Desde el Observatorio de Calidad en Salud y el IETS se ha presentado una versión en borrador de la Guía de de Práctica Clínica para el tratamiento con opioides del dolor crónico no oncológico en población adulta y pediátrica. Las recomendaciones basadas en la evidencia están contenidas en tres documentos: una versión para profesionales de la salud, una versión para pacientes y cuidadores y por último, la versión completa.
En lo que respecta a la población objetivo, la guía señala que está dirigida a los pacientes adultos (edad igual o mayor a 18 años) y pacientes pediátricos (edad igual o mayor a 6 años y menor a 18 años) con dolor crónico no oncológico. Se excluyen a los pacientes en situación terminal.
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Como se explica en el documento, se caracteriza por ser una condición que persiste durante más de 3 meses y que afecta al 20% de la población adulta en el mundo, aunque también se presenta en la población infantil.
En Colombia, la VIII Encuesta del Dolor en Colombia (realizada en 2014) encontró que uno de cada tres adultos reportó padecer dolor crónico; en el 96.6%, el dolor no estaba relacionado con cáncer. Por otra parte, el Estudio Nacional de consumo de sustancias psicoactivas en Colombia del Ministerio de Salud de 2013, encontró una prevalencia estimada de uso de opioides en Colombia entre el 1.07% y el 3%, con patrones similares a los detectados en otros países.
La prevalencia de uso de estas sustancias en pacientes adultos afectados y con manejo médico ronda entre el 20 y el 41%; en la población pediátrica, aunque los escenarios son menos frecuentes, se debe contar con orientaciones claras para reducir la heterogeneidad en el manejo del dolor crónico.
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¿Cuáles son las recomendaciones prioritarias para el tratamiento con opioides en dolor crónico?
Para evaluar la implementación de esta guía de práctica clínica, el documento presenta una serie de recomendaciones prioritarias, acompañadas con otras medidas. En CONSULTORSALUD presentamos algunas de ellas:
Recomendaciones para la población adulta:
- Recomendaciones de definición de dosis de opioide en pacientes adultos con dolor crónico no oncológico que van a iniciar tratamiento con opioides: en este grupo de pacientes, la recomendación es usar la dosis efectiva más baja posible.
- Recomendaciones de rotación a otro opioide en pacientes adultos con dolor crónico no oncológico, en quienes no ha habido efectividad o por riesgo de eventos adversos asociados al manejo actual con opioide: en este grupo se aconseja realizar rotación a otro opioide y titular la respuesta terapéutica efectiva a la dosis más baja posible.
- En pacientes adultos con desórdenes psiquiátricos activos, con dolor crónico no oncológico persistente a pesar de optimizar el manejo no opioide, se recomienda realizar una estabilización de la enfermedad psiquiátrica antes de considerar la terapia con opioides.
- Se sugiere realizar una prueba terapéutica de respuesta a opioides en pacientes con dolor crónico somático refractario a manejo no opioide. Si se usan opioides, deben combinarse con terapia no farmacológica y terapia farmacológica no opioide, según corresponda.
- En pacientes adultos con dolor crónico no oncológico que van a iniciar tratamiento con opioides, se recomienda iniciar con opioides de liberación inmediata en lugar de iniciar con opioides de liberación prolongada.
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Recomendaciones para la población infantil:
- En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico moderado o severo y con riesgo o con historia actual o pasada de abuso de sustancias, alcoholismo, o con desórdenes psiquiátricos, en quienes se requiera de forma excepcional iniciar la terapia opioide, se sugiere realizar manejo por un equipo interdisciplinario de expertos, seguimiento estricto y manejo individualizado.
- En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico moderado o severo en quienes se decide iniciar terapia opioide, se sugiere prescribir con precaución. En caso de pacientes pediátricos con diagnóstico de obesidad, cardiopatía cianosante, patología respiratoria crónica, uso concomitante de otros fármacos depresores del sistema nervioso central, obstrucción crónica de la vía respiratoria superior, y postoperatorio de vía aérea superior debe realizarse el manejo por experto y grupo interdisciplinario.
- En caso de que el paciente requiera prescripción por tiempo mayor a dos meses, se recomienda alternar con periodos de tratamiento libres de opioides o rotación de opioides.
- En pacientes pediátricos con dolor crónico no oncológico en quienes se va a iniciar la terapia opioide, se recomienda titular la respuesta terapéutica eficaz a la dosis más baja posible requerida para el mantenimiento.
Para los profesionales de la salud, la presentación de cada recomendación está acompañada por claves de buena práctica en el uso de opioides según cada caso. Dentro de las más importantes se consideran:
– Considerar una estrategia de analgesia multimodal, integral y multidisciplinaria: abordaje que requiere un acercamiento y familiarización con los mecanismos que producen el dolor y la forma como los diferentes métodos de analgesia pueden complementarse y así evitar la multiplicidad terapéutica. El abordaje integral incluye, además: terapia física, rehabilitación, bloqueos, intervencionismo analgésico cuando aplique, y soporte psicológico.
– Al incluir la analgesia con opioide en el manejo del dolor, se debe iniciar con una prueba terapéutica corta (inicio, aumento gradual en pequeñas dosis, y la monitorización de los efectos del medicamento) que permita identificar la dosis óptima, la cual puede definirse como: 1) la menor dosis efectiva que se pueda mantener durante ese periodo de tiempo, 2) la dosis que permite obtener una reducción del dolor o mejoría en la funcionalidad o en la calidad de vida igual o mayor al 30% del puntaje obtenido en la escala de evaluación utilizada antes de iniciar el tratamiento con el opioide, 3) sin causar eventos adversos severos o complicaciones.
La prueba se entenderá fallida si no hay efectividad (en intensidad del dolor, funcionalidad o calidad de vida) tras dos o tres incrementos de la dosis del opioide o cuando se presenten eventos adversos o complicaciones médicas inaceptables, incluido el uso inapropiado o no prescrito del opioide.
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– La decisión de iniciar el manejo con opioide en pacientes con historial pasado o actual de abuso de sustancias debe ser tomada por un equipo multidisciplinario, incluido especialistas en medicina del dolor y psiquiatría, y en consenso con el paciente, luego de evaluar el balance de riesgo/beneficio y siempre que exista una fuente nociceptiva clara. De acuerdo con la guía de práctica clínica, el equipo puede acordar con el paciente un consentimiento informado en donde se acuerde el plan de seguimiento y monitoreo de la ocurrencia de eventos adversos, los objetivos a conseguir, y unos parámetros claros de suspensión del manejo con opioide.
En la guía para profesionales de la salud, se incluye un apartado con las consideraciones de uso seguro de opioides en pacientes con dolor crónico que debería ser revisada antes de la prescripción.
A continuación adjuntamos la guía preliminar presentada por el IETS, con el fin de ser evaluada por los actores del sistema de salud. Los comentarios al documento se recibirán hasta el 6 de septiembre en este enlace.
