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Concepto de la ACIN sobre los fármacos usados para el tratamiento de covid-19

En CONSULTORSALUD reproducimos algunos de los conceptos emitidos por la Asociación Colombiana de Infectología sobre el manejo de fármacos para tratar la enfermedad por Sars-CoV-2

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La pandemia continúa un año después, con avances importantes en el manejo de la enfermedad y el surgimiento de dudas cuya respuesta -por ahora- las tiene el futuro. Ahora que Colombia afronta uno de los momentos más difíciles en salud pública, el talento humano en salud debe guiarse por la evidencia científica y hacer uso del consenso realizado por la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) para brindar la mejor atención médica posible a los afectados con covid-19.

Por esta razón, en CONSULTORSALUD hemos decidido reproducir la información necesaria sobre los medicamentos sugeridos por los expertos, con el fin de ayudar a la recuperación del paciente y a la detección de contagios de una manera más temprana. Los detalles ampliados se encuentran en la sección V. Manejo del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 del documento que será anexado al final de este artículo.

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Conclusiones sobre 5 de fármacos usados en Colombia en pacientes covid-19:

En el documento se habla específicamente del uso de cloroquina (CQ) / hidroxicloroquina (HCQ), Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV), Tocilizumab, Remdesivir, Interferón, Anticuerpos monoclonales, Ivermectina, Tenofovir, Sofosbuvir/Daclatasvir, Dióxido de cloro, Nitazoxanida, Estatinas, Colchicina y vitaminas.

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1. Cloroquina (CQ) / hidroxicloroquina (HCQ)

Respecto a estas dos sustancias, de amplio debate entre especialistas, la ACIN modificó en el último consenso sus apreciaciones sobre estas sustancias. Inicialmente, los expertos se decantaron por los efectos beneficiosos de ambas sustancias, evidenciados en los resultados obtenidos en estudios científicos de China. Sin embargo, tras examinar los datos provenientes de investigaciones (concretamente en el Hospital Presbiteriano de Nueva York y el el Ensayo Clínico Aleatorizado Recovery) la ACIN desaconsejó su empleo en su momento, argumentando que la cloroquina y la hidroxicloroquina no ofrecen ningún beneficio a los pacientes con covid-19; añadiendo que su uso podría incrementar la mortalidad y efectos de tipo cardiovascular pro arrítmicos. De igual forma se tienen resultados similares para azitromicina, indicaron en un primer momento.

En el consenso de la ACIN actualizado en abril, los expertos retiran definitivamente su recomendación a estos fármacos basándose en una revisión sistemática de ensayos clínicos a enero de 2021, en la que se incluyeron 17 artículos. “El análisis no encontró que la HCQ tenga un efecto favorable en términos de requerimiento de ventilación mecánica, requerimiento de UCI o disminución de estancia hospitalaria en comparación con cuidado estándar”.

“En atención a la evidencia recientemente publicada el grupo del Consenso considera que la administración de terapia a base de hidroxicloroquina /cloroquina no ofrece beneficio en el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y de hecho es incierto el riesgo de eventos adversos, por lo que se retira la recomendación sobre su uso. De igual forma se tienen resultados similares para azitromicina, con incremento importante en la frecuencia de arritmias, por lo que se desaconseja su uso como antiviral.

2. Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV)

La actualización del consenso también es negativa para LPV/RTV. En diferentes estudios se ha documentado el uso de estos medicamentos -normalmente utilizados en pacientes con VIH y con resultados exitosos- con buenos resultados. Como indica el documento, varias investigaciones sugieren que la terapia combinada con lopinavir/ritonavir y rivabirina o interferón alfa son mejores en cuanto a supervivencia y aclaramiento viral.

Pero, la información científica actualizada, se ha reportado el uso de estos fármacos solos o en combinación con otros vs. placebo u otros tratamientos. Luego de una revisión científica elaborada por expertos de la ACIN en la que se tuvieron en cuenta 5 revisiones sistemáticas a enero de 2021, en las cuales se identificaron cinco ensayos clínicos aleatorizados y un ensayo clínico controlado sin asignación aleatoria. Dentro de estos, tiene especial relevancia el concepto emitido por la OMS, en el que, tras analizar los resultados del ensayo SOLIDARITY, retiró el uso de LPV/RTV por no encontrar un efecto en el desenlace de la mortalidad. Estos hallazgos coinciden con los del ensayo o clínico RECOVERY.

