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Se quiere cambiar de EPS? Lea el ABC afiliacion, Traslados, Licencias y Novedades

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Se quiere cambiar de EPS? Entonces no deje de leer este documento. Queremos recordarte que la afiliación, novedades y traslados entre EPS cambiaron en Colombia con el Decreto 2353 de 2015, y se creó el SAT, Sistema de Afiliación Transaccional; Estamos seguros en CONSULTORSALUD que esta información te será de mucha importancia si quieres cambiarte de EPS (por malos servicios prestados por ejemplo), o si quieres incluir miembros de tu familia a la seguridad social o tienes dudas sobre la licencia de maternidad e incapacidad por enfermedad general.

 

Para aclarar todo, este Abecé (Producido por el Ministerio de Salud), se estructura en siete (7) capítulos que describen en su orden: I. Los objetivos y el alcance del decreto; II. Las reglas para la afiliación, novedades, cobertura e inscripción a una EPS, las causales de terminación de la inscripción y composición del núcleo familiar; III. Las condiciones para el traslado y la movilidad en el Sistema y su efectividad; IV. Las medidas como la protección laboral y la protección al cesante que permitirán al cotizante y su núcleo familiar la continuidad de la atención en salud ante los cambios económicos como la pérdida del empleo; V. Efectos de la mora en el pago de las cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud; VI. Las condiciones para el reconocimiento de la licencia de maternidad e incapacidad por enfermedad general para los cotizantes en el Régimen Contributivo y VII. Los deberes y prohibiciones de los afiliados, las EPS y -EOC y de las entidades territoriales frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y CONSULTORSALUD recomienda su lectura y distribución, entre todos los interesados, especialmente aquellos que deseen hacer traslados de EPS, con ocasión de la difícil situación de algunas de ellas.

 

OBJETO DEL DECRETO 2353 DE 2015 Y CREACION DEL SAT SISTEMA DE AFILIACION TRANSACCIONAL

 

Agrupar, unificar y actualizar las reglas de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, adoptar medidas para garantizar la continuidad de la atención en cumplimiento de la Ley Estatutaria, que consagra la salud como un derecho fundamental, y hacer más ágiles y efectivos los trámites a través del Sistema de Afiliación Transaccional –SAT que se crea.

 

¿Cuándo entró en vigencia el Decreto 2353 de 2015?

El 3 de diciembre de 2015, sin embargo, algunas de sus disposiciones están sujetas a un periodo de transición hasta tanto entre en operación el Sistema de Afiliación Transaccional –SAT.

Lea también en CONSULTORSALUD:

Formulario Único de afiliación al sistema de salud.

Instructivo para diligenciar el formulario único de afiliación al sistema de salud.

 

QUÉ ES EL SISTEMA DE AFILIACIÓN TRANSACCIONAL–SAT

 

Es una plataforma que dispondrá el Ministerio de Salud y Protección Social para registrar y consultar, en tiempo real, los datos de la información básica y complementaria de los afiliados, la afiliación y sus novedades en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se informará a los ciudadanos y a todos los agentes del sistema el momento en que entré a operar este sistema.

 

REQUISITOS PARA LA AFILIACION AL SISTEMA DE SALUD

 

En ningún caso las EPS podrán exigir la declaración del estado de salud como requisito para la afiliación o el traslado de EPS. El incumplimiento de esta prohibición dará lugar a las investigaciones y sanciones por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Con posterioridad a la afiliación la EPS podrá levantar la información sobre el estado de salud de los afiliados con el objeto de administrar el riesgo en salud.

 

CUÁNDO INICIA LA COBERTURA EN SALUD PARA LOS AFILIADOS

 

El afilado y los integrantes del núcleo familiar tendrán derecho a la cobertura plena de los servicios de salud del Plan de Beneficios a partir de la fecha de la afiliación o de la fecha de efectividad del traslado o de la movilidad. Este es un avance importante ya que antes del Decreto 2353 en el Régimen Contributivo se cubría solamente urgencias en el primer mes de afiliación.

