Por: Jairo Humberto Restrepo-Zea. Universidad de Antioquia.
Este documento fue publicado por el Observatorio de Financiamiento para el Desarrollo. Nota Técnica Nº 5, septiembre 2023 – febrero 2024. *CONSULTORSALUD presenta la introducción del análisis que podrá descargarse por completo al final del contenido.
El sistema de salud vigente en Colombia fue adoptado mediante la Ley 100 de 1993 y comenzó a operar en enero de 1995. La reforma contenida en esta Ley se dio en medio de la euforia nacional que siguió a la promulgación de la Constitución de 1991, con grandes expectativas en torno a la consagración del Estado Social de Derecho (ESD) (Garay, 2002). Las aspiraciones por un Estado más grande y garantista incluían a la salud, y fue así como la reforma de 1993 se diferenciaba en varios aspectos de las recomendaciones que dominaban la agenda internacional (Restrepo, 2022).
Especialmente, la reforma colombiana se produjo en un escenario de buen crecimiento económico y no de crisis como en otros países, la misma estuvo acompañada de un aumento sustancial de recursos públicos, y con ella se adoptó una meta ambiciosa de cobertura universal que no seguía la recomendación dominante en el momento, acerca de los paquetes básicos o esenciales para la atención de la salud (Banco Mundial, 1993).
Durante este tiempo, el sistema ha presentado avances y procesos de maduración, pero también ha sufrido incumplimientos y puntos débiles que el país debe superar. Entre los logros se destacan la cobertura y la protección financiera. La población cubierta por el seguro de salud pasó de un 22% en 1993 al 99% en 2022 (MSPS, 2023); por su parte, como una medida de protección financiera, los pagos de bolsillo pasaron de representar el 38% al 14% del gasto total en salud en uno y otro año (Maldonado et al, 2023). A la par con estos logros, los indicadores de salud en general también han presentado un comportamiento positivo.
Es el caso de la mortalidad infantil, que pasó de 29 defunciones en menores de un año por cada mil nacidos vivos en 1990 a 11 en 2021, y la esperanza de vida al nacer, que pasó de 65 a 72 años, respectivamente (Banco Mundial, 2023). No obstante, se discute el alcance de estos resultados en el marco de los determinantes de la salud y teniendo en cuenta que se presentan desarrollos desiguales en el territorio nacional (Agudelo et al, 2011).
Es importante resaltar también que el sistema ha evolucionado en términos institucionales y normativos (Restrepo, 2022a), de manera que a lo largo de estas tres décadas se han promulgado varias leyes con ajustes al sistema y con propuestas de reforma que no han prosperado, particularmente en 2013 y 2021 (GES, 2013; Jaimes, 2021). Un momento crucial en el desarrollo del sistema, como parte de las aspiraciones por la materialización del ESD, lo constituyó la promulgación de la Ley Estatutaria de Salud en 2015, mediante la cual se regula el derecho fundamental a la salud (GES, 2015).
En cuanto a las debilidades y los problemas por resolver se destaca que, a pesar de los avances en cobertura, el acceso efectivo no se realiza de manera universal y equitativa, así que se presentan barreras que afectan principalmente a población pobre y a comunidades ubicadas en territorios en donde la oferta de servicios resulta menor (Restrepo et al, 2014). Como parte de una gobernanza débil (Restrepo y Zapata, 2021), el sistema exhibe fallas en la coordinación entre actores y la articulación con otros sectores que resultan claves en cuanto están a cargo de determinantes sociales de la salud.
La falla más sobresaliente descansa en una baja provisión de la salud pública, lo cual resulta contradictorio con los avances en cobertura y significa que el sistema puede ser efectivo para atender enfermedades pero hacen falta esfuerzos más contundentes en materia de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Esto se puso en evidencia en medio de la pandemia del covid-19, cuando el país se destacó por garantizar cobertura y protección financiera (Restrepo, Palacios y Espinal, 2022), al tiempo que se develaron debilidades en materia de salud pública (Franco, 2022).
En este contexto, el gobierno del período constitucional 2022-2026 propuso una reforma estructural al sistema de salud bajo la consideración de que como está estructurado, el sistema no permite el goce efectivo del derecho a la salud y, por tanto, es necesario eliminar a las aseguradoras y fortalecer la provisión de servicios con un mayor predominio de los centros de atención primaria, los cuales constituirían un agente fundamental del nuevo sistema (MSPS, 2023a).
En la práctica, con esta propuesta se evidencia que si bien la Ley 100 que aprobó el Congreso recogió acuerdos políticos y tuvo en cuenta diferentes alternativas planteadas en el debate, el consenso no resultó muy fuerte y de allí que han existido voces críticas opuestas a su implementación y quienes señalaban especialmente su inconformidad con la participación privada en la provisión de servicios y en la administración de los recursos de la seguridad social (Restrepo, 2007). Esta discusión se mantiene y habrá de resolverse nuevamente mediante ajustes adicionales al sistema, conservando la vocación gradualista, o bien, mediante una ruptura con el actual sistema y la adopción de uno estructuralmente diferente.
En este artículo se presenta una visión panorámica sobre el sistema de salud colombiano y los puntos sobre los cuales se concentra la discusión de reforma, destacando los avances y desafíos del sistema a lo largo de su historia y la propuesta gubernamental de 2023. A partir de esta introducción se ilustran las bases del sistema de salud colombiano (segunda sección), se hace un breve recorrido por los avances y cambios graduales del sistema (tercera sección), se presentan las debilidades del sistema y la propuesta de cambio estructural (cuarta sección), y se hace una discusión final en torno a las alternativas de reforma (quinta sección).
