CONSULTORSALUD accedió al documento elaborado por la Procuraduría delegada para asuntos del trabajo y la seguridad social, en el que analiza el proyecto de reforma a la salud (PL 339 DE 2023) antes de conocerse el acuerdo entre la Presidencia y los partidos políticos.
En el estudio del proyecto de ley, la Procuraduría se concentró en los elementos claves del articulado: “Aspectos constitucionales, legales y de conveniencia de la reforma”, “Observaciones al modelo asistencial y de aseguramiento en salud”, “Fuentes, usos y gestión de los recursos financieros del sistema de salud” y presenta un “Esquema comparativo de las funciones de las EPS con lo propuesto por el proyecto de ley”.
En líneas generales, el ente gubernamental critica fuertemente el modelo planteado, categorizándolo como ‘experimental’, ya que “traslada la administración, articulación y gestión del riesgo de la salud y financiero, es decir el concepto de aseguramiento en salud hoy a cargo de las EPS, a instancias como las Secretarías de Salud, los Centros de Atención Primaria en Salud, las Redes Integradas e Integrales de salud, las clínicas y hospitales, con responsabilidades compartidas, sin claridad en los roles, sin reglas claras de interacción”; tampoco hay instancias de coordinación entre los actores sectoriales.
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Proyecto de reforma a la salud desconoce el principio de unidad de materia
Para el ente gubernamental, el trámite del articulado no debería hacerse desde la ley ordinaria, “dado que para el momento de su trámite legislativo, la salud era un derecho económico, social y cultural. El momento legislativo relevante es la expedición de la Ley 1751 de 2015, de naturaleza estatutaria por determinar y elevar la salud como derecho fundamental”. Por otra parte, al ser un proyecto de ley que interviene sobre los procedimientos y recursos usados para protección del derecho a la salud, tampoco cumple con los lineamientos que recaen sobre las leyes ordinarias en proceso de aprobación.
Un elemento que no debe pasar desapercibido es el principio de unidad de materia, consagrado en la Constitución Política en el artículo 158: “todo proyecto de ley debe referirse a una misma materia y serán inadmisibles las disposiciones o modificaciones que no se relacionen con ella. El Presidente de la respectiva comisión rechazará las iniciativas que no se avengan con este precepto, pero sus decisiones serán apelables ante la misma comisión. La ley que sea objeto de reforma parcial se publicará en un solo texto que incorpore las modificaciones aprobadas”.
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El estudio de la Procuraduría señala que varios artículos del proyecto de reforma incumplen con esta premisa constitucional. “Los artículos 138 al 142 del proyecto de reforma de la salud, modifican el régimen disciplinario consagrado en la Ley 1952 de 2019, violando la unidad de materia dispuesta para todas las leyes”. También hay cambios sobre el régimen disciplinario y sancionatorio, pues el artículo 137 señala que desde éste se definirán las “sanciones penales y disciplinarias a las entidades públicas, privadas y mixtas que prestan servicios de salud hospitalarios o ambulatorios(… )”, pese a que en la normativa colombiana, las personas jurídicas no son objeto de sanciones disciplinarias.
Adicionalmente, el ente gubernamental expresa su preocupación frente al cambio de funciones jurisdiccionales de la Superintendencia Nacional de Salud. La propuesta “elimina una de las actuales competencias, y la de mayor demanda en materia jurisdiccional: el reconocimiento económico por gastos en salud por negligencia, inoportunidad o negativa injustificada en el acceso a los servicios o tecnologías de salud, es decir, cuando los usuarios deben asumir, de su propio bolsillo, los servicios que le han sido negados. Se constituiría criterio de regresividad”, aunque también se hace mención sobre la falta de claridad de otras funciones.
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“No existen estudios claros sobre la participación de IPS privadas en las redes de atención”
Dentro de las observaciones hechas, la Procuraduría delegada para asuntos del trabajo y la seguridad social señala que “no existe un estudio de capacidad de oferta de servicios de salud a nivel nacional y territorial” que permita evaluar o proyectar los resultados de la integración de los prestadores en las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud – RIISS, proceso a cargo de las entidades territoriales sobre el que no se dieron indicaciones detalladas y tiempos de ejecución.
En lo que respecta a la conformación de las RIISS, la Procuraduría advierte que no se indican las modalidades de contratación que aplicarían a los prestadores privados, ni tampoco se explican los tiempos y recursos que se invertirían para los servicios especializados de la red hospitalaria pública.
Y en lo que se refiere a los servicios asistenciales, “la reforma no incluye estudios de viabilidad operativa que sustenten su propuesta consistente en asignar la gestión de los servicios asistenciales a una serie de actores, cuya articulación parte de cero, sin capacidades técnicas, sujetos a proyectos de fortalecimiento y periodos de transición experimentales, coordinados por instituciones e instancias disímiles, con responsabilidades compartidas y superpuestas que generan dispersión de responsabilidades y pueden llevar a más fragmentación en la prestación de servicios y dificultades en el acceso a la mediana y alta complejidad”.
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Manual Tarifario no traería beneficios al sistema de salud
En el análisis, la Procuraduría expresa fuertes críticas sobre la implementación del Manual Tarifario Único, ya que allí quedaría sujeta la contención del gasto, el fraccionamiento de la UPC y la autorregulación médica.
“El Manual Tarifario Único puede poner en riesgo la calidad de los servicios prestados por las instituciones en razón a los incentivos económicos que pueden aparecer, se tiene que reconocer la diversidad geográfica. No se reconocen costos en zonas apartadas. También desincentiva la inversión y como consecuencia de ello, estancamiento tecnológico y baja participación de lo privado, haciendo por ejemplo que toda la infraestructura migre hacia los planes voluntarios de salud y mayores gastos de bolsillo”.
Conclusiones adicionales sobre el modelo asistencial que sustenta la reforma:
- La reforma no incluye estudios de viabilidad, científicos y técnicos que permitan sustentar, en términos de costo eficiencia, que el modelo propuesto es necesario, conveniente, viable, sostenible y progresivo para los ciudadanos.
- Se proponen procesos que muestran una clara desarticulación entre las instituciones prestadoras encargadas de la Atención Primaria en Salud y los prestadores de servicios complementarios, servicios ambulatorios especializados, servicios de mediana y alta complejidad.
- El articulado no identifica el presupuesto que se invertirá en la creación de los Centros de Atención Primaria en Salud. Dependen de modernos sistemas de información hoy inexistentes y del Sistema Público Único de Información Integral en Salud – SPUIIS cuya implementación es indeterminada por su diseño y costo.
- Los CAPIRS asumen gran parte de las funciones de aseguramiento que hoy tienen las EPS. Estos centros, no son claramente definidos en la reforma, son instancias nuevas, conformadas por las Secretarías de Salud, sin evidencia sobre su efectividad y sin estudios de costos sobre su sostenibilidad, y lo más grave, con periodo de creación total a nivel nación en un periodo de diez años. No existe estudio financiero y de costos de inversión para implementar estos
centros. - La estructura propuesta en la reforma no prevé mecanismos claros de dispensación de medicamentos, articulación con operadores logísticos y farmacias.
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