Cabe mencionar que los hallazgos de otras investigaciones no permiten dar una conclusión única sobre el uso de LPV/RTV , debido a su imprecisión. “El grupo del Consenso considera que a la fecha la evidencia disponible permite emitir un concepto en contra para el uso de este fármaco como monoterapia, por lo que se modifica la recomendación previamente emitida”, señalan.

3. Tocilizumab

El tocilizumab es otro de los fármacos de amplio debate dentro de la comunidad científica. De hecho, dentro del consenso es el que mayores cambios e información presenta sobre su uso. En la versión anterior de este documento, se consideró su uso en casos específicos de pacientes que cumplieran con una serie de criterios: (i) Más de 7 días de evolución de los síntomas, (ii) Deterioro respiratorio, (iii) Niveles de interleuquina 6 > 40 pg/mL en donde estén disponibles o alternativamente niveles de dimero D mayores a 1500, (iv) 2 de 3: PCR > 100 mg/L o > 50 mg/L, si su valor se duplicó en las últimas 48 horas / LDH > 250 UI/ml / Recuento absoluto de linfocitos < 600 cels/mm3 / descarte de otros focos de infección aparte del SARS-CoV-2/COVID-19 / Revisión del caso por parte de una junta multidisciplinaria con participación de al menos 3 especialidades.

evidencia cientifica ACIN tocilizumab
Fuente: Consenso actualizado para el manejo del Sars-CoV-2. ACIN.

Luego de varias revisiones científicas, incluyendo el metaanálisis de los efectos fijos asociados al tocilizumab sobre el desenlace de mortalidad -en el que la evidencia de mayor peso es el ensayo clínico RECOVERY-, los expertos consideran no realizar una recomendación a favor o en contra de tocilizumab como inmunomodulador en infección por SARS-CoV-2/COVID-19 debido a los siguientes factores: costo, disponibilidad limitada de la intervención, falta de aprobación por el INVIMA, número necesario a tratar para prevenir un evento de muerte o progresión a ventilación mecánica. Como el concepto no es concluyente, se dieron a conocer varias recomendaciones a los especialistas que consideren su uso, entre ellas:

  • Haber descartado otros posibles focos de infección aparte del SARS-CoV-2/COVID-19.
  • Deterioro respiratorio (evidente requerimiento de soporte ventilatorio o aumento en requerimiento de parámetros ventilatorios, en pacientes que ya se encuentran en ventilación mecánica).
  • Discusión del caso por parte de una junta multidisciplinaria con la participación de al menos tres especialidades (hematología, infectología, medicina interna, pediatría, neumología, cuidado intensivo, reumatología, urgenciología, inmunología clínica).

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4. Remdesivir

A lo largo de la pandemia, el remdesivir ha sido uno de los fármacos candidatos en el tratamiento de covid-19, debido a su efecto antiviral in vitro. La posición de la ACIN inicialmente no fue concluyente, a pesar de que las investigaciones iniciales sugerían un posible beneficio-descrito como mejoría de síntomas y tiempo de recuperación- en personas con neumonía que estuvieran hospitalizadas. Pero, tras analizar una revisión sistemática y los resultados del estudio SOLIDARITY que “no encontró un efecto clínicamente relevante en mortalidad global, necesidad de ventilación mecánica invasiva o estancia hospitalaria”, no se menciona el uso del remdesivir, hecho que se asocia con la baja evidencia científica y con los datos del metaanálisis de la OPS del 19 de febrero de 2021 que corrobora que hacen falta investigaciones con respecto al uso de este fármaco.

5. Anticuerpos monoclonales

La aplicación de anticuerpos monoclonales surgió a la par que las investigaciones sobre el plasma convaleciente y sus posibles efectos positivos en individuos con covid-19. Tal y como se afirma en el documento, el uso de estas moléculas se fundamenta en la hipótesis de que si se logra inhibición del virus (medido en principio como disminución en carga viral) en forma temprana, se podría tener menor cantidad de desenlaces desfavorables como formas severas de la enfermedad, requerimiento de internación en cuidado intensivo e incluso mortalidad).

En el consenso de la ACIN se documentan principalmente los hallazgos encontrados en REGNCOV2, en el que el uso de anticuerpos monoclonales se probó en pacientes ambulatorios infectados con Sars-CoV-2, en los primeros 7 días de presentación, y con una PCR positiva no mayor a 72 horas. La evidencia mostró como desenlace primario a la caída en carga viral entre el día 1 al día 7. En los primeros 275 pacientes evaluados, aquellos que recibieron REGNCOV2 tuvieron mayor disminución en carga viral comparado con los de placebo.

