El ejercicio médico y el agotamiento

Dijo el médico Olindo Martino, ese maestro de la medicina argentina, fallecido en febrero de 2017: "No hay cosa más difícil ni más bella que ejercer la medicina en forma digna.” Es así el ejercicio médico.

Mencionar el trabajo del médico siempre es una aventura, dependiendo de quién opine. Si todo salió muy bien a partir de una situación muy difícil por su severidad, el agradecimiento es a “un milagro”, “Dios lo salvo”. Pero si la situación termina en una secuela severa o en la muerte, se sospecha que el médico no tuvo acierto y que quizá en otra clínica la situación se habría resuelto. En pocos casos el médico recibe la voz de aliento por su actuar, independiente del resultado, como ocurre cada día.  

Dijo el médico Olindo Martino, ese maestro de la medicina argentina, fallecido en febrero de 2017: “No hay cosa más difícil ni más bella que ejercer la medicina en forma digna.” Es así el ejercicio médico. Está rodeado de momentos de gran emoción y de profunda tristeza. Es muy grato ver y vivir la recuperación progresiva de un paciente agobiado por una patología de regular pronóstico y sentir que su diagnóstico, su manejo y el criterio terapéutico decidido ha sido benéfico y se percibe una recuperación.

También es momento de abatimiento, lo contrario. Que un caso en el cual, a pesar de un buen diagnóstico, un buen manejo terapéutico el paciente no mejore y su biología no responda y se vea declinar su vida y llegar a la muerte.  

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Que profesión tan bella y humana. Su ejercicio nos hace sentir cada día la situación real de un país, a través de atender personas con un bagaje enorme de limitaciones sociales, con esperanzas frustradas, con familias con dificultades y que padece una enfermedad. El médico con su ética y sentido humanista procurará resolver lo que su conocimiento y expertismo aportan para resolver la condición de salud que lo agobia, luego viene otro caso y así sucesivamente.

En los últimos 17 meses las condiciones de los médicos han cambiado de manera progresiva y radical. La consulta habitual que tiene graves exigencias en tiempo y en capacidad resolutoria, pero que permitía escuchar de viva voz la sintomatología, las preocupaciones y examinar al paciente, ahora es una cita telefónica o virtual vía digital, que hace perder la opción de conocer integralmente al paciente pues se debe centrar de inmediato en el cuadro clínico y con algunas preguntas definir un manejo, explicarlo y proponer un control en tres o más semanas.

El gran reto es el de los colegas que deben atender la hospitalización, urgencias y las unidades de cuidado intensivo. Su capacidad ha estado a prueba a cada instante. Su conocimiento, su memoria, su habilidad para definir, ordenar y agudizar la observación deben funcionar plenamente. Su interés por el caso es total y se reconoce que así se ha hecho. Surge ahora la preocupación sobre lo que está siendo identificado en otras latitudes, frente a la agobiante presión sobre los médicos que en nuestro país se conocen como de “primera línea”.  

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Hay ya publicaciones que demuestran la presencia de cuadros severos de angustia en estos médicos al sentir la presión permanente desde todos los ángulos. La familia del paciente, la demanda permanente de decisiones terapéuticas para cada caso según sus datos del monitoreo permanente, la presión por optimizar los recursos, incluso por la disponibilidad de camas, el interés de la administración de la institución por el resultado de su imagen, y además la presión de su familia por el riesgo al cual está expuesto y lo que ese riesgo representa para él y su círculo familiar, que se ha tenido que resolver alejándose, incluso viviendo en un hotel.  Se ha llegado a la situación que en medicina el trabajo y en psicología se denomina el Síndrome de Burnout o Síndrome del quemado en el trabajo.

Este cuadro, descrito a finales de los años sesenta del siglo pasado ante la presencia de alteraciones similares en hombres que ejercían el oficio de policías. Varios con agotamiento y una actitud de baja estima ante la presión de su responsabilidad y la imparable presencia de alteraciones que exigen su respuesta permanente. Luego en 1973 iniciaron estudios Cristina Malash y Susan Jackson psicólogas norteamericanas sobre los hallazgos de agotamiento emocional, despersonalización y una clara reducción de la expectativa de realización personal entre empleados que debían atender clientes y usuarios de servicios como una gran carga laboral. De estos estudios surgieron propuestas de encuestas para explorar el riesgo de su aparición.

