Fentanilo y gestión farmacéutica

El fentanilo, se introdujo en la práctica clínica en 1963 como un agente analgésico intravenoso potente y de acción relativamente corta.¹ Es 50 a 100 veces más potente que la morfina y prescrito en la actualidad para el manejo del dolor y en anestesia. Ha generado gran preocupación por la cantidad de muertes por sobredosis o complicaciones de su uso generando un efecto profundo en países como Estados Unidos.

Datos del Observatorio de Farmacoepidemiología, para una fracción de la población colombiana, muestran una dispensación promedio mensual de 27.415 ítems, principalmente ampollas de solución inyectable, para un promedio de pacientes mensual de 3.313 (70% del sexo masculino), y con los riesgos que implica su uso, generan una gran responsabilidad en su gestión farmacéutica.²

Fentanilo farmacéutico y no farmacéutico.

Es importante dividir el fentanilo farmacéutico del NO farmacéutico. El primero se refiere al fentanilo recetado por los médicos en formas farmacéuticas de comprimidos, aerosol, parche cutáneo o inyección. El fentanilo no farmacéutico se fabrica ilegalmente y a menudo se combina en polvo o líquido con drogas ilícitas (como cocaína, metanfetamina y heroína) o se introduce en medicamentos falsificados.³

Los análogos del fentanilo, como el acetilfentanilo, el furanilfentanilo, el carfentanilo y el U-47700, son drogas ilícitas que tienen estructuras químicas similares, pero no idénticas al fentanilo. No se identifican fácilmente porque requieren pruebas toxicológicas especializadas para su detección. Aunque la mayoría de estos son menos potentes que el fentanilo, otros son mucho más fuertes, por ejemplo, el carfentanilo, es aproximadamente 10.000 veces más potente que la morfina, lo que lo hace más peligroso.

Problemática del Fentanilo

De acuerdo con el Reporte Mundial sobre las Drogas 2023 de la oficina de drogas y crimen de las naciones unidas – UNODC, la epidemia de opioides relacionada con los fentanilos de producción ilícita elevó hasta máximos históricos las muertes por sobredosis en América del Norte, fenómeno que se aceleró durante la pandemia de COVID-19.⁴

Las muertes por sobredosis de fentanilo en los EEUU han aumentado dramáticamente desde 2013, y la mayoría de estas muertes se deben al uso de fentanilo no farmacéutico. Para el 2021 los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informaron 71.238 muertes debido a una sobredosis de fentanilo, sobrepasando las muertes por heroína u otros opioides como la oxicodona.^3-4 Canadá también ha experimentado una tendencia creciente en las muertes por sobredosis de drogas relacionadas con la proliferación de opioides sintéticos, principalmente fentanilo. Se encontró fentanilo en el 86% de las muestras de personas que habían muerto como resultado de una sobredosis de opioides en el primer semestre de 2021. En 2021, hubo casi 8.000 muertes en Canadá que se atribuyeron a los opioides.⁴

Se ha sugerido que varios factores contribuyen a la letalidad del fentanilo, incluido el rápido inicio de acción, la potencia in vivo, la inducción de rigidez muscular y la reducción de la sensibilidad a la reversión por la naloxona (su antídoto). Se puede considerar que algunos de estos factores representan propiedades farmacológicas “anómalas” del fentanilo en comparación con los agonistas opioides prototípicos como la morfina.¹

También contribuyen a esta letalidad las falsificaciones de medicamentos, por ejemplo, de alprazolam u oxicodona, pero con contenido de fentanilo en un nivel peligroso. En algunas regiones de Estados Unidos se obtienen con facilidad tabletas falsificadas a través de redes sociales y se ingieren a veces sin la posibilidad de revertir una dosis fatal de fentanilo.⁵

El fentanilo es particularmente peligroso en personas con enfermedades de salud mental (p. ej., depresión, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático), puesto que existe un aumento del riesgo de presentar el trastorno por consumo de opioides y de sobredosis. También en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño o con una reserva respiratoria sustancialmente disminuida, ya que puede generar una depresión respiratoria crítica, incluso en dosis terapéuticas. También se han presentado casos donde se exacerban las convulsiones en pacientes con epilepsia, debido al mayor riesgo de depresión del sistema nervioso central y respiratorio.⁶  

Algunos datos prometen un cambio positivo; de acuerdo con el informe de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes – JIFE, al comparar el consumo de las distintas sustancias por separado se nota la predominancia del fentanilo en los últimos veinte años. Sin embargo, tras alcanzar un máximo en 2018 con 285.959 Dosis Diarias Definidas con propósito Estadístico (S-DDD), el consumo global de fentanilo disminuyó a 235.074 S-DDD en 2019,  en 2020 se mantuvo relativamente estable, con un ligero aumento a 235.393 S-DDD. Pero en 2021 se redujo aún más, hasta 224.017 S-DDD.⁷