Otro estudio documentó reducciones en los niveles de RNA nasofaríngeo después de 3 días de tratamiento en todos los grupos intervenidos en comparación al placebo; la frecuencia de hospitalización fue de 1,6% en el grupo intervenido vs. 6,3% en el grupo placebo. Aunque estas moléculas también se han administrado en pacientes hospitalizados, se han suspendido ensayos clínicos que documenten sus efectos porque no se ha encontrado utilidad significativa.

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Tenga en cuenta las recomendaciones más importantes de la ACIN:

  • Se recomienda no usar hidroxicloroquina o cloroquina en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
  • Se recomienda no usar lopinavir/ritonavir en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARSCoV-2/COVID-19
  • No se hace una recomendación ni a favor ni en contra del uso de tocilizumab como inmunomodulador en infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
  • Se sugiere que el uso de Remdesivir como antiviral en infección por SARS-CoV2/COVID-19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos aprobados.
  • Se sugiere que el uso de ivermectina como antiviral en el manejo de la infección por SARS-CoV 2/COVID-19 se considere solo en escenarios de experimentos clínicos ambulatorios u hospitalarios aprobados.
  • Se recomienda no usar dióxido de cloro en ningún escenario clínico en el manejo de la infección por SARSCoV-2/COVID-19.

En cuanto a los puntos de buena práctica, la ACIN enlista los siguientes:

  1. No debe usarse corticoesteroides, con motivo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes sin requerimiento de oxígeno.
  2. Considerar el uso de corticoesteroides con otras indicaciones diferentes a la infección por SARS-CoV 2/COVID-19 en las que se considere eficaz (EPOC, crisis asmática, choque séptico con uso de vasopresores a dosis elevadas, insuficiencia adrenal etc.).
  3. Considerar el uso de profilaxis con ivermectina para evitar la hiperinfección por Strongyloides stercoralis, previo al uso de corticoesteroides.
  4. Considerar el uso de dosis altas 20 mg dexametasona por día (protocolo CODEX) o 1 mg/kg por día de metilprednisolona en los casos con SDRA severo.
  5. En pacientes en los que se documenta coinfección con influenza el uso de oseltamivir es adecuado y debe considerarse el riesgo/beneficio del uso de dexametasona.

Consulte el Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención en salud haciendo clic en el botón “Descargar”.

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Corte Constitucional: “EPS deben entregar los medicamentos en el municipio que resida el paciente”

La Corte Constitucional recordó a las EPS que es su deber tener una red de atención integral para entregar los servicios y tecnologías que requiera el paciente en medio de la pandemia.

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Corte Constitucional EPS deben entregar los medicamentos en el municipio que resida el paciente

La Corte Constitucional a través de la Sentencia T-195-21 reiteró que las EPS deben contar con la disponibilidad de infraestructura y tecnologías necesarias para la atención integral en salud cuando el usuario lo requiera. Esto quiere decir que es un deber de los aseguradores garantizar una red de prestación de servicios completa en el lugar que resida el afiliado.

Este pronunciamiento de la corte se debe a un reciente fallo de tutela en el que un paciente solicitó a su EPS entregar los medicamentos que necesita para tratar su hipertensión y diabetes en su residencia en el municipio de Sandoná Nariño, ya que su condición de salud y la pandemia le impiden desplazarse a la ciudad de Pasto para reclamarlos allí.

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Al respecto, la EPS explicó que reconoce la condición de vulnerabilidad al contagio de este paciente, por lo que está de acuerdo con que el usuario no se exponga al virus, sin embargo, argumentó que puede delegar el reclamo de los fármacos a otra personas que no tenga restricción.

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Pese a la respuesta de la aseguradora, la Sala Octava de Revisión, con ponencia del magistrado José Fernando Reyes Cuartas no reconoció estos argumentos y no encontró razones válidas para que algunos medicamentos se entreguen en Sandoná y otros en Pasto y aseveró que es una negligencia que no debe soportar el afiliado.

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¿Qué ordenó la corte constitucional?

Exigir a los pacientes adelantar trámites administrativos o esfuerzos materiales que resulten incompatibles con las normas relacionadas con la emergencia sanitaria, como el traslado de un municipio hacia otro para reclamar medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas, constituye una barrera para el goce efectivo del derecho a la salud, pues de aquellos depende la vida e integridad de los usuarios que deben obedecer las medidas preventivas de distanciamiento individual responsable, en aras de salvaguardar su salud y bienestar”, sentencia la Corte.

