Habrá cambios a los Planes Voluntarios de Salud: conozca el proyecto de circular

Este proyecto de circular tiene como objetivo para aclarar los requisitos que rigen sobre los Planes Voluntarios de Salud y otras entidades del sistema de salud
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La Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) ha publicado un proyecto de circular con modificaciones a la Circular Única 047 de 2007. Dichas modificaciones están dirigidas a las Empresas de Medicina Prepagada (EMP), Servicios de Ambulancia Prepagada (SAP), EPS del régimen contributivo con planes complementarios autorizados y las aseguradoras que ofertan pólizas de salud.

Con los cambios propuestos, se busca aclarar los requisitos para la aprobación de los Planes Voluntarios de Salud, la autorización de funcionamiento de la compañías de medicina prepagada y los SAP, incluyendo las acciones de inspección, vigilancia y control. De igual forma, el proyecto de circular entrega las orientaciones necesarias para la implementación del sistema de gestión de riesgos en estas entidades, alineándose con el enfoque del Gobierno Nacional en esta materia.

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“La mencionada Circular parte del principio de voluntariedad (cumpla o explique) con el fin de incentivar una política de autorregulación, autocontrol y autogestión, fortalecer los criterios de idoneidad y reputación para la Alta Gerencia, información pública oportuna y de calidad en pro de lograr una mayor eficiencia, transparencia y optimización del uso de los recursos del SGSSS”.

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Según lo referido anteriormente, las entidades están obligadas a contar con la capacidad de identificar, evaluar, controlar y mitigar los riesgos que puedan afectar el logro de sus objetivos y los del sistema de salud colombiano. En ese sentido, el Sistema Integrado de Gestión de Riesgos deberá contar con los siguientes elementos en todos sus subsistemas: ciclo general de gestión de riesgos, políticas de gestión de riesgos, procesos y procedimientos, documentación, infraestructura tecnológica, divulgación de la información y capacitaciones.

En lo que respecta a las Políticas de Gestión de Riesgos, el proyecto de circular destaca que éstas deberán ser revisadas periódicamente como mínimo una vez al año, con el fin de actualizarlas a las condiciones particulares de cada entidad y a las del mercado en general. Además de lo anterior, las entidades podrán contar con un área dedicada a la gestión de riesgos, , que estará a cargo de la administración y gestión de los diferentes riesgos a los cuales las entidades se encuentran expuestas (incluyendo los riesgos prioritarios) a través de la identificación, medición, control y monitoreo de cada uno de ellos.

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¿Cuáles serán las condiciones para las empresas de medicina prepagada?

Dentro de los ajustes a la Circular Única 047 de 2007, las empresas de medicina prepagada deberán acreditar como capital mínimo que se calculará tomando los saldos de capital pagado y la reserva legal. Este monto dependerá del número de afiliados, de acuerdo con lo definido en la tabla que se presenta a continuación:

  • Las empresas de medicina prepagada con > 6.000 usuarios deberán tener un capital mínimo equivalente a 12.000 SMLV.
  • Para las EMP con >25.000 usuarios, el monto del capital mínimo asciende a 14.000 SMLV.
  • Si la EMP tiene >75.000, deberá acreditar capital mínimo equivalente a 16.000 SMLV.
  • Para EMP con >150.000 y >250.000 usuarios, los montos de capital mínimo son 18.000 SMLV y 22.000 SMLV, respectivamente.

Cuando se presenten aumentos en el rango por incremento de afiliados, y la entidad no cuente con el monto de capital exigido, podrá acreditar dicho monto dentro de los doce (12) meses siguientes y tomar como base el salario mínimo vigente a la fecha para sus cálculos. Las EMP también podrán diseñar y entregar un plan de capitalización a la Superintendencia Nacional de Salud pero tendrá que acreditar ,al momento del cambio, por lo menos el 50% del monto de capital del nuevo rango.

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Frente a la gestión de riesgo en salud, entendida como “la probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y negativo para la salud del individuo, que puede ser también el empeoramiento de una condición previa o la necesidad de requerir más consumo de bienes y servicios que hubiera podido evitarse”, el proyecto de circular no plantea un análisis común sino que presenta procesos definidos para las EMP y los servicios de ambulancias prepagadas.

Las EMP deberán tener en cuenta para la gestión de riesgos:

  • Caracterización de la población afiliada según el curso de vida, los grupos de riesgo, que incluya la identificación del territorio y la estructura demográfica, un análisis de la morbilidad y mortalidad, y de los determinantes sociales de la salud, así como los demás análisis que la entidad considere necesarios o se requieran teniendo en cuenta los planes territoriales de salud tanto en el ámbito individual como colectivo.
  • Caracterización del riesgo propio derivado de la gestión preventiva, a partir de las acciones sobre los factores de riesgo generales y específicos identificados en la caracterización de la población.
  • Caracterización del riesgo propio derivado de la gestión de recuperación de la salud, a partir de la gestión general sobre el acceso y oportunidad a los servicios de salud, así como el acceso específico por patologías o condiciones de interés identificadas.
  • Caracterización de la red de prestadores de servicios contratada, teniendo en cuenta la caracterización de la población y las categorías de riesgo identificadas; debe incluir un análisis en términos de habilitación, suficiencia, contratación, resultados en salud y la gestión del riesgo clínico transferido por la red de servicios (seguridad del paciente).
  • Caracterización de los factores de riesgo de la población afiliada sana.

