I. La Colombia que la medicina me regaló ver
Hace cuarenta años, cuando recibí mi título en la Universidad Nacional de Colombia, empecé a recorrer una Colombia que la mayoría no ve desde los escritorios. La vi en comunidades indígenas del Tolima que hoy sobreviven como campesinos marginados, en el Bajo Cauca cercados por la minería que extrae el oro y deja la malaria, el mercurio en sus ríos y la pobreza. La vi en corregimientos sin luz eléctrica donde los partos ocurrían con linterna y conocimiento médico puro. La vi en municipios olvidados donde la única presencia del Estado en salud era un médico, una enfermera rural joven, con un maletín básico, un radioteléfono y la convicción de que su oficio era resolver — no tramitar.
En aquella Colombia —la de menos del 2% del PIB invertido en salud, la de cobertura aproximada del 60%, la de los puestos de salud con tecnología y medicamentos de la época disponibles, pero con médicos, odontólogos y enfermeras que hacían lo imposible con lo mínimo— teníamos algo que hoy escasea más que los recursos: la capacidad de resolver en el territorio. Con un fonendoscopio, manos entrenadas y el respaldo de un clínico al otro lado del radioteléfono o del fax, los profesionales generales rurales podían diagnosticar una apendicitis en el corregimiento, estabilizar un infarto en el municipio, detectar una masa en la mama de una campesina y garantizar una cita en el hospital de referencia antes de que fuera demasiado tarde. No era perfecto. Pero el sistema estaba donde vivía la gente.
Fui alcalde de municipio, director de hospital de mediana complejidad, médico en el Bajo Cauca en los años más violentos, asesor de secretarías de salud en Bogotá y miembro del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Cada uno de esos roles me mostró la misma verdad desde distintos ángulos: la salud se defiende en el territorio o no se defiende en ningún otro lugar.
II. El logro real y el error monumental
El sistema de aseguramiento que llegó con la Ley 100 tuvo un logro innegable: hoy el 98% de los colombianos están formalmente afiliados al sistema de salud. De un 60% de cobertura calculada llegamos a una cifra que cualquier país de la región envidiaría. Ese es un avance real, y reconocerlo es indispensable para ser justo con la historia.
Pero cometimos, en paralelo, un error monumental cuyas consecuencias se pagan hoy con vidas en los municipios rurales, en los barrios periféricos de las ciudades y en los corregimientos apartados donde nadie presta atención: invertimos la pirámide del sistema y vaciamos el cimiento.
| LOS TRES GOLPES AL CIMIENTO — simultáneos, silenciosos, devastadores: |
| 1. ÉXODO DEL TALENTO: los profesionales con vocación territorial los obligamos a emigraron hacia las ciudades, atraídos por la concentración privada de la inversión. Los que permanecieron en el municipio y en el barrio periférico fueron mal remunerados y atrapados por normas que limitaban su capacidad de actuar. El médico, odontólogo, enfermera rural dejó de ser el resolutor para convertirse en el firmante de la remisión. |
| 2. TECNOLOGÍA PROHIBIDA POR NORMA: en lugar de dotar al primer nivel con ecógrafo portátil, laboratorio de punto de atención (POCT) y telemedicina —herramientas ya disponibles y asequibles— la regulación colombiana vetó su adopción en la baja complejidad. Una norma absurda que condenó al corregimiento y al barrio al siglo pasado mientras el resto del mundo avanzaba. |
| 3. INVERSIÓN CONCENTRADA EN LAS CIUDADES: grandes centros de alta complejidad —la mayoría privados— florecieron en las capitales. La red territorial de puestos de salud, centros y hospitales locales se convirtió en trampolín burocrático: su única función real pasó a llenar el formulario de remisión y cargar la ambulancia. Una flota de ambulancias que no para de crecer. |
El resultado acumulado de esos tres golpes es claro: lo que antes se diagnosticaba y controlaba antes de complicarse —en el corregimiento, en el municipio, en el barrio periférico de la ciudad— hoy llega al hospital de referencia como una emergencia, cuando el daño ya es irreversible y el costo, diez veces mayor. Los especialistas que eran la última línea son ahora la primera. El sistema que se diseñó para cuidar la salud se convirtió en un sistema para administrar la enfermedad y facturarla.
