Financiando la cuarta ola terapéutica: Modelos de pago alternativos para los Anticuerpos–Fármaco Conjugados (ADCs) en países de ingresos bajos y medianos (PIBM)

Las olas terapéuticas en oncología

Las olas terapéuticas en oncología crecen en tamaño y se desplazan a velocidades cada vez mayores. Desde la primera ola que nos trajo la quimioterapia citotóxica cuyos vestigios aún son de primera línea en algunos escenarios hasta la segunda ola de terapias dirigidas y la inmensa tercera ola de inmunoterapia, liderada por los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI), hoy se levanta una cuarta ola de terapias avanzadas. En ella, los Anticuerpos-Fármaco Conjugados (ADCs) ocupan un lugar protagónico.

Al igual que con otras innovaciones altamente eficaces, la investigación está ubicando rápidamente a los ADC en líneas más tempranas algunas curativas de tratamiento. Junto a las terapias celulares adoptivas, las vacunas terapéuticas y las terapias génicas avanzadas, los ADC están llamados a dominar muy pronto el arsenal oncológico.

Para los PIBM, esta evolución supone enormes retos: sus heterogéneos y fragmentados sistemas de salud además de su limitado espacio fiscal, encuentran difícil incorporar y aún más financiar con recursos públicos tratamientos de alta eficacia pero elevada toxicidad financiera. La pregunta crítica es cómo habilitar el acceso sin profundizar la inequidad existente, ya que de ello depende que el beneficio del desarrollo farmacéutico se materialice en el mundo real.

Panorama del mercado de ADC

• 13 ADC ya están comercializados y más de 140 en desarrollo clínico.
• Indicaciones de primera línea en expansión (p. ej., polatuzumab-vedotin + R-CHP para LBDCG, 2023; trastuzumab-deruxtecán en cáncer de mama HER2-low, 2025).
• Precios de lanzamiento en países de altos ingresos: > USD $180 000 por curso de tratamiento (datos FDA)

Estrategias de financiamiento

Para enfrentar esta coyuntura, propongo diferentes opciones que se agrupan en cuatro ejes complementarios:

1. Mecanismos de cobertura y reembolso
2. Instrumentos de gestión de incertidumbre clínica o presupuestal
3. Acuerdos a nivel de portafolio que agrupan varias terapias
4. Soluciones híbridas o transversales que combinan elementos de los tres anteriores

A continuación se describen las principales estrategias de cada categoría.

1. Estrategias de modulación de precio

Atención: Aunque la capacidad biotecnológica individual sea limitada, la negociación por bloques subregionales (Comunidad Andina, Mercosur, Alianza del Cono Sur) viabiliza descuentos por volumen y acuerdos de offset que incluyan fases de envasado o acabado locales, mejorando la capacidad industrial propia y reduciendo costos de inmediato.

2 Contratos de suscripción, portafolio o estilo “Netflix”

El pagador abona una cuota fija por acceso ilimitado (o de alto techo) durante 3-5 años. Útil cuando:

• La población tratada es de alta predictibilidad de respuesta (ej. cáncer de mama HER2 mutado).
• El fabricante valora la seguridad de volumen.

En este modelo se negocia un tope basado en incidencia proyectada y se agrega un módulo de generación de evidencia en vida real (RWE) para recalibrar anualmente (prospectiva para ajustes del modelo).

3 Acuerdos de Acceso Admnistrado (AAA)

4 Pagos amortizados o en anualidades

Distribuyen el costo a lo largo de 3-5 años (modelo “hipotecario” similar al de terapias génicas). Evitan choques presupuestales de un solo año y pueden incluir cláusula de pago de retorno (notas crédito) si la terapia se suspende por toxicidad.

5 Finanzas combinadas y fondos de solidaridad

• Coalición ATOM y fondos multilaterales: capital de trabajo concesional para compras mayores, con repago ligado a primas de seguros nacionales.
• Bonos de impacto social: inversionistas que prefinancian un programa de ADC; el pagador reembolsa capital + prima solo si se cumplen metas de sobrevida o estadificación.

6 Fondos nacionales/multinacionales para cáncer de alto costo

Crear cuentas protegidas dentro de los fondos catastróficos existentes y migrar gradualmente a los ADC al plan de beneficios general conforme los precios desciendan y/o se genere producción local o incursión de biosimilares.

7 Micro-seguros y agrupación de riesgos

Pólizas digitales de bajo costo (USD $10-20/año) o “riders” oncológicos comunitarios pueden cofinanciar copagos por ciclos de ADC, especialmente en poblaciones del sector informal, con apoyo de reaseguradoras y plataformas de reclamaciones transparentes. La industria farmacéutica productora de ADCs puede cubrir el copago del medicamento en pólizas con cobertura parcial.

8 HTA (evaluación de tecnologías en salud) adaptativa y escalonamiento de valor

• Descuentos escalonados según predictibilidad por biomarcadores y umbral de costo-efectividad local (en Colombia 5280 USD).
• Listado condicional temprano con retroalimentación rápida de RWE.
• Descuentos adicionales basados en estratos socioeconómicos de menor ingreso (descuento estratificado).

Hoja de ruta para programas oncológicos en PIBM

Se propone la siguiente secuencia de implementación:

1. Mapeo de mercado (≤ 6 meses) – Tamaño poblacional, líneas de tratamiento, gasto base; modelar impacto a 5 años con distintos escenarios de descuento.
2. Elegir columna contractual – MEA financiero o de suscripción; añadir reembolsos por resultado cuando madure el registro.
3. Crear un registro mínimo – Biomarcadores predictivos, ciclos, respuesta objetiva, SG a 12 m y otros KPIs.
4. Negociación conjunta regional – Unificar volúmenes y evaluaciones HTA.
5. Finanzas puente – Créditos blandos vía coaliciónes (ATOM/BID); respaldarlos con impuestos selectivos o gravámenes solidarios.
6. Cobertura progresiva – Año 1: subgrupos prioritarios; Años 2-3: expansión tras generación de precios descendentes.
7. Producción local / transferencia tecnológica – Desarrollo de offset para producción local supervisada en ADCs de menor complejidad.

Ideas Finales

• Triangular mecanismos : combinar modulación de precio, gestión de riesgo y financiamiento multianual adaptado al contexto local.
• Los datos son moneda : incluso registros mínimos permiten mayores descuentos y evitan gasto ineficaz.
• Empezar con previsibilidad : suscripciones o techos presupuestales dan tiempo para fortalecer HTA y RWE.
• Usar la precisión clínica : selección de escenarios predecibles por biomarcación y protocolos de desescalamiento que maximizan la costo-efectividad.
• Conectar con plataformas solidarias globales : las coaliciones reducen riesgo y amplían acceso. Desarrollo de negociaciones regionales.

Mediante esta orquestación, los PIBM pueden transformar a los ADCs de una amenaza fiscal inminente en un pilar de alto valor, llevando terapias de precisión a los pacientes que históricamente han enfrentado las mayores barreras a la innovación.

Luis Eduardo Pino V., MD, MSc, MBA