Concepto de la ACIN sobre los fármacos usados para el tratamiento de covid-19

En CONSULTORSALUD reproducimos algunos de los conceptos emitidos por la Asociación Colombiana de Infectología sobre el manejo de fármacos para tratar la enfermedad por Sars-CoV-2
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La pandemia continúa un año después, con avances importantes en el manejo de la enfermedad y el surgimiento de dudas cuya respuesta -por ahora- las tiene el futuro. Ahora que Colombia afronta uno de los momentos más difíciles en salud pública, el talento humano en salud debe guiarse por la evidencia científica y hacer uso del consenso realizado por la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) para brindar la mejor atención médica posible a los afectados con covid-19.

Por esta razón, en CONSULTORSALUD hemos decidido reproducir la información necesaria sobre los medicamentos sugeridos por los expertos, con el fin de ayudar a la recuperación del paciente y a la detección de contagios de una manera más temprana. Los detalles ampliados se encuentran en la sección V. Manejo del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 del documento que será anexado al final de este artículo.

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Conclusiones sobre 5 de fármacos usados en Colombia en pacientes covid-19:

En el documento se habla específicamente del uso de cloroquina (CQ) / hidroxicloroquina (HCQ), Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV), Tocilizumab, Remdesivir, Interferón, Anticuerpos monoclonales, Ivermectina, Tenofovir, Sofosbuvir/Daclatasvir, Dióxido de cloro, Nitazoxanida, Estatinas, Colchicina y vitaminas.

1. Cloroquina (CQ) / hidroxicloroquina (HCQ)

Respecto a estas dos sustancias, de amplio debate entre especialistas, la ACIN modificó en el último consenso sus apreciaciones sobre estas sustancias. Inicialmente, los expertos se decantaron por los efectos beneficiosos de ambas sustancias, evidenciados en los resultados obtenidos en estudios científicos de China. Sin embargo, tras examinar los datos provenientes de investigaciones (concretamente en el Hospital Presbiteriano de Nueva York y el el Ensayo Clínico Aleatorizado Recovery) la ACIN desaconsejó su empleo en su momento, argumentando que la cloroquina y la hidroxicloroquina no ofrecen ningún beneficio a los pacientes con covid-19; añadiendo que su uso podría incrementar la mortalidad y efectos de tipo cardiovascular pro arrítmicos. De igual forma se tienen resultados similares para azitromicina, indicaron en un primer momento.

En el consenso de la ACIN actualizado en abril, los expertos retiran definitivamente su recomendación a estos fármacos basándose en una revisión sistemática de ensayos clínicos a enero de 2021, en la que se incluyeron 17 artículos. “”El análisis no encontró que la HCQ tenga un efecto favorable en términos de requerimiento de ventilación mecánica, requerimiento de UCI o disminución de estancia hospitalaria en comparación con cuidado estándar””.

“”En atención a la evidencia recientemente publicada el grupo del Consenso considera que la administración de terapia a base de hidroxicloroquina /cloroquina no ofrece beneficio en el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y de hecho es incierto el riesgo de eventos adversos, por lo que se retira la recomendación sobre su uso. De igual forma se tienen resultados similares para azitromicina, con incremento importante en la frecuencia de arritmias, por lo que se desaconseja su uso como antiviral“”.

2. Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV)

La actualización del consenso también es negativa para LPV/RTV. En diferentes estudios se ha documentado el uso de estos medicamentos -normalmente utilizados en pacientes con VIH y con resultados exitosos- con buenos resultados. Como indica el documento, varias investigaciones sugieren que la terapia combinada con lopinavir/ritonavir y rivabirina o interferón alfa son mejores en cuanto a supervivencia y aclaramiento viral.

Pero, la información científica actualizada, se ha reportado el uso de estos fármacos solos o en combinación con otros vs. placebo u otros tratamientos. Luego de una revisión científica elaborada por expertos de la ACIN en la que se tuvieron en cuenta 5 revisiones sistemáticas a enero de 2021, en las cuales se identificaron cinco ensayos clínicos aleatorizados y un ensayo clínico controlado sin asignación aleatoria. Dentro de estos, tiene especial relevancia el concepto emitido por la OMS, en el que, tras analizar los resultados del ensayo SOLIDARITY, retiró el uso de LPV/RTV por no encontrar un efecto en el desenlace de la mortalidad. Estos hallazgos coinciden con los del ensayo o clínico RECOVERY.

Cabe mencionar que los hallazgos de otras investigaciones no permiten dar una conclusión única sobre el uso de LPV/RTV , debido a su imprecisión. “”El grupo del Consenso considera que a la fecha la evidencia disponible permite emitir un concepto en contra para el uso de este fármaco como monoterapia, por lo que se modifica la recomendación previamente emitida””, señalan.

3. Tocilizumab

El tocilizumab es otro de los fármacos de amplio debate dentro de la comunidad científica. De hecho, dentro del consenso es el que mayores cambios e información presenta sobre su uso. En la versión anterior de este documento, se consideró su uso en casos específicos de pacientes que cumplieran con una serie de criterios: (i) Más de 7 días de evolución de los síntomas, (ii) Deterioro respiratorio, (iii) Niveles de interleuquina 6 > 40 pg/mL en donde estén disponibles o alternativamente niveles de dimero D mayores a 1500, (iv) 2 de 3: PCR > 100 mg/L o > 50 mg/L, si su valor se duplicó en las últimas 48 horas / LDH > 250 UI/ml / Recuento absoluto de linfocitos < 600 cels/mm3 / descarte de otros focos de infección aparte del SARS-CoV-2/COVID-19 / Revisión del caso por parte de una junta multidisciplinaria con participación de al menos 3 especialidades.

