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Concepto de la ACIN sobre los fármacos usados para el tratamiento de covid-19

En CONSULTORSALUD reproducimos algunos de los conceptos emitidos por la Asociación Colombiana de Infectología sobre el manejo de fármacos para tratar la enfermedad por Sars-CoV-2

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La pandemia continúa un año después, con avances importantes en el manejo de la enfermedad y el surgimiento de dudas cuya respuesta -por ahora- las tiene el futuro. Ahora que Colombia afronta uno de los momentos más difíciles en salud pública, el talento humano en salud debe guiarse por la evidencia científica y hacer uso del consenso realizado por la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) para brindar la mejor atención médica posible a los afectados con covid-19.

Por esta razón, en CONSULTORSALUD hemos decidido reproducir la información necesaria sobre los medicamentos sugeridos por los expertos, con el fin de ayudar a la recuperación del paciente y a la detección de contagios de una manera más temprana. Los detalles ampliados se encuentran en la sección V. Manejo del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 del documento que será anexado al final de este artículo.

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Conclusiones sobre 5 de fármacos usados en Colombia en pacientes covid-19:

En el documento se habla específicamente del uso de cloroquina (CQ) / hidroxicloroquina (HCQ), Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV), Tocilizumab, Remdesivir, Interferón, Anticuerpos monoclonales, Ivermectina, Tenofovir, Sofosbuvir/Daclatasvir, Dióxido de cloro, Nitazoxanida, Estatinas, Colchicina y vitaminas.

1. Cloroquina (CQ) / hidroxicloroquina (HCQ)

Respecto a estas dos sustancias, de amplio debate entre especialistas, la ACIN modificó en el último consenso sus apreciaciones sobre estas sustancias. Inicialmente, los expertos se decantaron por los efectos beneficiosos de ambas sustancias, evidenciados en los resultados obtenidos en estudios científicos de China. Sin embargo, tras examinar los datos provenientes de investigaciones (concretamente en el Hospital Presbiteriano de Nueva York y el el Ensayo Clínico Aleatorizado Recovery) la ACIN desaconsejó su empleo en su momento, argumentando que la cloroquina y la hidroxicloroquina no ofrecen ningún beneficio a los pacientes con covid-19; añadiendo que su uso podría incrementar la mortalidad y efectos de tipo cardiovascular pro arrítmicos. De igual forma se tienen resultados similares para azitromicina, indicaron en un primer momento.

En el consenso de la ACIN actualizado en abril, los expertos retiran definitivamente su recomendación a estos fármacos basándose en una revisión sistemática de ensayos clínicos a enero de 2021, en la que se incluyeron 17 artículos. “El análisis no encontró que la HCQ tenga un efecto favorable en términos de requerimiento de ventilación mecánica, requerimiento de UCI o disminución de estancia hospitalaria en comparación con cuidado estándar”.

“En atención a la evidencia recientemente publicada el grupo del Consenso considera que la administración de terapia a base de hidroxicloroquina /cloroquina no ofrece beneficio en el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y de hecho es incierto el riesgo de eventos adversos, por lo que se retira la recomendación sobre su uso. De igual forma se tienen resultados similares para azitromicina, con incremento importante en la frecuencia de arritmias, por lo que se desaconseja su uso como antiviral.

2. Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV)

La actualización del consenso también es negativa para LPV/RTV. En diferentes estudios se ha documentado el uso de estos medicamentos -normalmente utilizados en pacientes con VIH y con resultados exitosos- con buenos resultados. Como indica el documento, varias investigaciones sugieren que la terapia combinada con lopinavir/ritonavir y rivabirina o interferón alfa son mejores en cuanto a supervivencia y aclaramiento viral.

Pero, la información científica actualizada, se ha reportado el uso de estos fármacos solos o en combinación con otros vs. placebo u otros tratamientos. Luego de una revisión científica elaborada por expertos de la ACIN en la que se tuvieron en cuenta 5 revisiones sistemáticas a enero de 2021, en las cuales se identificaron cinco ensayos clínicos aleatorizados y un ensayo clínico controlado sin asignación aleatoria. Dentro de estos, tiene especial relevancia el concepto emitido por la OMS, en el que, tras analizar los resultados del ensayo SOLIDARITY, retiró el uso de LPV/RTV por no encontrar un efecto en el desenlace de la mortalidad. Estos hallazgos coinciden con los del ensayo o clínico RECOVERY.