«El modelo económico del sistema actual tiene una lógica perfectamente coherente: esperar a que el problema se complique para poder cobrarlo. El primer nivel resolutivo en el territorio es su principal amenaza — porque previene la factura.» — Dr. Julio A. Rincón Ramírez (JARR)
III. Las cuatro cabezas del iceberg: lo que el sistema factura y no previene
Un iceberg tiene una punta visible y una masa enorme bajo el agua. El sistema de salud colombiano produce entre otras, cuatro icebergs visibles desde las frías estadísticas y el sentir de las familias que pagan su precio: el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular, la falla renal crónica y el cáncer diagnosticado tardíamente. Lo que impresiona —y lo que el sistema registra, atiende y cobra— es la cabeza visible. Lo que nadie quiere ver es la base sumergida: los años de factores de riesgo sin control que lo hicieron inevitable, todos manejables en el primer nivel de atención que desmantelamos.
| CAUSA N.° 1 DE MUERTE IAM — Infarto Agudo de Miocardio | CAUSA N.° 1 DE DISCAPACIDAD ACV — Accidente Cerebrovascular | TSUNAMI EN MARCHA Falla Renal(HTA + Diabetes → ERC) | 93% DIAGNOSTICADO TARDÍO Cáncer(Mama · Próstata · Cuello · Colon) |
| Precedido por años de HTA, dislipidemia y glucosa sin control. Detectable en el puesto comunitario. Diagnosticado cuando el músculo cardíaco ya está muerto. | Fibrilación auricular no diagnosticada, presión crónica sin tratamiento, diabetes avanzada: todos manejables en el primer nivel. Sin esa red, el ACV llega cuando ya no hay retorno. | Millones de hipertensos y diabéticos en municipios y barrios sin seguimiento de función renal. La enfermedad renal crónica avanza en silencio — y el sistema no tiene plan para detenerla. | Cuenta de Alto Costo Colombia: el 93% de los cánceres se diagnostican en etapa tardía o invasiva. La mamografía, la citología y el PSA no llegan al corregimiento ni al barrio periférico. |
| ↓ LO QUE ESTÁ BAJO EL AGUA | ↓ LO QUE ESTÁ BAJO EL AGUA | ↓ LO QUE ESTÁ BAJO EL AGUA | ↓ LO QUE ESTÁ BAJO EL AGUA |
| ▸ HTA no controlada en el municipio → infarto en la ciudad ▸ Mas de 1.000 municipios sin capacidad del Dx de IAM, y menos de hacer trombólisis oportuna: el traslado llega tarde y la muerte o discapacidad no perdona. ▸ El stent factura; la consulta preventiva local, no, | ▸ La incapacidad del Dx de ACV, y menos de intervención oportuna. ▸ Hemiplejia y afasia: consecuencias de un control de tensión arterial que no ocurrió ▸ Familias rurales y de barrios periféricos destruidas económicamente por el cuidado crónico ▸ El sistema financia la UCI neurológica; no financia el control de HTA del municipio | ▸ Diálisis: $80–120 millones COP/paciente/año — insostenible ▸ Sin creatinina anual en el municipio, el riñón se daña sin aviso ▸ El próximo colapso del sistema tiene nombre: Enfermedad Renal Crónica | ▸ Cáncer de mama estadio I: sobrevida 90% — estadio IV: 10% ▸ Cuello uterino: prevenible con citología; colposcopia e intervención oportuna, que en el municipio no se garantiza ▸ Próstata y colon: PSA y colonoscopias inaccesibles en el primer nivel territorial |
«Mientras el gobierno, las EPS y los gremios discuten facturas y contratos, en cada municipio rural, en cada barrio periférico de Colombia, hay un hipertenso que derivará en infarto, un diabético que llegará a diálisis, una mujer con un nódulo que nadie ha buscado. Todo es evitable. Todo predecible. Todo frente a nuestros ojos.» — JARR, 40 años de coherencia entre el discurso y la acción
IV. La prescripción: APSr — salud donde vive la gente
Cuarenta años de campo me dan el derecho —y la obligación— de no solo diagnosticar: también de prescribir. Y la prescripción es concreta, financieramente viable y técnicamente demostrable con los recursos que el sistema ya tiene.
