Optimización de la cirugía de melanoma con uso de terapias innovadoras

Dos estudios demuestran eficacia de tratamientos preoperatorios con combinaciones de terapias dirigidas o inmunoterapias en melanoma localmente avanzado.
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El Journal of Clinical Oncology, una de las publicaciones periódicas más importantes oncología, publicó un artículo con el listado de los avances más importantes en el tratamiento del cáncer del año 2019 .  Se realiza una traducción de algunos apartes del artículo sobre terapia antes de cirugía en pacientes con melanoma localmente avanzado, con un comentario final.

Para los pacientes con melanoma localmente avanzado, la cirugía para extirpar el tumor junto con la disección radical de los ganglios linfáticos (la extirpación de la mayoría de los ganglios linfáticos cercanos al tumor) ha sido durante mucho tiempo el estándar de atención. El éxito del tratamiento sistémico después de la disección de ganglios linfáticos (conocida como terapia adyuvante) ha preparado el escenario para la terapia neoadyuvante (terapia antes de la cirugía), incluidas las estrategias que utilizan terapias dirigidas e inmunoterapias. Dos estudios el año 2019 examinaron la eficacia y la seguridad de los tratamientos de innovadores prequirúrgicos. Estos estudios ya están cambiando la práctica, ayudando a pacientes con melanoma localmente avanzado a evitar la cirugía en muchos casos.

Coctel anti-BRAF funde casi la mitad de los melanomas estadío III

En el ensayo NeoCombi (2), investigadores australianos examinaron la combinación de dos medicamentos dirigidos molecularmente, dabrafenib y trametinib, administrados antes de la cirugía en pacientes con melanoma en estadio IIIC con la mutación BRAFV600 (la fase neoadyuvante contempló tratamiento por 12 semanas, la fase adyuvante fueron 40 semanas de tratamiento luego de la cirugía). La mayoría de los 35 pacientes (86%) en el ensayo no solo respondieron en el momento de la resección, sino que casi la mitad (46%) tuvieron una respuesta completa, según los Criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (RECIST).

El tratamiento también facilitó la extirpación quirúrgica del tumor y el tejido circundante en casi la mitad de los pacientes (46%). Las toxicidades fueron generalmente similares a las que ocurren en pacientes tratados con estas terapias para la enfermedad metastásica. La mayoría de los pacientes (80%) experimentaron fiebre. Poco más de la mitad de los pacientes (51%) tuvieron eventos adversos graves. Dados los hallazgos, se debe considerar el dabrafenib y el trametinib neoadyuvantes para pacientes con melanoma en estadio IIIC con la mutación BRAFV600.

Dramática reducción del melanoma operable con combinación de dos inmunoterapias

En un segundo ensayo, OpACIN-neo (3), los investigadores evaluaron un enfoque menos tóxico para combinar dos inmunoterapias (tratamientos que ayudan al sistema inmunitario del cuerpo a encontrar y destruir células cancerosas): ipilimumab y nivolumab. El trabajo previo ha demostrado la eficacia de ipilimumab más nivolumab para el tratamiento del melanoma avanzado; sin embargo, esta eficacia tuvo el costo de una mayor toxicidad.

En OpACIN-neo, los investigadores evaluaron varias estrategias de dosificación alternativas. Los pacientes con melanoma en estadio III que todavía se podían tratar con cirugía que recibieron 1 mg / kg de ipilimumab y 3 mg / kg de nivolumab cada 3 semanas durante dos ciclos tuvieron altas tasas de respuesta radiológica y patológica (57% y 77%, respectivamente). Es importante destacar que estos pacientes se consideraron de alto riesgo, con una enfermedad que se había extendido a al menos un ganglio linfático cerca del tumor.

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Toxicidad de nueva dosis de inmunoterapia en combinación

Si bien este régimen fue efectivo, los pacientes experimentaron menos eventos adversos de grado 3/4 en las primeras 12 semanas que la dosis estándar (ipilimumab 3 mg / kg más nivolumab 1 mg / kg cada 3 semanas durante cuatro ciclos). La reducción de la dosis neoadyuvante de ipilimumab y nivolumab podría hacer que el tratamiento sea más tolerable, pero aún efectivo, también en pacientes con melanoma avanzado. Se esperan resultados a largo plazo para determinar si este enfoque menos tóxico se puede recomendar como estándar de atención.

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Los resultados del NeoCombi y OpACIN-neo podrían traducirse en cirugías menos cruentas en pacientes con melanoma localmente avanzado. De hecho, con respuesta completa, se podría considerar manejo no quirúrgico de pacientes seleccionados. Infortunadamente, los registros sanitarios de dabrafenib/trametinib e ipilimumab/nivolumab no contemplan el manejo con estos agentes antes de cirugía. Una lástima porque de implementarse se podrían obtener mejores resultados con menor morbilidad.

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