 

SE AMPLIÓ LA COMPOSICIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR DEL COTIZANTE

 

Ahora podrán permanecer como beneficiarios los hijos menores de veinticinco (25) años de edad que dependen económicamente del cotizante sin que sea necesario acreditar la calidad de estudiante; además, podrán incluirse como beneficiarios a los nietos mientras la madre o el padre tenga la condición de beneficiario; los sobrinos y hermanos menores de veinticinco (25) años de edad o de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del cotizante si los padres han fallecido o han perdido la patria potestad o están ausentes; y los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia legal por la autoridad competente.

 

CÓMO SE REALIZA LA INSCRIPCIÓN DE LOS BENEFICIARIOS

 

Mediante el diligenciamiento por el afiliado cotizante o cabeza de familia del Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al SGSSS (Resolución 974 de 2016) y la presentación del documento que acredite la calidad de beneficiario. Cuando entre en operación el SAT, la inscripción de beneficiarios se realizará mediante el registro de cada uno de los miembros que conforman el núcleo familiar en dicha plataforma.

 

¿Puede un cotizante inscribir en el núcleo familiar otras personas distintas a las establecidas en la Ley como beneficiarios?

El cotizante podrá inscribir en su núcleo familiar mediante el pago de una Unidad de Pago por Capitación-UPC Adicional a otras personas que tengan la condición de familiares que se encuentren hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, tales como: hijos mayores de 25 años de edad; padre o madre cuando no puedan ser inscritos como beneficiarios, hermano(a)s, abuelo(a)s, sobrino(a)s, tío(a)s, primo(a)s, suegro(a), yerno/nuera, cuñado(a)s, abuelos del cónyuge si dependen económicamente de él y no cumplen las condiciones para ser cotizantes o beneficiarios en el Régimen Contributivo. Estas personas se denominan “Afiliados Adicionales”.

El afiliado podrá consultar el valor de la UPC ADICIONAL vigente que se calcula con base en el artículo 38 del Decreto 2353 de 2015 y la resolución que fija el valor de la UPC para cada vigencia expedida anualmente por el Ministerio Salud y Protección Social, en la EPS o a través del operador de la PILA.

 

AFILIACIÓN DEL RECIÉN NACIDO AL SISTEMA DE SALUD

 

Todo recién nacido desde su nacimiento quedará afiliado y será inscrito en la EPS donde se encuentre inscrita la madre, salvo en los casos de fallecimiento de la madre al momento del parto, evento en el cual quedará inscrito en la EPS del padre o en la EPS de quien tenga a su cargo el cuidado personal o detente su custodia. La EPS deberá garantizarle desde ese momento, la prestación de todos los servicios de salud del Plan de Beneficios.

 

AFILIACIÓN OFICIOSA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO

 

Es aquella que realiza la entidad territorial cuando la persona que cumple los requisitos para pertenecer al Régimen Subsidiado se rehúsa a afiliarse. El afilado podrá, en ejercicio del derecho a la libre escogencia, trasladarse a la EPS de su elección dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de afiliación.

 

¿QUÉ SE ENTIENDE POR TRASLADO EN EL SGSSS?

 

El traslado es el cambio de inscripción de EPS dentro de un mismo régimen o el cambio de inscripción de EPS con cambio de régimen dentro del SGSSS siempre que se cumplan las condiciones previstas para el mismo.

 

CUÁLES SON LAS CONDICIONES PARA EL TRASLADO

 

Para ejercer el derecho al traslado, el afiliado cotizante o cabeza de familia debe: – Encontrarse inscrito en la misma EPS por un período mínimo de un (1) año contado a partir del momento de la inscripción. – No estar internado en una institución prestadora de servicios de salud, lo cual también aplica a cualquier miembro de su núcleo familiar. – Estar a paz y salvo el trabajador independiente en el pago de las cotizaciones al SGSSS. Inscribir en la solicitud de traslado a todos los integrantes de su núcleo familiar.

