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Saneamiento financiero de EPS con recursos de las CCF

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El artículo 97 de la Ley 1753 de 2015 o Ley del plan determinó que: “las EPS en el que participen las Cajas de Compensación Familiar, para lograr el cumplimiento del saneamiento y condiciones financiero de las EPS; las Cajas de Compensación Familiar podrán destinar recursos propios, o los recursos que establece el artículo 46 de la Ley 1438 de 2011 recaudados en las vigencias 2012,2013 y 2014, que no hayan sido utilizados a la fecha, y que no correspondan a la financiación del Régimen Subsidiado, para tal fin” (Lea También: Ley 1753 de 2015 – Ley del Plan) 

La resolución 2223 de 2015 da a conocer los lineamientos para la inversión de los recursos para el saneamiento y cumplimiento de condiciones financieras de las EPS en el que participen las Cajas de Compensación Familiar, o de los programas de salud que administren o hayan operado.

Saneamiento y condiciones financieras

La resolución 2223 establece que los recursos serán:

–       Recursos propios de las Cajas de Compensación Familiar

–       Los recaudados en las vigencias 2012,2013 y 2014, que no hayan sido utilizados a la fecha, y que no correspondan a la financiación del Régimen Subsidiado, correspondientes al 50% del ¼ de punto, (contemplados en el artículo 46 de la Ley 1438 de 2011) que no hayan sido destinados a los programas de promoción y prevención APS.

–       De manera subsidiaria, los recursos de la contribución parafiscal recaudados por las Cajas de Compensación Familiar, no requeridos para financiar programas obligatorios.

Esos recursos deberán ser aprobados por el Consejo Directivo, e informado a la Superintendencia del Subsidio Familiar y al Ministerio de Salud y Protección Social- Dirección de Financiamiento Sectorial.

Los recursos designados para el saneamiento y condiciones financieras de las EPS, como lo establece la Ley 1753 de 2015, deben reflejarse en el pago de las deudas derivadas de la atención en salud, priorizando las más antiguas.

Manejo de Recursos

La Superintendencia de Salud impartirá las instrucciones sobre el procedimiento que deben aplicar las Cajas de Compensación Familiar y las EPS para el manejo financiero de los recursos que se utilicen.

Reporte de asignación de los recursos

Dentro de la Resolución 2223 están los anexos técnicos que las Cajas de Compensación Familiar deben reportar a la Dirección de Financiamiento Sectorial del Ministerio de Salud:

–       Anexo Técnico 1: Recursos a utilizar según el artículo 97 de la Ley 1753 de 2015- El reporte se hará en el mes siguiente a la entrada en vigencia de la Resolución 2223, indicando el monto asignado.

–       Anexo Técnico 2: Consolidado ¼ de punto del artículo 46 de la Ley 1438 de 2011– el reporte se hará en el mes siguiente  a la entrada en vigencia de la Resolución 2223, indicando los recursos recaudados en la vigencia fiscal 2012, 2013 y 2014.

Aquí debe ir detallado los recursos que fueron recaudados y destinados a: Régimen Subsidiado, APS, aportes de salud correspondientes a la Ley 1636 de 2013 y al saneamiento y cumplimiento  de condiciones financieras y de solvencia de las EPS.

–       Anexo Técnico 3: Recursos destinados para pago de deudas, prestación de servicio y tecnologías de la salud–  Deben ser reportados a más tardar el último día hábil del mes siguiente a la fecha de pago, detallando la información a nivel de factura y tercero acreedor, tanto las EPS en que participe la CCF, como las CCF que administren o hayan operado la salud.

Los anexos deben ser diligenciados, suscrito y certificado por el Representante legal, el contador y, avalados por el Revisor Fiscal de las CCF o de la EPS.

Promoción y prevención para APS

Las CCF que opten por desarrollar programas de promoción y prevención APS como lo establece el decreto 2562 de 2014, con recursos recaudados en el 2012, del formato ‘entidades territoriales priorizadas’ como está consignado en el anexo 1 de la Resolución 0081 de 2014.

