Juan Pablo Albanés MD, Epi, MSc, PhD (c), Médico, Epidemiólogo, Salubrista. Director del departamento de Farmacoepidemiología de Audifarma. Grupo de investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia. Contacto: [email protected].
Como es habitual desde 1989, cada año la American Diabetes Association® (ADA) actualiza sus estándares de cuidado para la atención de los pacientes con diabetes mellitus (DM). En Colombia, estos lineamientos son seguidos por muchos médicos en su práctica clínica y en general, por profesionales sanitarios en la gestión del riesgo.
La versión 2023 de estas guías (1) trae una serie de cambios relevantes que generan posibles impactos en distintos niveles del cuidado de este grupo de pacientes. Se incluyen revisiones para incorporar un lenguaje inclusivo y centrado en la persona y terminología que empodera a los pacientes con DM, abordan los determinantes sociales de la salud, uso del ayuno intermitente, entre otras novedades (2). En esta ocasión nos enfocaremos en el manejo farmacológico.
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Manejo del riesgo cardiorrenal
Quizás uno de los lineamientos que mayor impacto pueden generar en el manejo integral de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) se relaciona con la farmacoterapia y la indicación de uso de medicamentos que hayan demostrado beneficios para la prevención de riesgos como la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica. En estos casos, se recomienda que el plan de tratamiento incluya o inicie con medicamentos que reduzcan el riesgo cardiorrenal sin considerar el escalonamiento con metformina. Aquí es importante detenerse a revisar los datos en relación con estas tecnologías sanitarias (TS).
De acuerdo con los datos del Observatorio de Farmacoepidemiología (3), en Colombia en enero de 2021 el índice global de uso de metformina, una biguanida con una razón costo/paciente relativamente baja, fue del 84%. En ese mismo corte, el 35% de los pacientes que usaban antidiabéticos y el 32% de las dosis diarias definidas (DDD) de los medicamentos antidiabéticos correspondían a monoterapia con metformina. A pesar de los efectos normoglicemiantes y cardioprotectores que también ha demostrado la metformina, en diciembre de 2022 el índice global de su uso bajó al 75% y las proporciones de prescripción de monoterapia cayeron al 26% de los pacientes y al 17% de las DDD. Adicionalmente, el porcentaje de uso de metformina de liberación modificada (más costosa que la regular) pasó de un 7% a un 13% en el mismo periodo.
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Con la recomendación puntual de las guías ADA-2023, muchos pacientes seguirán migrando hacia tratamientos como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2; empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) o hacia agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (aGLP-1; dulaglutida, exenatida, semaglutida, liraglutida, lixisenatida).
Estos grupos, de mayor costo, también han demostrado beneficios en el manejo del riesgo cardiorrenal, por lo que se esperaría que su utilización se incremente y por tanto la razón costo/paciente promedio del tratamiento farmacológico de un paciente con DM se vería igualmente incrementado en el corto y mediano plazo; con la expectativa de que el costo global se disminuyera o estabilizara en el largo plazo dadas las ventajas en el control del riesgo que se han encontrado en los ensayos clínicos, relacionado con la prevención de complicaciones, reducción de hospitalizaciones, entre otros. Éste impacto a largo plazo sería muy favorable, pero debe evaluarse para verificar que efectivamente se presente en la práctica en nuestro medio.
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Insulinización
Las guías también plantean la preferencia de aGLP1 sobre la insulina o en su defecto combinarla con este grupo, para mejorar el control prandial y reducir el riesgo de hipoglicemia o la ganancia de peso asociada a la insulina. Así, la insulina estará cada vez más reservada, especialmente para pacientes con glucemia mayor o igual a 300 mg/dL o con HbA1c mayor al 10%, o en pacientes con síntomas de hiperglicemia y retornar a agentes hipoglicemiantes no insulínicos cuando la toxicidad por glucosa se ha resuelto. De hecho, en los últimos 12 meses el índice de insulinización en Colombia pasó de un 30% a un 24%, la insulinización acompañada de aGLP-1 pasó de un 4 a un 9%, mientras que el número de pacientes con aGLP1 se incrementó en un 72.3% (3). Dada la actualización de lineamientos, seguramente estos cambios se verán reflejados en unas pendientes más pronunciadas de esta tendencia en los próximos meses.
Manejo del peso
Otro de los cambios relevantes fue respaldar mayores pérdidas de peso (hasta un 15 %) en función de la eficacia y el acceso a nuevas TS. No obstante, la guía también es clara que tanto las pérdidas de peso pequeñas (alrededor del 5%) como las grandes deben considerarse objetivos de tratamiento caso por caso. Si la pérdida de peso se logra entre el 3 y el 7%, mejora el control glicémico y otros factores de riesgo cardiovascular. Al llegar y superar al 10% podría lograr la remisión de la diabetes, mejorar desenlaces cardiovasculares y reducción de la mortalidad a largo plazo.
Los datos en la tendencia de la dispensación de liraglutida muestran una estabilidad sostenida en los últimos 24 meses, sin embargo, la combinación liraglutida con insulina degludec ha mostrado un incremento alto (+280% en DDD y +294% en pacientes). En cuanto a semaglutida el incremento es mucho mayor (+1890% DDD y +1851% pacientes) en el mismo periodo (3). Estos dos principios activos se encuentran dentro del top 5 de medicamentos antidiabéticos con mayor razón costo/paciente. Aquí sería apropiado también que se consideren aspectos de la razón efectividad/costo que también podría ser alta.
