución al envejecimiento de la población; no es construir centros de salud sin un modelo de atención integral; ni un instrumento de propaganda política o etiqueta sin contenido.
Hay que partir de estos puntos si se quiere mejorar la APS, de lo contrario, el peso que se propone cargarle terminará por deshacer lo logrado hasta el momento.
Anexo. Evolución de la APS
| Hito | Decisiones |
| Declaración de Alma Ata. (OPS, 1978) | “Asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa del desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”. |
| Carta de Ottawa. (Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, 1986) | Prerrequisitos para la salud: La paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad Cualquier mejora de la salud há de basarse necessariamente en estos prerrequisistos. Establece que el sector salud debe actuar como mediadores entre los intereses antagónicos y a favor de la salud |
| Declaración de Riga. (World Health Organization, 1988) | Avances en los países industrializados, en términos de la disminución de la mortalidad en menores de 5 años. Pocos avances en África y Asia suroriental. Principales barreras para avanzar Dificultades para comprender la estrategiaInsuficiencia de los recursos para alcanzar la cobertura universalProblemas en la gestión |
| Declaración del Milenio. (Organización de Naciones Unidas, 2000) | Erradicar la pobreza extrema y el hambre Lograr la enseñanza primaria universal Promover la igualdad entre los sexos y el empoderamiento de la mujer Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años Mejorar la salud materna Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente Fomentar una alianza mundial para el desarrollo |
| Comisión de determinantes sociales. (Organización Mundial de la Salud, 2009) | Decisión de conformar la comisión de determinantes sociales de la salud en 2004. Se propuso crearla en marzo de 2005. La Secretaría entrega su informe en 2009 y formula tres recomendaciones principales: Mejorar las condiciones de vida, Luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursosmedir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones |
| OPS/OMS APS Renovada. (Organización Panamericana de la Salud, 2005) | Inicia un proceso de revisión con el objetivo de renovar el concepto bajo la visión de un Sistema de Salud basado en la APS. Se incorporan los siguientes componentes: La Carta de Ottawa/86 para la promoción de la salud La Declaración del Milenio La Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud |
| ODS. (United Nations, 2015) | Reducir la mortalidad materna Reducir la mortalidad infantil Luchar contra las enfermedades infecciosas Reducción de enfermedades no transmisibles Prevención y tratamiento de adicciones Reducir las muertes por accidentes de tránsito Acceso a servicios de salud reproductiva Cobertura sanitaria universal Reducción de contaminación ambiental Implementación del Convenio Marco de la OMS Investigación y desarrollo en salud Aumento de la fuerza laboral en salud Mejorar la capacidad de respuesta a emergencias |
| Astaná Kazajstán. (World Health Organization, 2018) | Reafirmó el derecho fundamental a la salud La renovación de la APS como pilar del sistema Cobertura universal Prioridad a la promoción y prevención Empoderamiento comunitario y participación Integración de los servicios Abordaje multisectorial-Determinantes Aprovechamiento de los avances tecnológicos/informática-Medicamentos Fortalecimiento del talento humano Compromiso global y financiamiento adecuado y sostenible |
Referencias:
- Echeverri, O. (s.f.). Studocu. Recuperado el 14 de noviembre de 2024, de https://www.studocu.com/latam/document/universidad-nacional-experimental-francisco-de-miranda/trabajo-comunitario-2/aps-documento-previo-al-foro/88903891
- OPS. (septiembre de 1978). PAHO. Recuperado el 17 de noviembre de 2024, de https://www.paho.org/sites/default/files/APS_Alma_Ata-Declaracion-1978.pdf
- Organización de Naciones Unidas. (13 de septiembre de 2000). ONU. Recuperado el 17 de noviembre de 2024, de https://www.un.org/spanish/milenio/ares552.pdf
- Organización Mundial de la Salud. (16 de marzo de 2009). WHO. Recuperado el 17 de noviembre de 2024, de https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/a62/a62_9-sp.pdf
- Organización Mundial de la Salud. (2018). Recuperado el 14 de noviembre de 2024, de https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/declaration/gcphc-declaration-sp.pdf
- Organización Panamericana de la Salud. (agosto de 2005). buenosaires.gob.ar. Recuperado el 17 de noviembre de 2024, de https://buenosaires.gob.ar/areas/salud/dircap/mat/matbiblio/concurso07/renova.pdf
- Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud. (21 de noviembre de 1986). Instituto de Salud Pública y Gestión Sanitaria. Recuperado el 17 de noviembre de 2024, de https://isg.org.ar/wp-content/uploads/2011/08/Carta-Ottawa.pdf
- Rojas, I., & Gil, R. (11 de 10 de 2021). Recuperado el 14 de noviembre de 2024, de https://www.revistaavft.com/images/revistas/2021/avft_7_2021/9_estrategias_atencion_primaria.pdf
- Sánchez-Sagrado, T. (25 de mayo de 2017). Elsevier. Recuperado el 14 de noviembre de 2024, de https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-la-atencion-primaria-italia-S1138359317301077
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