Reembolso entre las ARL y las EPS: ¿Cómo se hará el proceso? – Proyecto de decreto

Un proyecto de Decreto busca establecer los requisitos y el trámite para el reconocimiento y pago por reembolso de las prestaciones asistenciales y económicas entre las ARL y las EPS.
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Un proyecto de Decreto publicado por el Ministerio de Salud busca establecer los requisitos y el trámite para el reconocimiento y pago por reembolso de las prestaciones asistenciales y económicas, entre el Sistema General de Riesgos Laborales y el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Entendiendo que el reembolso es la operación económica en la cual una entidad de aseguramiento recibe el valor que previamente ha pagado por prestaciones asistenciales y/o económicas, lo cual se reconocerá de acuerdo con la determinación de origen de la contingencia.

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Requisitos para el reembolso de prestaciones asistenciales

Las EPS y las ARL según sea el caso, deberán adjuntar únicamente los siguientes documentos:

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  1. Formulario de reembolso de que trata el artículo 2.2.4.4.4 del Decreto 1072 de 2011. Este formulario aplica cuando la solicitud de reembolso es presentada por la Entidad Promotora de Salud – EPS a la entidad Administradora de Riesgos Laborales – ARL.
  2. 2. Factura electrónica de venta con validación previa de la DIAN expedida por la Entidad Promotora de Salud – EPS a la Administradora de Riesgos Laborales – ARL o viceversa, identificando dentro de la descripción el concepto de “reembolso prestaciones asistenciales”.
  3. Soportes de cobro presentados por el Prestador de Servicios de Salud – PSS o el Proveedor de Tecnologías en Salud – PTS a la EPS o ARL.
  4. Copia de la evidencia de pago realizado por la EPS o ARL a los Prestadores de Servicios de Salud – PSS o Proveedores de Tecnologías en Salud – PTS.
  5. Copia del dictamen con la determinación de origen. Cuando se trate de enfermedades laborales directas previstas en el artículo 2 del Decreto 676 de 2020 que modificó la Parte A de la Sección II, Grupo de Enfermedades para Determinar el Diagnóstico Médico, del Anexo Técnico del Decreto 1477 de 2014, o la norma que lo modifique adicione o sustituya, solamente se requerirá la respectiva constancia.
  6. Copia de la sentencia judicial en firme cuando se trate de prestaciones asistenciales ordenadas mediante fallo.

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Una vez recibida la solicitud de reembolso con la factura electrónica de venta, previa validación de la DIAN y los demás soportes especificados procede la radicación inmediata por parte de la entidad de aseguramiento según corresponda, informando el consecutivo de radicación a la EPS o ARL, para dar inicio al trámite de pago de esta.

Pero esto solo aplica a los casos en los cuales el rembolso proceda de la EPS a la ARL y viceversa, quedando a cargo de la entidad solicitante el diligenciamiento de la solicitud de rembolso, el cumplimiento de los requisitos y documentos enunciados.

Además cuando las EPS y las ARL convengan el reembolso en virtud de cuentas globales elaboradas con base en estimativos técnicos no se requerirá diligenciar el formulario establecido en el numeral 1.

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Cobro de prestaciones asistenciales entre Prestadores o Proveedores y las ARL

 Los prestadores o proveedores que brinden atenciones en salud y no pertenezcan a la Red Integral Prestadora de Servicios de Salud de la EPS a la cual se encuentre afiliado el trabajador, solicitará directamente el cobro a la ARL a la cual se encuentra afiliado el trabajador.

Requisitos para el reembolso de prestaciones económicas

Las EPS y ARL según sea el caso, deberán presentar la solicitud de reembolso de prestaciones económicas, acompañada únicamente de los siguientes documentos:

  1. Factura electrónica de venta con validación previa de la DIAN expedida por la EPS a la ARL, identificando dentro de la descripción el concepto de “reembolso prestaciones económicas”.
  2. Copia del soporte de pago de la prestación económica por parte de la EPS o la ARL según sea el caso, al aportante.
  3. Copia del certificado de incapacidad y de sus prórrogas, según aplique, el cual deberá contener la siguiente información:
    • Número total de días de incapacidad reconocidos y pagados, identificando si se trata de una prórroga según el artículo 2.2.3.2.3. del Decreto 780 de 2016, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya.
    • Fecha de inicio y fecha de terminación de la incapacidad y de sus prórrogas.
    • Ingreso Base de Cotización – IBC sobre el cual se realizó el reconocimiento y pago de la incapacidad y de sus prórrogas.
    • Valor total reconocido de incapacidad
    • Para aquellas personas bancarizadas se deberá especificar el tipo y número de cuenta del beneficiario del pago de la incapacidad.
    • Para aquellas personas bancarizadas se deberá especificar el tipo y número de cuenta del beneficiario del pago de la incapacidad.
  4. Copia del dictamen con la determinación de origen. No se requerirá este dictamen y se anexará constancia de enfermedad laboral directa para los casos de enfermedades laborales directas.
  5. En caso de que el pago de la incapacidad sea ordenado mediante sentencia judicial en firme, se deberá anexar el fallo respectivo.

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Plazo para el reembolso de prestaciones asistenciales y económicas

El plazo para el pago por reembolso o cobro de prestaciones asistenciales y económicas, así como el reconocimiento de intereses moratorios y los términos de prescripción, serán los señalados en el artículo 24 de la Ley 1562 de 2012 o la norma que lo modifique, adicione o sustituya.

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