Para presentar los proyectos de ‘entidades territoriales priorizadas’, se hará ante la Dirección de Promoción y Prevención del Ministerio, dentro de los 30 días hábiles siguientes a la entrada en vigencia de la presente resolución. Con la información de cada uno de los programas a ejecutar, y  con el anexo técnico 2 “Formato para la Presentación de Proyectos” de la Resolución 780 de 2014.

Para comprobar la ejecución de los programas, las CCF deben presentar un informe que detalle las actividades realizadas, alcance de las metas e indicadores formulados en el Plan de Acción de cada programa y el formato Anexo Técnico 4 de la Resolución 780 de 2014.

Este debe ser presentado en la Dirección de Promoción y Prevención con copia a la Superintendencia de Salud, trimestralmente dentro de los primeros 10 días hábiles del mes.

La Resolución 2223 de 2015 entra en vigencia a partir de su publicación.

Descargue: Saneamiento financiero de EPS con recursos de las CCF– Resolución 2223 de 2015 

Documentos adjuntos

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Incapacidades expedidas por un médico externo

Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica.

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Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica; señalando que el trámite de transcripción debe adelantarlo el afiliado y remitirla al empleador para que este inicie el trámite de recobro. 

Ante la negación de la EPS, el empleado deberá poner en conocimiento de esta situación a la Superintendencia Nacional de Salud para que a través de esta entidad se surta el trámite de transcripción por parte de la EPS.

La constancia de radicación de la respectiva queja ante la Superintendencia deberá ser remitida al empleador para que quede como constancia en la hoja de vida del trámite adelantado.

Lineamientos de incapacidades médicas

En el SGSSS la incapacidad expedida por el médico adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliado el usuario en salud, a partir del tercer día – hasta el día ciento ochenta, debe ser reconocida por la respectiva EPS, que a su vez debe reconocer la prestación económica originada en enfermedad general, siempre y cuando éste hubiera cotizado un mínimo cuatro semanas.

el Decreto Ley 019 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”, en el artículo 121, señala que es el empleador quien debe adelantar el trámite para el reconocimiento de las incapacidades por enfermedad general, siendo el deber del trabajador informarle sobre su expedición.

De manera que no se encuentra contemplada dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud norma alguna que le indique al empleador, las acciones a ejecutar cuando la EPS no está obligada a asumir el pago de prestaciones económicas.

También puede leer: Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Procedimiento para que la Supersalud intervenga en el trámite de transcripción de una incapacidad

Según el Decreto 780 de 2016 de presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que haya lugar.

La Superintendencia Nacional de Salud, debe impartir el trámite correspondiente a la queja que formule el empleado, en cuanto a la negación de la EPS de transcribir la incapacidad otorgada por un médico que no hace parte de su red de prestadores de servicios de salud, verificando si dicha negación de transcripción corresponde a los parámetros, términos y mecanismos establecidos por la EPS y se encuentra fundamentada en el criterio de los profesionales de la salud adscritos a su red prestadora, respecto de la pertinencia o no de la incapacidad emitida por el médico no adscrito a la EPS, o de incumplirse de los requisitos establecidos por la EPS, para proceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad.

Sin embargo, es sumamente importante señalar que la Supersalud no puede emitir fallos con respecto a prestaciones económicas según la ley 1949 de 2019.

En este sentido, las controversias de los afiliados sobre pretensiones de contenido económico, como el reconocimiento y pago de incapacidades, licencias de maternidad y paternidad, en este momento son de competencia de la jurisdicción ordinaria laboral.

Es decir, la jurisdicción ordinaria en su especialidad laboral y de seguridad social, se encargará de las controversias referentes al sistema de seguridad social integral que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, cualquiera que sea la naturaleza de la relación jurídica y de los actos jurídicos que se controviertan.

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Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud

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Los recursos que financian el SGSSS tienen destinación específica, además de ostentar la calidad de inembargables, con las excepciones de ley cuando se trate de garantizar derechos laborales, el cumplimiento de las obligaciones claras, expresas y exigibles contenidas en títulos a cargo de las entidades correspondientes y el cumplimiento de sentencias judiciales en las que se haya condenado al Estado.