 

¿Desde cuándo se cuenta el tiempo mínimo de permanencia?

El período mínimo de permanencia de un (1) año para tener derecho al traslado, solo se exigirá respecto del cotizante o cabeza de familia y se contará a partir de su inscripción en la EPS. Cuando un beneficiario hijo(a) adquiere empleo, el año de permanencia se contará desde su inscripción como beneficiario.

 

¿Cuándo no aplica la regla general de permanencia?

Cuando la EPS deje de operar por disolución o liquidación, revocatoria de la autorización o retiro del municipio. – Cuando se presenten deficiencias en la prestación o suspensión del servicio o haya menoscabo a la libre escogencia de IPS o cuando red de prestadores no corresponda a la prometida; – Cuando se unifique el núcleo familiar de los cónyuges o compañero(a)s permanente(s) o cuando un beneficiario cambie su condición a la de cónyuge o compañero(a) permanente o ingresa a otro núcleo familiar. – Cuando el afiliado cambie la residencia y la EPS donde se encuentra inscrito no tiene cobertura en el respectivo municipio. – Cuando la afiliación o inscripción haya sido efectuada por la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social –UGPP; el empleador o la administradora de pensiones o la entidad territorial.

 

¿PUEDE LA EPS A LA CUAL SE REALIZA EL TRASLADO INTERRUMPIR O NEGARSE A LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS ORDENADOS CON ANTERIORIDAD POR TUTELA?

 

Cuando se produzca el traslado de una EPS dentro de un mismo régimen o entre regímenes, Contributivo o Subsidiado, y existan sentencias de tutela que obliguen la prestación de servicios de salud no incluidos en el Plan de Beneficios, la EPS receptora deberá garantizar su prestación sin interrupción de los servicios de salud al afiliado.

 

Descargue todo el ABC sobre el Sistema de Afiliación Transaccional SAT

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Procuraduría investiga contratos de alimentación durante la emergencia por Covid19

La Procuraduría General de la Nación y la Contraloría General de la República, iniciaron investigaciones a diversos contratos, con los que al parecer estaría incurriendo en malos manejos de dineros destinados para que los departamentos del país le hagan frente a la crisis sanitaria por el Covid-19.

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Procuraduría investiga contratos de alimentación durante la emergencia por Covid19

La Procuraduría General de la Nación y la Contraloría General de la República, iniciaron investigaciones a diversos contratos, con los que al parecer estaría incurriendo en malos manejos de dineros destinados para que los departamentos del país le hagan frente a la crisis sanitaria por el Covid-19.

También puede leer: esta es la estrategia sanitaria para tratar el covid-19

Según declaraciones oficiales de la Procuraduría se estaría haciendo seguimiento minucioso por parte de la entidad a la compra de mercados cuyos precios serian superiores a los comerciales.

 Así mismo, cabe mencionar que la entidad también puso en conocimiento de los colombianos que habría contratos que se estarían haciendo de manera ilegal para entregar mercados con fines políticos o a personas de altos recursos económicos.

Otro, tema  que también se encuentra en la lupa de  la Procuraduría  son algunos contratos que al parecer se estarían llevando a cabo con recursos de la emergencia sanitaria que vive el país  que tienen que ver con la construcción de parques, contratos de publicidad y acceso a internet a personas que cuentan con este servicio.  

En medio de la vigilancia, la Procuraduría también advirtió  de la presencia de algunos contratos para la entrega de ayudas que están siendo entregados a personas jurídicas que no tienen experiencia en el tema, pues su objeto social es organizar eventos sociales.

En medio de estos hallazgos que se encuentran en la  lupa de la Procuraduría y la Contraloría, estas instituciones han un fuerte llamado a los entes territoriales para adquirir los bienes y servicios que se necesiten en medio de la crisis a través de las grandes superficies y en la Tienda Virtual del Estado colombiano, que tiene a disposición elementos como: alcohol, algodón, cajas de seguridad, bolsas, gel antibacterial, guantes, jabón, toallas para manos, limpiadores y yodo, entre otros.