Con base en esta premisa, la corte constitucional determinó que la entrega de los medicamentos para un solo afiliado en dos municipios diferentes atenta contra el derecho a la salud de los pacientes y constituye además una barrera al acceso a los servicios médicos, lo que resulta injustificable. La falla es aún más grave si se tiene en cuenta que autoridades sanitarias mundiales como la OMS y la OPS han ordenado acatar las medidas para mitigar el riesgo de contagio del Covid-19, especialmente en aquellas personas con enfermedades crónicas.

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El fallo da 48 horas a la EPS para que entregue los medicamentos que necesita el paciente ( insulina asparta, jardiance empagliflozina, tiras reactivas para glucometría y lancetas estériles glucoquick,) en el municipio de Sandoná y además deberá asegurarse que el paciente reciba los medicamentos de manera periódica en su residencia según lo indique el médico tratante, mientras se mantenga vigente la declaración de emergencia sanitaria en el marco de la pandemia por Covid-19.

Finalmente, la Asociación Médica Sindical Colombiana -ASMEDAS explicó que este fallo es muy importante debido a que “identifica un problema consistente en que, a raíz de las alertas rojas hospitalarias decretadas por la pandemia del Covid-19, muchos programas, incluidos los de enfermedades crónicas y ambulatorias, fueron suspendidos y las EPS no realizaron planes de emergencia para garantizar la atención en casa o teletrabajo a esos pacientes”.

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IPS de Córdoba y Sucre logran acuerdos por $52.000 millones

En nueva jornada de conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud se lograron acuerdos entre EPS e IPS por más de $52.000 millones para el mejoramiento de las operaciones.

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Mas de 52.000 millones IPS Cordoba Sucre. Foto-Supersalud

La Superintendencia Nacional de Salud llevó a cabo una importante jornada de conciliación en la que se logró asegurar recursos por 52.347 millones de pesos para IPS de Córdoba y Sucre. De acuerdo con el ente vigilador, se trata de uno de los “balances más exitosos de este año”. Vale la pena recordar que en estos espacios se facilita la aclaración de cuentas, se optimizan procesos de auditoría y se plantean nuevas estrategias para la depuración de cartera.

Como indica la entidad, la jornada de conciliación para las IPS de Córdoba y Sucre se llevó a cabo de forma presencial en el Hospital San Jerónimo de Montería. En esta reunión participaron 13 Empresas Sociales del Estado (ESE) y 17 Instituciones Prestadoras de Salud privadas de ambos departamentos que evidenciaron pagos bajo la figura de desistimiento, por 37.800 millones de pesos y se establecieron acuerdos de conciliación por 14.500 millones de pesos. A su vez, la Superintendencia posibilitó además otros $1.400 millones en acuerdos de depuración de cartera.

“Esta es una de las muchas actividades lideradas por la Superintendencia con las que buscamos la sostenibilidad financiera, la operatividad y el funcionamiento de clínicas y hospitales públicos, para lograr una mejor prestación de los servicios de salud a los usuarios”, señaló Ivhon Adriana Flórez, superintendente Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación.

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Supersalud inicio búsqueda de recursos para IPS de Caldas

Desde el pasado 19 de julio, la Supersalud comenzó la búsqueda de recursos para clínicas y hospitales en Caldas a través de mesas de flujos de recursos. En esta oportunidad, la entidad seleccionó IPS de alta y mediana complejidad que ven afectadas sus operaciones por la falta de pago de las empresas promotoras de salud.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud que harán parte de este proceso son:  Avidanti, Oncólogos del Occidente, Medicina intensiva del Tolima, Clínica Versalles, Hermanas de la Caridad Dominicas de la Presentación de la Santísima Virgen, Caja de Compensación Familiar de Caldas, CMS Colombia, Hospital General San Isidro, ESE Hospital San Félix, de La Dorada; Hospital Departamental Felipe Suárez, Hospital Departamental Universitario Santa Sofía de Caldas, Hospital Departamental San Juan de Dios de Riosucio y Hospital San Marcos.

En relación con las EPS que fueron llamadas por la Supersalud para estas mesas de flujo de recursos son Medimás, Asmet Salud, Nueva EPS, SOS, Ecoopsos, AIC, Pijaos y Mallamas. También se solicitó la presencia de las Direcciones de Sanidad Militar y de la Policía Nacional. En años anteriores, la Superintendencia Nacional de Salud logró acuerdos por 38.000 millones de pesos. Se espera que la búsqueda de recursos culmine con resultados positivos para las clínicas y hospitales de este departamento el día de hoy.