Colombia, al publicar la Tabla de Enfermedades Laborales en el año 2014 incluyó en el grupo de trastornos mentales y del comportamiento este diagnóstico con el nombre de Síndrome de agotamiento (Síndrome de Burnout) y lo asocia, entre otros escenarios, con la alta responsabilidad directa por la vida y salud de otras personas. Este evento debe estar ocurriendo y aún no lo hemos detectado o calificado como tal. No debe olvidarse la “natural” actitud negativa en algunos sectores a la calificación de profesionalidad de tantas patologías, como son el cáncer ocupacional, las enfermedades circulatorias y las neurológicas. Más complejo de estructurar y de asociar causalmente es el tipo de patologías mentales y peor aún la actitud para su aceptación por entidades obligadas a asumir sus costos.

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Son características de este Síndrome las siguientes: Agotamiento mental, la despersonalización y la pérdida de interés en la realización personal.

Agotamiento mental. Corresponde a un estado en el cual se produce la acumulación progresiva de ideas, derivadas de las tareas por cumplir, los deberes para atenderlas, las preocupaciones por no lograrlas, la obligación de atender personas con problemas y la sensación de no poder y la lucha por sobreponerse a esta ideación compleja, tratando de superarla para alcanzar la tranquilidad. En la pandemia con certeza ha ocurrido una exigencia frenética de atención a casos de enfermos graves y muy graves diariamente. Como se repite cada día esta carga emocional se termina agotando la capacidad para encontrar una salida y se presenta la actitud de fatiga mental y física, que lentifica y agota. Como síntomas se reconocen, entre otros, insomnio, apatía, irritabilidad, cefalea frecuente, evidente falta de energía que implica progresivos malos resultados en su actividad laboral. Son factores críticos en su aparición y en el fortalecimiento de la crisis, las condiciones del ambiente de trabajo, la exigencia permanente, el maltrato por colegas y el tipo de liderazgo que rige la entidad y la poca o nula acción de apoyo ante la expresión evidente de la crisis que se padece, y no puede olvidarse, en este caso, la exigencia y presión mayúscula que ejerce la familia del paciente, esto lleva a su profundización y a lo que se puede considerar como el estallido del cerebro.  

La despersonalización se entiende como la vivencia de una sensación no real de sí mismo, como si viera sus pensamientos y desconectado emocionalmente de las personas, con percepción errada del tiempo, de las distancias y del tamaño de los objetos y de las personas. En estas condiciones progresivas la atención a un paciente y sus decisiones se hace difícil y negativa, pues hay intolerancia y mayor irritabilidad contra todo y por todo, las relaciones se deshumanizan y el trato a los pacientes es negativo e insensible.

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La falta de realización personal es el tercer componente descrito del síndrome. Este aparece al sentir evidencia de que la exigencia supera las capacidades de respuesta, se percibe a si mismo como incapaz y hace evidente la tendencia al aislamiento tanto en las relaciones personales como en las profesionales, negativismo que lleva al crecimiento de la imagen negativa de la autoestima. Percibe un fracaso personal y profesional, no se tiene un sentido para lo que se hace y aparece el ausentismo el incumplimiento y el abandono de la imagen con descuido en su presentación y la poca importancia a la situación vivida.