Cabe mencionar que los hallazgos de otras investigaciones no permiten dar una conclusión única sobre el uso de LPV/RTV , debido a su imprecisión. “El grupo del Consenso considera que a la fecha la evidencia disponible permite emitir un concepto en contra para el uso de este fármaco como monoterapia, por lo que se modifica la recomendación previamente emitida”, señalan.

3. Tocilizumab

El tocilizumab es otro de los fármacos de amplio debate dentro de la comunidad científica. De hecho, dentro del consenso es el que mayores cambios e información presenta sobre su uso. En la versión anterior de este documento, se consideró su uso en casos específicos de pacientes que cumplieran con una serie de criterios: (i) Más de 7 días de evolución de los síntomas, (ii) Deterioro respiratorio, (iii) Niveles de interleuquina 6 > 40 pg/mL en donde estén disponibles o alternativamente niveles de dimero D mayores a 1500, (iv) 2 de 3: PCR > 100 mg/L o > 50 mg/L, si su valor se duplicó en las últimas 48 horas / LDH > 250 UI/ml / Recuento absoluto de linfocitos < 600 cels/mm3 / descarte de otros focos de infección aparte del SARS-CoV-2/COVID-19 / Revisión del caso por parte de una junta multidisciplinaria con participación de al menos 3 especialidades.

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Fuente: Consenso actualizado para el manejo del Sars-CoV-2. ACIN.

Luego de varias revisiones científicas, incluyendo el metaanálisis de los efectos fijos asociados al tocilizumab sobre el desenlace de mortalidad -en el que la evidencia de mayor peso es el ensayo clínico RECOVERY-, los expertos consideran no realizar una recomendación a favor o en contra de tocilizumab como inmunomodulador en infección por SARS-CoV-2/COVID-19 debido a los siguientes factores: costo, disponibilidad limitada de la intervención, falta de aprobación por el INVIMA, número necesario a tratar para prevenir un evento de muerte o progresión a ventilación mecánica. Como el concepto no es concluyente, se dieron a conocer varias recomendaciones a los especialistas que consideren su uso, entre ellas:

  • Haber descartado otros posibles focos de infección aparte del SARS-CoV-2/COVID-19.
  • Deterioro respiratorio (evidente requerimiento de soporte ventilatorio o aumento en requerimiento de parámetros ventilatorios, en pacientes que ya se encuentran en ventilación mecánica).
  • Discusión del caso por parte de una junta multidisciplinaria con la participación de al menos tres especialidades (hematología, infectología, medicina interna, pediatría, neumología, cuidado intensivo, reumatología, urgenciología, inmunología clínica).

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4. Remdesivir

A lo largo de la pandemia, el remdesivir ha sido uno de los fármacos candidatos en el tratamiento de covid-19, debido a su efecto antiviral in vitro. La posición de la ACIN inicialmente no fue concluyente, a pesar de que las investigaciones iniciales sugerían un posible beneficio-descrito como mejoría de síntomas y tiempo de recuperación- en personas con neumonía que estuvieran hospitalizadas. Pero, tras analizar una revisión sistemática y los resultados del estudio SOLIDARITY que “no encontró un efecto clínicamente relevante en mortalidad global, necesidad de ventilación mecánica invasiva o estancia hospitalaria”, no se menciona el uso del remdesivir, hecho que se asocia con la baja evidencia científica y con los datos del metaanálisis de la OPS del 19 de febrero de 2021 que corrobora que hacen falta investigaciones con respecto al uso de este fármaco.

5. Anticuerpos monoclonales

La aplicación de anticuerpos monoclonales surgió a la par que las investigaciones sobre el plasma convaleciente y sus posibles efectos positivos en individuos con covid-19. Tal y como se afirma en el documento, el uso de estas moléculas se fundamenta en la hipótesis de que si se logra inhibición del virus (medido en principio como disminución en carga viral) en forma temprana, se podría tener menor cantidad de desenlaces desfavorables como formas severas de la enfermedad, requerimiento de internación en cuidado intensivo e incluso mortalidad).