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Unificación de la vacunación en el país, ¿sí o no?

El Ministerio de Salud logró la meta de 24 millones de dosis aplicadas. Ahora se contempla acelerar la vacunación para todos los grupos poblacionales

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El Ministerio de Salud contempla unificar las etapas del Plan Nacional de Vacunación contra covid-19, gracias a los avances de la inmunización en el país. Así se ha conocido a través de diferentes entrevistas a reconocidos medios de comunicación en la que se ha hablado de agosto como el mes en el que podría arrancar esta alternativa.

Lo cierto es que esta medida ya rige en algunos municipios, principalmente aquellos que cuenten con una población máxima de 50.000 habitantes y que estén ubicados en zonas de difícil acceso. Actualmente, se contempla la unificación en el departamento del Chocó, ya que se presentan retrasos importantes en la vacunación: “No vamos bien en Chocó. Tenemos vacunas disponibles, pero, incluso, hay gente que no se está aplicando la segunda dosis. Es importante completar el esquema y por eso mi mensaje es: si ya se le venció el tiempo igual vaya. Necesitamos que las personas se apliquen la segunda dosis para que el esquema de protección sea más prolongado”, explicó el Dr. Luis Alexander Moscoso, viceministro de salud.

La información también fue confirmada por el Dr. Víctor Muñoz, director del Departamento Administrativo de la Presidencia de la República – DAPRE, quién afirmó que “Es una medida que se está contemplando, se está revisando en función de los biológicos y también en función del agendamiento y la asistencia de las personas al proceso de vacunación. Pero sí, esos son de los puntos que se están revisando en este momento”

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Según las estadísticas de las autoridades de salud, hasta el 20 de julio se habían aplicado un poco más de 24 millones de dosis, siendo 13’444.225 correspondientes a primeras dosis y 8’654.550 a segundas dosis. En cuanto a los esquemas completos, se cuentan 10’556.284, equivalentes al 20% de colombianos. A pesar de ello, la unificación solicitada por varios funcionarios -entre los que se encuentra la alcaldesa de Bogotá, Claudia López- resulta inviable en el momento actual.

Pero como indicó a Radio Nacional , el director de Promoción y Prevención del Ministerio de Salud, Gerson Bermont, Colombia todavía no tiene disponible la totalidad de dosis adquiridas. “Permitir la apertura para todas las edades, cuando no tenemos la disponibilidad total de las vacunas, sería generar una expectativa para tener que decirle a la población que no hay biológicos. Tenemos que ser responsables, y por eso es que vamos abriendo progresivamente de acuerdo a la disponibilidad de las vacunas” , señaló.

De forma positiva destacó la apertura progresiva de nuevos grupos poblacionales para que éstos accedan a la vacunación que sigue siendo gratuita en todas las etapas. De acuerdo con Bermont, cada semana se abren espacios para nuevos quinquenios; aunque sigue estando sujeto a la disponibilidad de biológicos con los que se cuente en el país.

Datos importantes sobre la vacunación en Colombia:

Si bien se logró la meta propuesta de las 24 millones de dosis, se espera que a finales de este mes se llegue a la aplicación de 25 millones. Para el 21 de julio, Bermont aseguró que se cuenta con cinco millones de dosis distribuidas de la siguiente manera: dos millones son para primeras dosis y tres millones para completar el esquema. De unificarse el Plan Nacional de Vacunación, se generaría una escasez de biológicos que no se podría solventar con agilidad.

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De acuerdo con el Departamento Administrativo de la Presidencia de la República, al miércoles 21 de julio este es el total de dosis recibidas de cada biológico. Cabe anotar que en este conteo no se incluyen las dosis adquiridas por parte del sector privado:

vacunas recibidas

De acuerdo con las estadísticas actualizadas del Ministerio de Salud, el porcentaje de inmunización para los grupos etarios priorizados inicialmente es el siguiente:

  • 92,4 % de la población de 80 años y más
  • 83 % de 75-79 años
  • 82 % de 70-74 años
  • 77,4 % de 65-69 años
  • 72,9 % de 60-64 años

Desde la autoridad sanitaria se hizo un llamado para que las personas entre 50 y 59 años acceda a la vacunación, ya que solo se ha logrado la inmunización del 60% de este grupo poblacional. En relación con las proyecciones del Gobierno Nacional, se espera que más de 35 millones de colombianos estén vacunados hacia el final del año.

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