Cambiaría el saneamiento de servicios y tecnologías no financiados con UPC

Un nuevo proyecto de decretó determinó el plazo final para el saneamiento definitivo de los servicios y tecnologías no financiadas con UPC en el régimen contributivo
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Un reciente proyecto de decreto propone modificar los plazos de presentación de cuentas por concepto de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC, plazos para realizar validaciones automáticas, entre otros. Asimismo, presenta medidas para el saneamiento definitivo en el régimen contributivo del sistema de salud colombiano.

De acuerdo con la normativa, el saneamiento de los servicios y tecnologías de salud desde el régimen contributivo es una necesidad imperiosa para mejorar y fortalecer el funcionamiento del sistema de salud. Para que dicho objetivo resulte, se deben establecer tiempos definidos para medidas que se han establecido de manera temporal. De acuerdo con el Decreto 521 de 2020, los plazos contemplados para los servicios y tecnologías en salud son los siguientes:

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  • Frente a los servicios y tecnologías en salud prestados antes de expedición de la Ley 1753 de 2015
    • Cuando hayan transcurrido más de tres (3) años entre la fecha del último resultado de auditoría de cualquiera de los mecanismos previstos por ADRES y la fecha de presentación para el saneamiento defintivo, los recobros se entienden prescritos.
    • En caso de que no exista resultado de auditoría por parte de la ADRES y hayan transcurrido más de 10 años entre la fecha de presentación de servicios, de la entrega de tecnología en salud o del egreso del paciente y la presentación del recobro para el saneamiento objeto, la misma se entiende prescrita.
  • Para los servicios y tecnologías en salud prestados con posterioridad a la expedición de la Ley 1753 de 2015
    • Cuando hayan transcurrido más de tres (3) años entre la fecha del último resultado de auditoría de cualquiera de los mecanismos previstos por la ADRES y la fecha de presentación para el saneamiento definitivo, los recobros se entienden prescritos.
    • Cuando hayan transcurrido más de tres (3) años entre la fecha de prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o del egreso del paciente y la fecha de la presentación de la solicitud del recobro ante la ADRES, los recobros se entienden prescritos.

En el proyecto de decreto del que trata este artículo, las autoridades de salud han definido como plazo máximo el 30 de diciembre de 2021 para presentar las cuentas por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo, prestados hasta antes del 25 de mayo de 2019.

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Modificaciones a la autoría de los servicios y tecnologías no financiados con UPC

Además del plazo establecido, el documento también presenta modificaciones a las auditorías de los servicios y tecnologías no financiados con UPC que están siendo objeto de saneamiento. En estos casos, la ADRES o el tercero que sea contratado para llevar a cabo esta labor deberá verificar los requisitos establecidos en el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019 y en el artículo 10 del Decreto 521 de 2020. Los requisitos añadidos con la modificación entre otros son:

  • Que hayan sido prescritos a quien le asistía el derecho.
  • Que no se encontraran financiados con recursos de la UPC para la fecha de su prestación.
  • Que los servicios o tecnologías no se encuentren registrados en la tabla de referencia de exclusiones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que publicará la ADRES en su página web.
  • Que las facturas o documento equivalente presentados no han sido afectadas por caducidad o prescripción.
  • Que hayan sido prestados antes del 25 de mayo de 2019.

El proceso de auditoría comenzará con validaciones automáticas por las entidades recobrantes en la estructura definida por la ADRES, para evaluar el cumplimiento de los requisitos mencionados en el párrafo anterior. En caso tal de que sean aprobadas, deberán ser incluidas en el contrato de transacción respectivo.

Pero si no se supera la validación automática, la ADRES comunicará el resultado a las entidades recobrantes para que éstas sometan a evaluación si se presentan o no los ítems que no hayan cumplido con las validaciones en un nuevo proceso.

Vale la pena destacar que “si los ítems que hayan superado las validaciones automáticas o adicionales no hacen parte de las pretensiones de una demanda, para que proceda su reconocimiento y pago, la entidad recobrante deberá suscribir el contrato de transacción de que trata el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019”.

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También es importante considerar que, “si los ítems objeto de las validaciones automáticas o adicionales hacen parte de las pretensiones de una demanda, la entidad recobrante decidirá si suscribe el contrato de transacción por la totalidad de los ítems incluidos en ellas; en caso contrario, se dará por terminado el proceso de saneamiento, sin lugar a pago alguno”.

Cabe anotar que la ADRES podrá contratar a un tercero para adelantar todo o parte del proceso de auditoría de los servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC del régimen contributivo. Sin embargo, el proceso de validaciones automáticas, adicionales y el consolidado de los resultados de la autoría por entidad recobrante, será máximo de 90 días calendario, contados a partir de la presentación de los documentos requeridos para el saneamiento.

En el caso de las prescripciones, éstas serán interrumpidas para los recobros por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC que se encuentren incursos en procesos judiciales, en los que haga parte la entidad responsable de pago en el régimen contributivo.

Si se trata de los términos de prescripción de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC, radicados ante la ADRES o el FOSYGA por el trámite administrativo especial de recobros, que se encuentren pendientes por resolver o que no tienen resultado definitivo, se entienden suspendidos desde la fecha de su radicación y podrán presentarse al saneamiento definitivo.

Cuando se consoliden los resultados de la auditoría para cada entidad recobrante, la ADRES aplicará directamente o a través de un tercero, la metodología para verificar la calidad de los resultados de auditoría. Este proceso no deberá ser superior a 30 días calendario, contados a partir de la entrega del consolidado de resultados de auditoría por entidad recobrante.

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¿Y qué pasa con la depuración de las cuentas por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPC?

Para este caso, el proyecto de decreto determina que las EPS que presenten diferencias entre el valor reconocido y el valor radicado, a través del mecanismo de saneamiento previsto para los servicios y tecnologías en salud no financiados con UPC -descontando el el deterioro de sus cuentas por cobrar- tendrán un plazo de tres (3) años contados a partir de la firma del contrato de transacción para amortizar tal diferencia.

“Los recobros por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC prestados antes de la expedición de la Ley 1753 de 2015, que no sean incluidos en un contrato de transacción, ni estén a la fecha radicados ante la ADRES para surtir el proceso de auditoría, así como aquellos que se encuentren prescritos en los términos de la precitada ley, deberán ser castigados en los estados financieros en un plazo no mayor a un (1) año contado a partir del plazo establecido”, señala el proyecto de decreto.

Este es el proyecto de decreto con mayor información al respecto:

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