En el consenso de la ACIN se documentan principalmente los hallazgos encontrados en REGNCOV2, en el que el uso de anticuerpos monoclonales se probó en pacientes ambulatorios infectados con Sars-CoV-2, en los primeros 7 días de presentación, y con una PCR positiva no mayor a 72 horas. La evidencia mostró como desenlace primario a la caída en carga viral entre el día 1 al día 7. En los primeros 275 pacientes evaluados, aquellos que recibieron REGNCOV2 tuvieron mayor disminución en carga viral comparado con los de placebo.

Otro estudio documentó reducciones en los niveles de RNA nasofaríngeo después de 3 días de tratamiento en todos los grupos intervenidos en comparación al placebo; la frecuencia de hospitalización fue de 1,6% en el grupo intervenido vs. 6,3% en el grupo placebo. Aunque estas moléculas también se han administrado en pacientes hospitalizados, se han suspendido ensayos clínicos que documenten sus efectos porque no se ha encontrado utilidad significativa.

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Tenga en cuenta las recomendaciones más importantes de la ACIN:

  • Se recomienda no usar hidroxicloroquina o cloroquina en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
  • Se recomienda no usar lopinavir/ritonavir en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARSCoV-2/COVID-19
  • No se hace una recomendación ni a favor ni en contra del uso de tocilizumab como inmunomodulador en infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
  • Se sugiere que el uso de Remdesivir como antiviral en infección por SARS-CoV2/COVID-19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos aprobados.
  • Se sugiere que el uso de ivermectina como antiviral en el manejo de la infección por SARS-CoV 2/COVID-19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos ambulatorios u hospitalarios aprobados.
  • Se recomienda no usar dióxido de cloro en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARSCoV-2/COVID-19.

En cuanto a los puntos de buena práctica, la ACIN enlista los siguientes:

  1. No debe usarse corticoesteroides, con motivo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes sin requerimiento de oxígeno.
  2. Considerar el uso de corticoesteroides con otras indicaciones diferentes a la infección por SARS-CoV 2/COVID-19 en las que se considere eficaz (EPOC, crisis asmática, choque séptico con uso de vasopresores a dosis elevadas, insuficiencia adrenal etc.).
  3. Considerar el uso de profilaxis con ivermectina para evitar la hiperinfección por Strongyloides stercoralis, previo al uso de corticoesteroides.
  4. Considerar el uso de dosis altas 20 mg dexametasona por día (protocolo CODEX) o 1 mg/kg por día de metilprednisolona en los casos con SDRA severo.
  5. En pacientes en los que se documenta coinfección con influenza el uso de oseltamivir es adecuado y debe considerarse el riesgo/beneficio del uso de dexametasona.

Consulte el Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención en salud haciendo clic en el botón “Descargar”.

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FENALCO alerta: el 90% de insumos médicos no logró llegar a su destino

En un comunicado FENALCO solicitó a todas las instancias del Gobierno Nacional y a los manifestantes, colaborar con el traslado de insumos médicos que han permanecido atrapados en las vías por cuenta de las marchas

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90% insumos medicos no llego a su destino FENALCO

A través de un comunicado de prensa, FENALCO solicitó al Gobierno Nacional, regional, a los manifestantes y las distintas organizaciones que se han unido a las movilizaciones priorizar el derecho a la salud y la vida, permitiendo el paso de insumos sanitarios que se dirigen a las clínicas y hospitales en todas las vías del territorio nacional. De acuerdo con información entregada por gestores farmacéuticos, el sistema de distribución colapsó debido a la retención del 90% de los insumos y medicamentos en distintas carreteras colombianas.

Considerando que el país atraviesa uno de los momentos más críticos por la pandemia, es imprescindible garantizar con la continuidad de la entrega de los medicamentos y demás productos afiliados a las EPS para que los pacientes que se encuentran de forma intrahospitalaria, reciban sus tratamientos sin interrupciones. La petición de FENALCO también incluye a la dispensación de medicamentos para adultos mayores, teniendo en cuenta que son población vulnerable y que son beneficiarios del servicio de entrega a domicilio.

“El servicio farmacéutico es esencial y se ha visto gravemente afectado no solo en abastecimiento, sino en capacidad instalada, alteración de la cadena de frío y capacidad de atención por parte del personal, poniendo en riesgo la adherencia al tratamiento de muchos pacientes generando una mayor ocupación hospitalaria y fatales consecuencias”, se lee en la misiva.