También es positivo que las guías de práctica clínica estan incluyendo el problema del uso prolongado de opioides, así como la falta de evidencia clínica y la necesidad de limitar el uso y los riesgos potenciales de los opioides, planteando limitaciones en las dosis utilizadas, aconsejando sobre precauciones de titulación de dosis y promoción de la conciencia sobre los peligros asociados con el uso de fentanilo.⁸

En las últimas semanas también se han presentado cambios relevantes en la guerra contra esta situación; por ejemplo, la naloxona en presentación de inhalador ahora se puede vender sin prescripción médica, esta permite detener los efectos de una sobredosis producida por opiáceos, lo que podría cambiar el panorama de muertes por esta causa.⁹

Fentanilo en Colombia

En el estudio de mortalidad asociada al consumo de sustancias psicoactivas 2013 – 2020 del Observatorio de Drogas de Colombia, se identificaron cinco muertes asociadas al consumo de fentanilo, sustancia que no tenía, hasta ese momento, referencia conocida de mortalidad en el país.¹⁰   Las incautaciones de fentanilo ilegal van en aumento, en 2018 se presentaron 10 casos; en el 2019, otros 9, y en el 2020 fueron 12, igual cifra en 2022, pero en solo un semestre de 2023 se han registrado 15. Esto, según cifras de la policía, para el 2023 representan 1.384 unidades de fentanilo en siete departamentos, casi exclusivamente, de ampolletas, es decir de un fentanilo farmacéutico.¹¹

En la nueva Política Nacional de Drogas de Colombia se plantea implementar un plan de respuesta integral frente a la amenaza de drogas de alto impacto como el fentanilo, otros opioides y drogas emergentes. Eso incluye estrategias de prevención, reducción de daños, atención, manejo de urgencias, monitoreo y control.¹² Teniendo en cuenta los datos de la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) donde se muestra que el 63% de los estados miembros no brinda capacitación especializada continua para garantizar el acceso adecuado a sustancias sujetas a fiscalización internacional para fines médicos y científicos, la implementación efectiva de esta nueva política es relevante para el control.¹³

Gestión farmacéutica y control

Desde una visión de gestoría farmacéutica se deben considerar diferentes mecanismos de control para aportar en la disminución del impacto de este tipo de amenazas en el país.

1. Adquisición: El proceso debe realizar doble verificación de la compra de estos medicamentos a laboratorios que cuentan con la autorización del Fondo Nacional de Estupefacientes para la fabricación y distribución del mismo. Actualmente existen 15 registros sanitarios de fentanilo vigentes o en trámites de renovación, seis de ellos bajo la modalidad de fabricar y vender y nueve de importar y vender, los titulares de estos registros corresponden a 11 casas farmacéuticas.
2. Recepción técnica: En los establecimientos farmacéuticos, como son centros de distribución, Centro de Atención Farmacéutica (CAF) en el ámbito ambulatorio u hospitalario se debe realizar la recepción del 100 % de las unidades enviadas, con un estricto control de las mismas en sistemas de información rastreables.
3. Almacenamiento: Se deben mantener separados y bajo custodia especial, realizando un seguimiento de este inventario. Este control se debe realizar a diario y particularmente a nivel hospitalario en las entregas de cada secuencia de turnos de profesionales sanitarios, y de auxiliares de farmacia.
4. Aseguramiento: Los químicos farmacéuticos realizan un conteo al 100 % de los medicamentos de control especial en secuencias semanales. Para el caso del fentanilo se realiza este conteo dos veces por semana adicional al conteo diario visto en almacenamiento.
5. Dispensación: Se realiza exclusivamente bajo fórmula médica, con validación especial del químico farmacéutico de la prescripción médica.
6. Auditorias: De forma periódica se realizan auditorias aleatorias adicionales a nivel hospitalario, donde rotan más estos productos,  y se realiza a nivel central con una validación física y en el sistema de manera sincrónica.
7. Manejo de desechos: Para los casos de vencimientos, productos no conformes, alteraciones de calidad entre otros, se debe realizar un reporte a través del aplicativo institucional y se realiza un chequeo cruzado en estos casos, para el control efectivo de los mismos y el proceso especial de desecho o devolución.
8. Análisis farmacoepidemiológico (AFE): A través de las herramientas tecnológicas en tiempo real se pueden monitorizar el uso de este tipo de sustancias. Como vemos en la gráfica el consumo poblacional medido a través de la dosis diaria definida por 1.000 habitantes día (DHD) es estable, no obstante, al presentarse picos o cambios inusuales en una región o institución se activan los sistemas de alerta para verificar que un consumo particular no este asociado a prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI).