El proyecto de circular también indica que las entidades sobre las cuáles aplican los cambios deberán realizar valoraciones complementarias que permitan establecer factores de riesgo y causalidades específicas a su población. La identificación se debe llevar a cabo utilizando la información disponible en las diferentes fuentes oficiales de información, incluyendo la información del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), de las entidades adscritas al Ministerio de Salud y Protección Social, así como la información propia de la entidad.

¿Cuáles son los requisitos para los Planes Voluntarios de Salud?

Los Planes Voluntarios de Salud (PVS) deberán ser suscritos por las entidades que los administran, en un documento que contenga como mínimo los siguientes elementos: fecha de inicio de vigencia del contrato, precio acordado (según tarifas vigentes y características consideradas), vigencia del contrato, coberturas ofrecidas en el PVS, fecha de aceptación por parte de la entidad contratista.

Los contratos de los Planes Voluntarios de Salud deberán presentar de forma explícita las exclusiones (basadas en el Régimen de Exclusiones y Preexistencias). Es decir, tendrán que ser precisadas en términos de patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos y la duración de cada exclusión. También se deberá precisar que, por ser el resultado de estudios de carácter técnico científico y análisis de costos y/o criterios de comercialización, no serán incluidas en los PVS.

“Las exclusiones referenciadas no podrán hacer alusión a las enfermedades, malformaciones o afecciones derivadas de preexistencias, las cuales dan origen a un anexo por dicho concepto. Las que no se consagren expresamente en el contrato no podrán oponerse al usuario”, indica el proyecto de circular. Además, los factores de riesgo de los usuarios -condiciones físicas o genéticas o hábitos especiales- no podrán ser el único fundamento para establecer las preexistencias. “Las entidades habilitadas para ofrecer PVS no podrán incluir como preexistencia al tiempo de renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial.

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Otros aspectos que deberán tener los contratos, según las modificaciones a la Circular 047 de 2007, serán las cláusulas compromisorias y una clásula sobre el trámite de quejas de los usuarios. La primera indicará al usuario que las controversias sobre las preexistencias serán resueltas según la normatividad vigente y la segunda, presentará el proceso del trámite de las inconformidades de los usuarios.

La Superintendencia Nacional de Salud será la encargada de inspeccionar y vigilar el funcionamiento de los PVS. Sin embargo, en caso de encontrar observaciones que no sean subsanadas, se procederá a revocar o suspender dicho plan.

Procedimiento para la presentación de nuevos Planes Voluntarios de Salud:

Los requisitos que debe acreditar la empresa solicitante para el depósito de un nuevo plan voluntario de salud, de acuerdo con el proyecto de circular son los siguientes:

  • Carta firmada por el representante legal, gerente o quien haga sus veces solicitando el depósito del Plan Voluntario de Salud.
  • Documento en PDF donde se describa el plan a ofertar incluyendo entre otros aspectos, el nombre del plan, la modalidad de contratación; si será Individual, familiar o colectivo, las coberturas en términos de servicios de salud y demás actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud – PBS o expresamente excluidos de este, así como, las condiciones de atención distintas que permitan diferenciarlo del PBS, tales como comodidad y red prestadora de servicios.

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  • Comparación entre las coberturas del nuevo plan y las de planes previamente aprobados por esta Superintendencia a la entidad, que esté comercializando, contemplando además la comparación frente al PBS. Archivo Excel.
  • Metodología que la entidad utilizará para la operación del Plan, que contemple desde el proceso de afiliación, hasta el posible retiro de un usuario. Adicionalmente, que explique cómo es el procedimiento administrativo y asistencial planteado cuando un afiliado demanda (si es que lo contempla), el acceso en viaje y la cobertura nacional. Documento PDF.

Otros de los requisitos adicionales son la presentación de la minuta del contrato del plan voluntario de salud, completa y legible; el diseño y organización de la red de prestación de servicios; las sedes y oficinas donde se comercializará; la Nota Técnica, entre otros.

Una vez efectuado el depósito del Plan Voluntario de Salud, se procede al respectivo registro del plan en la Base Única de Planes Voluntarios de Salud – BUPVS de la Superintendencia Nacional de Salud. El depósito se entiende efectuado hasta que se radica la información o documentación completa que soporta el cumplimiento de los requisitos mínimos establecidos.

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¿Habrá Nota Técnica para las empresas de medicina prepagada? Esto dice el proyecto de circular:

La Nota Técnica es un documento obligatorio que las empresas de medicina prepagada, servicios de ambulancia prepagada y EPS deben presentar para cada producto y/o plan, de acuerdo con la metología definida para el cálculo de la tarifa. En el caso de los PAC, se tendrán que incluir el cálculo de reservas técnicas definidas en el Decreto 780 de 2016.

En este documento se deberán consignar: nombre de la Nota Técnica, nombre y código de la entidad a la que corresponde, código del plan para el que se define la tarifa y/o reserva técnica, nombre del producto o plan. Asimismo, tendrá que especificarse el objetivo de este requisito, la temporalidad sobre la que se calcula la tarifa, la modalidad de contrato y la lista de las coberturas y servicios incluidos. Los cambios al proyecto de circular proponen la integración de la definición de riesgo, los recargos y/o descuentos basados en el riesgo, los copagos y cargos asumidos por el usuario, los resultados de la prima pura de riesgo, entre otros.

Conozca a continuación las propuestas modificatorias de la Circular 047 de 2007 y los respectivos anexos técnicos de cada apartado. Los comentarios sobre los ajustes siguen abiertos, se podrán enviar de manera virtual haciendo clic aquí.

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