Finalmente advirtieron que los recursos públicos no deben ser utilizados para gastos innecesarios, publicidad asociada al COVID-19, el pago de deudas de las entidades y contratos o compras que no permitan atender la emergencia.

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¿Están preparados los hospitales del país para atender el Covid-19?

La ACHC realizó una encuesta para identificar los aspectos que requieren una mejora en cuanto a la atención hospitalaria en la fase crítica de la pandemia.

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Resultados de la encuesta de preparación de hospitales para COVID-19

La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, -ACHC-, realizó una encuesta entre las entidades hospitalarias afiliadas a la asociación, para identificar los aspectos que requieren ajustes para garantizar la atención en la fase crítica de la pandemia provocada por el COVID-19. 

Cabe resaltar que, la ACHC realizó esta encuesta, durante el periodo
comprendido entre el 23 de marzo y 1 de abril de 2020. Se obtuvo un reporte de 100 Instituciones afiliadas de alta, mediana y baja complejidad de naturaleza pública, privada y mixta, que suman 9.845 camas las cuales representan el 11 % del total de camas nacional.

La encuesta indaga sobre la forma cómo se están preparando los hospitales y clínicas para atender una alta demanda de pacientes con Covid-19, y al respecto señala que el 73% de las entidades encuestadas ya dispusieron de un área de aislamiento para la atención de pacientes COVID-19.

Capacitaciones y acciones

Por otro lado, el 99% ha capacitado a su personal y ha implementado las guías y protocolos de atención emitidas por el Ministerio de Salud, incluso el 40% los han complementado con guías internacionales y protocolos desarrollados por las propias instituciones, tal y como se muestra a continuación:

Sobre otras acciones adelantadas se señala que el 64 % de las IPS ha hecho ajustes en la asignación de turnos y un 56% ha realizado cambios a los periodos de vacaciones de su personal. Así mismo, indica que para atender un eventual incremento de la demanda de servicios por Covid-19, las instituciones hospitalarias estiman que en promedio se requerirá el 31% adicional de personal asistencial y un 18% en personal administrativo:

Cambios en la atención diaria

Es preciso decir, que la llegada del COVID-19 al país, también ha generado cambios en la atención de las demás enfermedades, según los resultados de la encuesta el 70 % de las instituciones ha tenido cancelación de procedimientos o intervenciones programadas, lo cual se atribuye un 48 % a decisión de las EPS, un 29 % a decisión del paciente y un 24 % a decisión de la institución misma. Además, el 92 % de las entidades encuestadas ha restringido los acompañantes de los pacientes y un 80 % han implementado triage especial para pacientes con sintomatología del Covid-19, antes de que el Gobierno nacional lo ordenara como obligatorio.

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Respecto a los servicios de urgencias ha disminuido la ocupación pasando de un 120% en épocas ordinarias o un 75% en la coyuntura del Covid19, se espera que en las fases siguientes de la pandemia dicho porcentaje vuelva a aumentar.

Claridad en las instrucciones de EPS y Entes Territoriales

En cuanto a la coordinación con los Ente territorial para atención de Covid19, el 85% de los hospitales y clínicas encuestados indican que han recibido instrucciones sobre las rutas de atención, un 81% sobre el transporte de muestras y el 69 % sobre el sistema de referencia
y contrarreferencia, sin embargo, falta mayor información respecto a la designación especifica de instituciones para remitir pacientes confirmados, el 53% dicen no haber recibido instrucciones sobre el tema.

Respecto a las instrucciones por parte de las EPS sobre los mismos temas se observa menores niveles de respuesta, solo un 36% en promedio recibió respuesta sobre el traslado de pacientes y la designación especifica de instituciones para remitir pacientes confirmados, y menos de la mitad, 43% recibió instrucciones acerca del transporte de muestras.