La Atención Primaria en Salud Resolutiva (APSr) propone reconstruir el cimiento destruido —no con nostalgia del pasado, sino con las herramientas del siglo XXI. Un puesto comunitario en el corregimiento, una unidad resolutiva en el barrio periférico, un hospital local fortalecido en el municipio: dotados con ecógrafo portátil, laboratorio POCT, conectividad (Starlink u otra) y un médico, odontólogo y enfermera empoderado que dialoga en tiempo real con especialistas pueden atender el proceso antes de que se vuelva catástrofe. Pueden detectar el hipertenso que derivará en falla renal, el riesgo cardiovascular que terminará en infarto, el tumor en estadio I que hoy se diagnostica en estadio IV, la fibrilación auricular que precede al ACV.
| VARIABLE | SISTEMA ACTUAL ✗ | APSr — JARR ✓ |
| Puerta de entrada | Urgencias hospitalarias saturadas en ciudades | Puesto comunitario, hospital local o barrial resolutivo en el territorio |
| Detección IAM/ACV | Sin tamizaje cardiovascular en municipios ni barrios | Control de HTA, lípidos y riesgo CV en el primer nivel |
| Seguimiento HTA/Diabetes | Esporádico o inexistente fuera de ciudades | Seguimiento periódico con POCT — previene la ERC |
| Tamizaje oncológico | Mamografía, citología y PSA: inaccesibles localmente | Tamizaje sistematizado con agenda garantizada en el territorio |
| Tecnología disponible | Prohibida en baja complejidad por norma colombiana | Ecógrafo portátil, POCT, fonendo electrónico, EKG interpretativo, holter disponible etc., y conectividad 7 x 24 |
| Médico rural/barrio | Aislado, sin respaldo técnico, con hambre | Hospital Virtual: 200+ especialistas en tiempo real |
| Traslados en ambulancia | 140.000 traslados/mes innecesarios — costo evitable | Reducción del 70% con resolución en el territorio |
| Costo mensual/punto | Sin estructura real de primer nivel definida | Invertir la UPC rural = en forma inteligente, donde están los afiliados — sin dinero nuevo |
El costo viable. Sin dinero nuevo. Con una distribución inteligente de lo que el sistema ya recibe. El 70% de los traslados en ambulancia que hoy pagan las EPS son evitables con este modelo, y la disminución de complicaciones, alta carga de enfermedad, mortalidad y discapacidad sería el impacto . La pregunta no es si el país tiene los recursos. “Los tiene”. La pregunta es si tiene la voluntad política de dejar de financiar las consecuencias y empezar a invertir en la causa, donde están los afiliados.
Hace dieciséis años, en el Congreso de COSESAM, ya planteamos desde los municipios que debíamos «volver a hablar de salud para salir de la lógica única de cobertura de afiliación». El tiempo nos ha dado —trágicamente— la razón. No propongo volver al inicio de cuando empecé a ejercer: propongo recuperar el espíritu de buscar lo mejor para nuestra gente, ahora con la tecnología y conectividad del siglo XXI que entonces no teníamos, y con cuarenta años de evidencia de lo que ocurre cuando el territorio queda sin atención primaria resolutiva. https://apsterritorio-juliorincon.lovable.app
El IAM, el ACV, la falla renal y el cáncer tardío no son fatalidades. Son las cuatro cabezas visibles de un iceberg que construimos con decisiones —y que podemos desmontar con decisiones diferentes. Las mismas comunidades indígenas que visité hace cuarenta años, los mismos municipios apartados, los mismos barrios periféricos donde la gente espera que la salud llegue a donde ellos viven, merecen esa decisión.
Y la siguen esperando.