Tirzepatida, un agonista dual; del receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y del GLP-1 se agregó como una opción para reducir la glucosa con el potencial de perder peso (esta TS aún no tiene datos de uso en Colombia). La consideración más enfática del efecto del fármaco en el peso, el manejo farmacológico adicional a los cambios en el estilo de vida, la dieta y el ejercicio en pacientes con DM-2 e índice de masa corporal (IMC) ≥27 kg/m2 incrementarán, sin duda, el uso de estas tecnologías sanitarias, dados sus beneficios.
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Hipolipemiantes
En cuanto al manejo de dislipidemias, se recomienda considerar manejo con estatinas en pacientes con DM-2, teniendo en cuenta que sus beneficios superan los potenciales riesgos. Desde nuestro conocimiento y datos, el uso de estatinas en Colombia se encuentra entre un 55% al 60% de los pacientes que reciben medicamentos antidiabéticos, la mayor parte de ellos reciben atorvastatina (3). Basado en una valoración individual, esta cifra podría elevarse.
En prevención secundaria, se adiciona el uso de terapia de alta intensidad con estatinas en personas con DM-2 de 40 a 75 años de mayor riesgo, incluidas aquellas con ≥1 factor de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (objetivo; reducir el colesterol LDL en ≥50 % del valor inicial. Nueva meta: <70 mg/dL). También se adiciona la consideración de agregar ezetimiba o un anticuerpo monoclonal inhibidor de PCSK9 a la terapia máxima tolerada con estatinas en estos individuos. Estos últimos (anticuerpos monoclonales) han crecido de forma importante en este último año, sus DDD crecieron un 260% y 160% respectivamente para evolucumab y alirocumab (3). Por último, se plantea que puede ser razonable iniciar un tratamiento con estatinas de intensidad moderada en adultos con DM mayores de 75 años.
Para los pacientes tratados con estatinas, se sugiere un seguimiento más estricto de la glucemia por el aumento del riesgo de DM-2, además de poner especial énfasis en un estilo de vida saludable. Si consideramos que aproximadamente un 2-4% de la población general usa algún tipo de estatinas (3), el seguimiento de estos pacientes también supone un impacto relevante.
Enfermedad renal crónica (ERC)
En cuanto a los pacientes con ERC se modificaron los niveles del filtrado glomerular con los cuales se puede iniciar un iSGLT2; pasan de 30 a 20 mL / min/1,73 m2 y albúmina urinaria ≥200 mg/g creatinina, que permitirá ampliar su uso. Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) ahora se recomiendan junto con otros medicamentos para la protección cardiovascular y renal en lugar de ser alternativas cuando otros tratamientos no han sido efectivos. En cuanto a la finerenona aún no está disponible en nuestro medio, mientras que la eplerenona, cada mes es usada más, aunque aún son pocos pacientes (+250% en pacientes en 12 meses) (3).
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Otros cambios de las guías ADA
Otros cambios de las nuevas guías también tendrán un impacto en el manejo de esta enfermedad;
- Determinantes sociales de la salud para guiar el diseño y oferta de cuidados de salud
- Nuevas indicaciones sobre vacunas contra la neumonía neumocócica y la COVID-19.
- Nuevas recomendaciones para el manejo e higiene del sueño.
- Uso de pioglitazona para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) o infarto de miocardio (IAM) en personas con antecedente de ACV y evidencia de resistencia a la insulina y prediabetes.
- Un análisis extenso del seguimiento y manejo del hígado graso no alcohólico.
La implementación de las nuevas guías de la ADA 2023 puede tener un impacto significativo en el diagnóstico y atención de la DM-2, mejorando la calidad de vida de las personas afectadas y reduciendo la incidencia de complicaciones. Desde el punto de vista económico, la inversión inicial en tecnología, formación, aumento de la proporción de pacientes manejados con nuevas TS, generará un mayor incremento al actual. Hoy el costo promedio por paciente de medicamentos antidiabéticos es 1,36 veces el costo de hace 24 meses. Esto significa miles de millones de pesos en la atención de estos pacientes y aunque en algunas experiencias se han logrado alcanzar algunos objetivos terapéuticos (4) el logro de las metas conjuntas de tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus en Colombia es bajo (5). Esperemos que con estos cambios se logre efectivamente a largo plazo una reducción en las complicaciones, una mejora en la calidad de vida, así como en la productividad que logre estabilizar la carga global de la enfermedad.
Bibliografía
- Nuha A. y cols; on behalf of the American Diabetes Association, Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S5–S9. https://doi.org/10.2337/dc23-Srev
- Nuha A. ElSayed y cols; on behalf of the American Diabetes Association, Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S1–S4. https://doi.org/10.2337/dc23-Sint
- Portilla A, Perez J, Torres D, Albanes J. Observatorio de Farmacoepidemiología. Datos basados en una población de aproximadamente 450.000 pacientes con dispensación de medicamentos antidiabéticos en Colombia. Data on file.
- Machado-Duque, M.E.; Ramirez-Riveros, A.C.; Machado-Alba, J.E. Effectiveness and clinical inertia in patients with antidi-abetic therapy. Int. J. Clin. Pract. 2017, 71, e12954. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijcp.12954
- Mendivil CO y cols. Achievement of treatment goals among adults with diabetes in Colombia, 2015-2019: Results from a national registry. Diabetes Res Clin Pract. 2022 Apr;186:109823. doi: https://10.1016/j.diabres.2022.109823 Epub 2022 Mar 7. PMID: 35271878.