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Petición de FENALCO todavía sin respuesta

Aunque la petición se conoció en la primera mitad de este jueves, no se reporta ninguna respuesta oficial a FENALCO. A pesar de todo, la solicitud es clara “Es necesaria la coordinación unificada de un corredor de abastecimiento y no rutas aisladas. La situación de desabastecimiento en hospitales, clínicas y farmacias que dispensan a afiliados de EPS, es crítica”.

Lea el comunicado completo aquí:

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Personas con demencia sufren otros síntomas de infección urinaria

Varias investigaciones y casos reportados en urgencias revelan que los pacientes con demencia son más propensos a sufrir infección urinaria. La anomalía se manifiesta con síntomas no asociados con el sistema urinario

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Varias investigaciones sugieren que la infección urinaria y el cerebro podrían tener cierta relación. Tanto médicos y pacientes saben que este padecimiento lo sufren personas de todas las edades y generalmente tratables con facilidad. Sin embargo, las complicaciones se presentan en grupos de personas vulnerables, particularmente en adultos mayores con dificultades para mantener su higiene.

En pocas palabras, varios estudios han encontrado que en los casos de demencia senil, el deterioro progresivo de la función cerebral global puede tener una influencia sustancial en el control de la micción. Es decir, los afectados “olvidan” la necesidad de orinar, acumulando sustancias tóxicas en el organismo; otro factor de riesgo para las infecciones urinarias. La situación empeora para los pacientes con limitaciones cognitivas y de edad avanzada.

Por ejemplo, en el caso de pacientes jóvenes, las personas pueden asociar el dolor a las molestias típicas de esta patología: dolor de espalda, polaquiuria, dificultades o ardor al orinar. En el caso de los pacientes mayores con demencia u otro tipo de enfermedad cerebral, además de que no reconocen la sintomatología, su sistema inmunológico está suprimido, por lo que además se pueden acostumbrar a este tipo de síntomas, sin ser conscientes del avance de la infección.

De acuerdo con expertos, la demencia hace a los adultos mayores más susceptibles de contraer una infección y tomar medidas para aliviar los síntomas, lo que crea una crisis de salud física y mental que se agrava rápidamente. En la juventud y adultez, la barrera hematoencefálica es mucho más fuerte y protege al cerebro más eficazmente de virus y bacterias. Con el envejecimiento, se debilita, haciendo que las bacterias viajen a otras partes del cuerpo como el cerebro y causen problemas más severos.

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¿Se pueden medir los daños de la infección urinaria en el cerebro?

Teniendo en cuenta que la mayoría de infecciones urinarias se producen por bacterias, cuando se padece se activa la respuesta inmunitaria. El cerebro, particularmente, es hipersensible tanto a la infección bacteriana en el sistema nervioso central y la médula espinal, como a los subproductos moleculares de la infección bacteriana en cualquier otra parte del cuerpo. Según diversos especialistas, se identifican los cambios radicales en el cerebro porque la química de este órgano se modifica.

Aunque el sistema inmunitario suele proteger a los jóvenes, en el caso de las personas con comorbilidades, como la hipertensión, la diabetes o una enfermedad autoinmune, puede debilitarse y dar lugar a sepsis. Cuando esto ocurre, los pacientes experimentan confusión y ansiedad además de los síntomas habituales, sin importar si son jóvenes o ancianos.

Si se trata de cerebros de adultos mayores, éstos son mucho más susceptibles a los cambios. Si se trata de personas con enfermedades neuronales degenerativas, estas alteraciones son fácilmente identificables. Así lo evidencia un informe de 2020 publicado en el Journal of the American College of Emergency Physicians, en el que se indica que un 50% de pacientes con demencia acuden al servicio de urgencias en un año determinado. De este total, casi un tercio de las personas son diagnosticadas con infección urinaria.

Pero, especialistas también advierten que diagnósticos apresurados pueden encubrir afecciones potencialmente mortales en estos casos o que se presente morbilidad asociada a los antibióticos, generada por bacterias superresistentes. Debido a todo lo anterior, se recomienda a los familiares o cuidadoras de adultos con demencia, puesto que la infección urinaria no se manifiesta siempre con dolor pélvico sino como confusión, delirio, agitación, hostilidad exacerbadas.