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud esta finalidad se cumple precisamente, cuando los recursos ingresan a la respectiva IPS, como pago por las actividades de atención en salud que esta brindó a los usuarios.

Teniendo en cuenta lo anterior, en el momento que los recursos entran a la IPS, se agotan las protecciones constitucionales entre estas la inembargabilidad y se convierten en recursos propios del prestador que los percibe por los servicios prestados así lo establece el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011.

Es preciso señalar que hay recursos que reposan en las IPS que son inembargables, pues estos hacen parte de los recursos del sistema, a estos recursos corresponden las cuotas moderadoras y los copagos.

También puede leer: Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

Segun la ley

La sentencia C-313 del 2014 explica específicamente esta controversia en el SGSSS y las IPS:

“ los recursos que ingresan al Sistema de Seguridad Social, tanto en Salud como en pensiones, llámense cotizaciones, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones, son en realidad contribuciones parafiscales de destinación específica, en cuanto constituyen un gravamen, fruto de la soberanía fiscal del Estado, que se cobra obligatoriamente a determinadas personas para satisfacer sus necesidades de salud y pensiones y que, al no comportar una contraprestación equivalente al monto de la tarifa fijada, se destinan también a la financiación global bien del Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien del Sistema General de Seguridad Social en Pensiones”

 

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Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

El trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un SMLV, aunque devengue menos y el empleador deberá aportar el 8.5% restante.

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Las cuotas moderadoras no pueden convertirse en una barrera de acceso a la salud para la población más pobre, por tanto, el monto a pagar será definido de acuerdo con la estratificación socioeconómica de cada usuario.

Este dinero tenía como fin racionalizar los servicios en salud, aunque también tienen como finalidad ayudar a la financiación del sistema de salud.

Recordemos, que de acuerdo con el Decreto 780 de 2016 todas las EPS están obligadas a efectuar cobros por conceptos de cuotas moderadoras y copagos según corresponda.

Del mismo modo, con la Ley 1438 de 2011 se establece que los afiliados al sistema de salud, están en obligación de pagar oportuna y cabalmente las cuotas moderadoras y los copagos según corresponda y teniendo en cuenta su régimen.

Copagos

A continuación, se establece el valor a pagar por copagos y otros pormenores según el Acuerdo 260 de 2004:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.  
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento. 
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 

Sin embargo, no se debe olvidar que existe un valor de tope máximo por eventos en el año determinado de la siguiente manera:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

En conclusión, se tiene que el límite establecido para el cobro y pago de los copagos depende tanto del salario base de cotización como del valor mismo del servicio prestado, de acuerdo con las tarifas pactadas entre las EPS y las IPS, y en ningún caso pueden ser barrera para el acceso a la prestación de los servicios de salud. 

También puede leer: Cuotas moderadoras y copagos 2020

Cuotas moderadoras

Es preciso señalar, que los afiliados al régimen subsidiado no cancelan ningún monto por cuotas moderadoras.

Y los afiliados al régimen contributivo deben pagar según su rango de ingresos: Menor a dos SMLV deben pagar $3.400 pesos, de dos a cinco SMLV deben pagar $13.500 pesos y quienes tienen ingresos mayores a cinco SMLV de deben cancelar un total de $35.600 pesos.

Afiliación menos de 1 SMLV

Para la afiliación de trabajadores dependientes cuya jornada de trabajo sea inferior a la máxima legal y el salario devengado sea inferior al mínimo legal mensual vigente, se deberá completar por el empleador y el trabajador en las proporciones correspondientes, el aporte en el monto faltante para que la cotización sea igual al 12,5% de un salario mínimo legal mensual.

Es decir, el trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un salario mínimo, aunque devengue menos.

Igual el empleador tendrá que aportar el 8.5% sobre un salario mínimo aun cuando el salario que este pague al trabajador sea menor al mínimo, lo anterior enmarcado en el Decreto 780 de 2016.

En conclusión, una persona que gana menos de un SMLV estaría afiliada en el régimen contributivo correspondiente al primer nivel en el rango de ingresos. 



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