La mayor parte de este consumo se concentra en Bogotá y Antioquia, en instituciones de tercer nivel, donde se utiliza predominantemente el fentanilo en solución inyectable de 0,5 mg/10 mL.

Es importante monitorear los patrones de prescripción para disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas con su uso. Especialmente porque se ha determinado que algunos opioides, incluyendo buprenorfina, el fentanilo (ambos en presentación transdérmica) y la metadona se utilizan en dosis más altas que la DDD.¹⁴

El conocimiento y experiencia de los gestores farmacéuticos en el control de alto nivel del manejo de estos productos contribuye de forma importante en el uso apropiado y evita profundizar en los riesgos de esta problemática.

Juan Pablo Albanés MD, Epi, MSc, PhD (c), Médico, Epidemiólogo, Salubrista. Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira-Audifarma S.A., Pereira, Colombia. [email protected].

Agradecimientos a QF Sandra Palencia – Directora Técnica de Audifarma, al Ingeniero Jhon Jairo Perez y al Dr. Jorge Machado, por sus aportes en esta columna.

Referencias

1. Kelly E, Sutcliffe K, Cavallo D, Ramos-Gonzalez N, Alhosan N, Henderson G. The anomalous pharmacology of fentanyl. Br J Pharmacol. 2023 Apr;180(7):797-812. doi: 10.1111/bph.15573. Epub 2021 Jul 2. PMID: 34030211.
2. Portilla A, Perez J, Torres D, Albanes J. Observatorio de Farmacoepidemiología. Datos basados en una población de aproximadamente 12 millones pacientes.  Data on file.
3. Walter K. Fentanyl Overdose. JAMA. 2023 Jan 10;329(2):184. doi: 10.1001/jama.2022.22462. PMID: 36459152.
4. UNODC, World Drug Report 2023 (United Nations publication, 2023). Disponible en: https://www.unodc.org/res/WDR-2023/WDR23_Exsum_fin_SP.pdf
5. Stoecker WV, Smith CL, Connors E. Part I: Missouri’s Fentanyl Poisonings Rise to Record Levels. Mo Med. 2022 Nov-Dec;119(6):489-493. PMID: 36588654; PMCID: PMC9762215.
6. Fentanyl: Drug information. Topic 8441 Version 639.0. In: UpToDate, Wolters Kluwer. Recuperado el 15 de septiembre de 2023.
7. Junta Internacional De Fiscalización De Estupefacientes. Informe JIFE 2022. Disponible en https://www.minjusticia.gov.co/programas-co/ODC/Documents/Publicaciones/Internacional/E_INCB_2022_1_spa.pdf
8. Machado-Duque, M.E.; Ramírez-Valencia, D.M.; Murillo-Muñoz, M.M.; Machado-Alba, J.E. Trends in Opioid Use in a Cohort of Patients with Rheumatoid Arthritis. Pain Res. Manag. 2020, 2020, 3891436.
9. La FDA aprueba el segundo producto de aerosol nasal de naloxona de venta libre. Disponible en: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/la-fda-aprueba-el-segundo-producto-de-aerosol-nasal-de-naloxona-de-venta-libre
10. Ministerio de Justicia y del Derecho – Observatorio de Drogas de Colombia, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. (2022). Estudio de mortalidad asociada al consumo de sustancias psicoactivas 2013 – 2020. Bogotá DC. Disponible en: https://www.minjusticia.gov.co/programas-co/ODC/Documents/Publicaciones/Consumo/Estudios/Nacionales/Documento%20estudio%20mortalidad.pdf
11. Fentanilo en Colombia. Disponible en: https://www.eltiempo.com/justicia/investigacion/fentanilo-hay-mas-casos-pero-aun-no-es-una-amenaza-inminente-para-el-pais-794245
12. Ministerio de Justicia y del Derecho. Política Nacional de Drogas de Colombia (2023-2033). https://www.minjusticia.gov.co/Sala-de-prensa/Documents/Pol%C3%ADtica%20Nacional%20de%20Drogas%202023%20-%202033%20’Sembrando%20vida,%20desterramos%20el%20narcotr%C3%A1fico’.pdf
13. Mecanismo de evaluación multilateral (MEM). medidas para controlar y contrarrestar el cultivo, la producción, el tráfico y la distribución ilícitos de drogas y para abordar sus causas y consecuencias. Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD). Secretaría de Seguridad Multidimensional (SSM) 2023. Disponible en: https://www.oas.org/
14. Jorge Enrique Machado-Alba, Andres Gaviria-Mendoza, Camila A. Vargas Mosquera, Andrés Felipe Gil-Restrepo & Luis C. Romero-Zapata (2017) Opioid Prescribing atterns and Costs in a Large Group of Patients in Colombia, Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy, 31:1, 57-65, DOI: 10.1080/15360288.2016.1276504.