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Mujeres sobrevivientes a cáncer de mama necesitan apoyo en salud sexual

En el encuentro del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras 2021, una de las conclusiones de los especialistas es que se debe fortalecer la salud sexual y dificultades asociadas que presenten las mujeres que superan la enfermedad

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Esta es una de las conclusiones del encuentro virtual 2021 del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. En esta reunión de especialistas, se enfatizó en el hecho de que el tratamiento del cáncer de mama puede repercutir en la imagen corporal de las mujeres, la fertilidad, la menopausia, la función sexual, la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, otro de los efectos negativos se asocia con la salud sexual.

De acuerdo con datos de 2016, publicados en la revista Obstetrics & Gynecology, muchos gineco-obstetras se sienten incómodos o mal equipados para abordar el dolor sexual en las mujeres afectadas por el cáncer. Y de hecho, ninguna especialidad médica está lo suficientemente especializada para abordar este problema. Esta información presentada por la Dra. Erin Keyser, directora del programa del Consorcio de Educación Sanitaria de los Servicios Uniformados de San Antonio y sobreviviente a este tipo de cáncer, se complementó en su intervención diciendo que las mujeres afectadas con disfunción sexual o dolor eran remitidas al hematooncólogo o al ginecólogo, y en últimas, sus dudas se quedaban sin respuestas.

Si se considera que en los estudios sobre enfermedades crónicas, el mantenimiento de la función sexual de las mujeres es un indicador de la calidad de vida, la responsabilidad para visibilizar este tema y brindar una mejor atención recae sobre los ginecólogos. La Dra. Keyser también enfatizó en que estas conclusiones fueron tomadas con datos obtenidos de pacientes sobrevivientes a cáncer de mama con los receptores de estrógenos positivos; ya que este grupo es el que más padece efectos secundarios al tratamiento. En EE.UU., los fármacos más utilizados en estas mujeres son el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa -como el anastrazol, el letrozol y el exemestano-, que pueden afectar la gestión de otros aspectos.

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Nuevos abordajes en salud sexual para sobrevivientes al cáncer de mama

La dispareunia afecta hasta al 45% de las supervivientes de cáncer, dijo Keyser, y existen múltiples opciones de tratamiento para las supervivientes de cáncer de mama. Entre las terapias de las que habló se encuentran los lubricantes, las cremas hidratantes, el estrógeno vaginal local, la DHEA, el ospemifeno y la terapia con láser de CO2.

Pequeños estudios retrospectivos respaldan la seguridad de los estrógenos vaginales tópicos en las supervivientes de cáncer de mama, afirmó la Dra. Keyser, y el comprimido Vagifem de 10 mcg y el anillo de estradiol vaginal parecen tener la menor absorción sistémica. La guía del ACOG recomienda que las mujeres que toman inhibidores de la aromatasa y no responden a los enfoques no hormonales pueden beneficiarse de cambiar temporalmente a tamoxifeno con estrógeno vaginal y luego volver a los inhibidores de la aromatasa. Sin embargo, la especialista también expresó que hay muchos datos que apoyan el uso de estrógenos vaginales en pacientes que toman inhibidores de la aromatasa.

Otra opción eficaz es la DHEA/prasterona vaginal, que puede mejorar significativamente el deseo sexual, la excitación, el dolor y la función sexual en general. El ospemifeno es otra opción para mejorar la atrofia vulvovaginal, pero no puede tomarse al mismo tiempo que el tamoxifeno. Tiene efectos quimiopreventivos similares a los del tamoxifeno en estudios con ratas, pero no es tan eficaz. Es una opción razonable en mujeres con síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) refractario que han completado sus 5-10 años de terapia adyuvante y no tienen antecedentes de tromboembolismo venoso.

La Dra. Erin Keyser cerró su intervención con conclusiones muy puntuales:

  • Es importante hablar de la fertilidad con las pacientes y supervivientes de cáncer de mama, ya que la mayoría afirma tener necesidades insatisfechas en este ámbito.
  • Las pacientes que toman tamoxifeno deben asegurarse de informar sobre cualquier manchado o sangrado vaginal, ya que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio en las mujeres posmenopáusicas.
  • Pregunte a las mujeres sobre la salud sexual y los sofocos. La única opción segura y reversible a largo plazo para la anticoncepción en supervivientes de cáncer de mama con RH positivo es el DIU Paraguard.
  • Asegúrese de que se someten a pruebas óseas.

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