Finalmente, la ACHC indagó sobre el apoyo a la declaración de la emergencia social, el 99% de los hospitales y clínicas encuestados la apoyaron e indicaron que gobierno debe paliar el impacto negativo ante la presencia del COVID19, con medidas como: control de precios,
medidas de liquidez, alivios tributarios, subsidios, créditos blandos y medidas arancelarias, entre otros.

Finalmente, la ACHC emitió algunas recomendaciones para paliar el impacto en el sector prestador de servicios de salud, en Colombia, por la presencia del Covid-19:

En primer lugar, piden apoyo en insumos y dotación de elementos de protección, la renovación expedita de contratos de prestación de servicios así como pagar oportunos a trabajadores de Salud y mejor remuneración económica al sector salud

A modo de cierre y de manera enfática piden pagar la deuda a la red de clínicas y hospitales, agilizar la ley de punto final.

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Órganos de control piden centralizar las compras de insumos prioritarios

La Contraloría y la procuraduría pidieron a las entidades territoriales centralizar las compras de insumos prioritarios y no malgastar los recursos públicos

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Órganos de control piden centralizar las compras de insumos prioritarios

La Procuraduría General de la Nación y la Contraloría General de la República recomendaron al Gobierno Nacional adelantar compras centralizadas o contratar conjuntamente con las Entidades Territoriales los insumos de especial prioridad, necesarios para impulsar la preparación, prevención y contención del COVID-19.

Con la implementación de estos mecanismos se podrán agrupar las necesidades conjuntas de las distintas entidades y comprar conjuntamente bienes y servicios para combatir la pandemia. También, se podrá coordinar revisar y emitir las directrices necesarias para el control de la calidad de los insumos comprados.

Del mismo modo, exhortaron a Colombia Compra Eficiente a agilizar el diseño, estructuración de los Instrumentos de Agregación de Demanda, imprescindibles para comprar los bienes y servicios necesarios para atender epidemia.

Transparencia por la emergencia

Tal como lo informaron en días pasados los dos órganos de control, ya se encuentra en desarrollo el programa de vigilancia de los recursos públicos destinados a la mitigación del COVID-19, en el marco de este programa recordaron que alertarán de manera inmediata y sancionarán el mal uso de esos fondos, y la vulneración de los derechos de los ciudadanos y del personal médico y del sector salud.

El fin último de la Procuraduría y la Contraloría es proteger a la población más vulnerable con medidas que garanticen la eficiencia e integridad en las contrataciones, así como la transparencia de cualquier gasto que se derive de la pandemia.

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Conductas de gasto inapropiadas

Finalmente, las entidades hicieron un llamado puntual para que los recursos públicos no sean utilizados para gastos ostentosos como, publicidad innecesaria asociada al COVID-19, el pago de deudas de las entidades, y contratos o compras que no permitan atender la emergencia o que si bien están relacionadas con la pandemia resulten dispendiosas.

El gasto de los recursos no es admisible para la compra de los siguientes items:

  •  la compra de kits de mercados cuyos precios son muy superiores en comparación con los de las grandes superficies
  • la entrega de mercados con fines políticos a población no vulnerable o necesitada que se ha visto afectada por la pandemia
  • la contratación de construcción de parques no relacionados con la emergencia
  • contratos para publicidad sobre conocimientos y cuidados del Covid-19 dirigidos a población con acceso a televisión e internet que tienen información suficiente
  • contratos suscritos para el suministro de ayudas humanitarias con una persona jurídica cuyo objeto social es la organización de eventos sociales
  • contratos celebrados para el suministro de un número determinado de kits de elementos de aseo que son entregados de forma parcial o incompleta
  • contratos que no son publicados oportunamente en el SECOP o que no cuentan con el acto de declaratoria de urgencia y demás documentos

A modo de cierre, informaron también que el deber de las entidades territoriales es preferir la compra de los bienes y servicios que están disponibles en las grandes superficies y en la Tienda Virtual del Estado colombiano, así mismo, aseguraron que ya están a su disposición elementos como alcohol, gel antibacterial, jabón, toallas de manos, entre otros.

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