El estudio publicado en el Scandinavian Journal of Work, Environment & Health este año, se titula “Ambiente de trabajo en torno al agotamiento de los médicos: un estudio cualitativo en hospitales franceses” retrata el agotamiento de los médicos en los hospitales público de Francia y lo considera un nuevo problema de la salud pública. Destaca que no hay estudios que relacionen el entorno de trabajo con el agotamiento de los médicos. Se entrevistaron 45 médicos 19 mujeres y 26 hombres, 16 de los cuales habían vivido una experiencia personal con el síndrome del burnout y 29 que no lo han padecido. Las entrevistas se realizaron mediante método inductivo de cinco etapas para analizar la estructura de los vivido. Como resultados se identificaron tres ejes de experiencia, así: (i) la pérdida de sentido, es decir, ser médico, ya no tiene ningún significado en el contexto real de los hospitales públicos; (ii) “la torre de Babel”, la imposibilidad de diálogo tanto con la dirección como con los colegas; y (iii) las interacciones diarias de los médicos: demasiados conflictos, demasiada presión y poco reconocimiento. Fueron evidentes en las respuestas las malas relaciones entre colegas y con enfermería y peor con las directivas administrativas del hospital que exigen reducción de costos, sin consideración por los pacientes; que se exige hacer más con menos recursos; que lo importante es el saldo económico al final del mes y no el paciente, el dinero es lo que cuenta. LA relación con la administración, la dirección y con los colegas es un diálogo de sordos. Es evidente la presión permanente de la dirección y sin reconocimiento por lo actuado. Expresaron que hasta los pacientes cambiaron y fueron parte de las presiones pues exigían que la salud le pertenece y que es deber entregarla; hubo negación total al reconocimiento. 

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El informe concluye que los médicos en este estudio describieron estar expuestos a una atmósfera perjudicial, experimentando tanto abuso emocional como violencia estructural dentro del lugar de trabajo. Consideraron que ese entorno podría contribuir al desarrollo del burnout. Aspectos que mencionaron los médicos son: pérdida de significado de lo que se hace; no más pasión, pues hay que luchar para demostrar lo que se está haciendo; sin libertad y sin visión, los médicos no encuentran satisfactoria la medicina y solo se tratan con los contadores y financieros; la torre de Babel, por la imposibilidad de un diálogo con la administración que es un diálogo de sordos; la imposibilidad del dialogo entre compañeros de trabajo, ahora están en tensión permanente y no se escuchan; demasiados conflictos, demasiada presión y poco reconocimiento; diario horizontal para referirse al trato con jefes que son percibidos como perseguidores, los residentes fueron tratados como perros, machismo en cirugía, las mujeres cirujanas perciben trato discriminatorio;  presión constante de la dirección y falta de reconocimiento; los pacientes también cambiaron, son agresivos y afirman que la medicina es algo que se les debe.

Se abre una puerta al examen de la situación en nuestro país. Como están los factores que pueden producir este síndrome, no los tenemos suficientemente claros, pero si la certeza que existen y la incapacidad para estudiarlos, identificarlos, calificarlos y atenderlos.

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¿Cuáles son las características del ejercicio médico entre nosotros, iniciando desde el tipo de contratación, el salario, el ambiente de trabajo, los turnos y agendas, la estabilidad laboral, el manejo de nuevas tecnologías, las relaciones interpersonales, el tipo de liderazgo de la directiva y los retos a cumplir en materia económica? Los esquemas de acompañamiento y atención especializada para los profesionales que asumen tareas tan complejas como la atención de una avalancha de casos con la alta posibilidad de morir y dejarlos en sus manos en medio de todas las situaciones difíciles previsibles que afrontarían. Estas y muchas más preguntas deben ser hechas y atendidas. Los ministerios de la salud y de trabajo son corresponsables en este manejo y ya, al parecer, cuando la tendencia por severidad de los casos disminuye, el balance en salud mental de los médicos y otros profesionales debe ser estimado, atendido y resarcido. Los Sistemas de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo en todas las instituciones asistenciales, deben ejercer en esta materia un liderazgo fuerte de tipo preventivo y a las aseguradoras respectivas la obligación de acompañar los procesos asistenciales derivados.

Para los colegas médicos y demás profesionales de la primera línea todo el reconocimiento por el esfuerzo y el resultado obtenido, la pandemia, inesperada como todas, pero real, fue atendida y está siendo superada, se llevó a muchos colegas y personal de salud como la cuota por atender y procurar salvar a tantas personas. Hoy se debe considerar que hay una deuda social con ese grupo de personas que lucharon y dejaron unos sus vidas y otros su salud en esta severa crisis. 

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