Fuente: Consenso actualizado para el manejo del Sars-CoV-2. ACIN.

Luego de varias revisiones científicas, incluyendo el metaanálisis de los efectos fijos asociados al tocilizumab sobre el desenlace de mortalidad -en el que la evidencia de mayor peso es el ensayo clínico RECOVERY-, los expertos consideran no realizar una recomendación a favor o en contra de tocilizumab como inmunomodulador en infección por SARS-CoV-2/COVID-19 debido a los siguientes factores: costo, disponibilidad limitada de la intervención, falta de aprobación por el INVIMA, número necesario a tratar para prevenir un evento de muerte o progresión a ventilación mecánica. Como el concepto no es concluyente, se dieron a conocer varias recomendaciones a los especialistas que consideren su uso, entre ellas:

  • Haber descartado otros posibles focos de infección aparte del SARS-CoV-2/COVID-19.
  • Deterioro respiratorio (evidente requerimiento de soporte ventilatorio o aumento en requerimiento de parámetros ventilatorios, en pacientes que ya se encuentran en ventilación mecánica).
  • Discusión del caso por parte de una junta multidisciplinaria con la participación de al menos tres especialidades (hematología, infectología, medicina interna, pediatría, neumología, cuidado intensivo, reumatología, urgenciología, inmunología clínica).

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4. Remdesivir

A lo largo de la pandemia, el remdesivir ha sido uno de los fármacos candidatos en el tratamiento de covid-19, debido a su efecto antiviral in vitro. La posición de la ACIN inicialmente no fue concluyente, a pesar de que las investigaciones iniciales sugerían un posible beneficio-descrito como mejoría de síntomas y tiempo de recuperación- en personas con neumonía que estuvieran hospitalizadas. Pero, tras analizar una revisión sistemática y los resultados del estudio SOLIDARITY que “”no encontró un efecto clínicamente relevante en mortalidad global, necesidad de ventilación mecánica invasiva o estancia hospitalaria””, no se menciona el uso del remdesivir, hecho que se asocia con la baja evidencia científica y con los datos del metaanálisis de la OPS del 19 de febrero de 2021 que corrobora que hacen falta investigaciones con respecto al uso de este fármaco.

5. Anticuerpos monoclonales

La aplicación de anticuerpos monoclonales surgió a la par que las investigaciones sobre el plasma convaleciente y sus posibles efectos positivos en individuos con covid-19. Tal y como se afirma en el documento, el uso de estas moléculas se fundamenta en la hipótesis de que si se logra inhibición del virus (medido en principio como disminución en carga viral) en forma temprana, se podría tener menor cantidad de desenlaces desfavorables como formas severas de la enfermedad, requerimiento de internación en cuidado intensivo e incluso mortalidad).

En el consenso de la ACIN se documentan principalmente los hallazgos encontrados en REGNCOV2, en el que el uso de anticuerpos monoclonales se probó en pacientes ambulatorios infectados con Sars-CoV-2, en los primeros 7 días de presentación, y con una PCR positiva no mayor a 72 horas. La evidencia mostró como desenlace primario a la caída en carga viral entre el día 1 al día 7. En los primeros 275 pacientes evaluados, aquellos que recibieron REGNCOV2 tuvieron mayor disminución en carga viral comparado con los de placebo.

Otro estudio documentó reducciones en los niveles de RNA nasofaríngeo después de 3 días de tratamiento en todos los grupos intervenidos en comparación al placebo; la frecuencia de hospitalización fue de 1,6% en el grupo intervenido vs. 6,3% en el grupo placebo. Aunque estas moléculas también se han administrado en pacientes hospitalizados, se han suspendido ensayos clínicos que documenten sus efectos porque no se ha encontrado utilidad significativa.

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Tenga en cuenta las recomendaciones más importantes de la ACIN:

  • Se recomienda no usar hidroxicloroquina o cloroquina en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
  • Se recomienda no usar lopinavir/ritonavir en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARSCoV-2/COVID-19
  • No se hace una recomendación ni a favor ni en contra del uso de tocilizumab como inmunomodulador en infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
  • Se sugiere que el uso de Remdesivir como antiviral en infección por SARS-CoV2/COVID-19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos aprobados.
  • Se sugiere que el uso de ivermectina como antiviral en el manejo de la infección por SARS-CoV 2/COVID-19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos ambulatorios u hospitalarios aprobados.
  • Se recomienda no usar dióxido de cloro en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARSCoV-2/COVID-19.

En cuanto a los puntos de buena práctica, la ACIN enlista los siguientes:

  1. No debe usarse corticoesteroides, con motivo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes sin requerimiento de oxígeno.
  2. Considerar el uso de corticoesteroides con otras indicaciones diferentes a la infección por SARS-CoV 2/COVID-19 en las que se considere eficaz (EPOC, crisis asmática, choque séptico con uso de vasopresores a dosis elevadas, insuficiencia adrenal etc.).
  3. Considerar el uso de profilaxis con ivermectina para evitar la hiperinfección por Strongyloides stercoralis, previo al uso de corticoesteroides.
  4. Considerar el uso de dosis altas 20 mg dexametasona por día (protocolo CODEX) o 1 mg/kg por día de metilprednisolona en los casos con SDRA severo.
  5. En pacientes en los que se documenta coinfección con influenza el uso de oseltamivir es adecuado y debe considerarse el riesgo/beneficio del uso de dexametasona.

Consulte el Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención en salud haciendo clic en el botón “”Descargar””.

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