El triaje ético es en estricto orden de llegada

La lentitud en la vacunación contra el COVID-19 fuerza al personal sanitario en Colombia a decidir quién vive, aplicando criterios inaceptables, ¿o no?
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Por: Mauricio Lema Medina y Mauricio Luján Piedrahíta.

Iba a ser breve. En Medellín, esa provincia que tiene su Nerón sin lira está sucediendo otra cosa más grave aún: el número de pacientes que necesitan cuidados intensivos supera la capacidad instalada. ¿De quién es la culpa? obvio, de los que debieron proteger la vida adoptando la vacunación en forma rápida y eficiente. Eso no se hizo. Por muchos motivos. Uno de ellos es que no hay los suficientes “vacunadores”. Hay que tener título para eso. Mi tía, debería estar en prisión, pues creo haberla visto inyectar a mi mamá, y no tiene título. Pero ese es otro tema. Lo cierto del caso es que la vacunación va al gélido ritmo de la ineptitud. Nos encierran, pero un poquito. Lo suficiente para que no calme ninguna ansiedad, ni la médica, ni la económica. Bueno, esta diligencia se paga con el desborde con el que inicié mi cuento.

Por supuesto, cuando hay un desequilibrio por poca oferta y gran demanda se acude a la ley de oferta y demanda. Si es un producto transable se aumenta su precio. De esta forma se excluyen a los que no lo pueden adquirir. Pero la vida humana no es transable. O por lo menos la mía, y la de mis seres queridos no lo es (incluyo la de quién amablemente me lee). La vía del precio no funciona.

Otra forma de decidir es el triaje. Ese que se realiza en salas de urgencias y en desastres para ubicar a los pacientes en el nivel correcto de atención. Bolsa negra, muerto; otros colores, de moribundo a sin lesiones. Se supone que este sirve para dedicarle más esfuerzos oportunos a los salvables. El triaje es válido si hay un tratamiento apropiado distinto entre paciente A y B. Sin embargo, el problema es que tanto el paciente A como el B, ambos, requieren de cama de UCI. Ambos son, digamos, bolsa roja (por decir algo). No están muertos, pero le estarán si no la reciben.

Eso de A y B es como abstracto. Es casi una ecuación. Personalicémoslo (¿neologismo?, ¿influencia del país de izquierda que está a la derecha?). Supongamos que A es un anciano de 87 años y B es una primorosa mamá, cabeza de familia, de 29 años. Ambos necesitan UCI, repito por n-ésima vez. ¿Cuál recibe la UCI que hay? Obvio, la primorosa. Por el triaje ético.

En el triaje “ético” se le asigna un valor a la vida de cada uno, A y B.  Dependiendo del resultado de la ecuación, adjudicada por un comité, se decide qué vida vale menos que la otra, condenándola a fallecer. Es, por supuesto, una visión utilitarista de la vida humana. Parecida a transable en el sentido que una es más valiosa que la otra. En este caso, los resultados son obvios. La primorosa tiene mucho por vivir, y el anciano, ya vivió… Y así. Se deja morir a A. ¡Qué bien!, todos duermen tranquilos.

El siguiente par A y B incluye un señor de 55 años, y otro de 45 años. El de 55 es gordísimo, con onicomicosis, descuidado. El de 45 años corre en las maratones que organiza su señora. Obvio, también se debe salvar el de 45 años. Hasta, a lo mejor, tiene mejor probabilidad de beneficiarse de la UCI. Que se muera el gordo. Pero el de 55 llegó ANTES que el de 45. Pequeño detalle. Todo perfecto, igual, su mal comportamiento hace que no nos sintamos TAN mal con la decisión.

El siguiente par son una señora, y un señor de 50 años, idénticos. Ambos toman lo que ellos creen que es losartán. El señor es soltero, desempleado. La señora tiene 3 hijas, y cuida a las nietas. El mayor bien para el mayor número de personas indica que la señora debe ser la salvada, pese a que llegó 12 minutos después.

Después llegan dos personas idénticas: un fundamentalista islámico y un católico (como el médico), idénticos en todo lo demás. ¿Ummm!, A quién elijo? ¿Y si son de razas o etnias diferentes?, o con trisomía 21?…

¿Quién nos da la autoridad para elegir el que se salva? Esa misma autoridad podrá invocarse también para otros racionamientos. Porque todos somos iguales, pero según este sistema “ético”, unos son más iguales que otros. De nuevo, somos transables después de todo.

Puede que todo el mundo “esté bien” con ello, pero yo no. Pienso que ni el señor de 87 años, ni el gordo, son intrínsecamente inferiores a ningún otro. Y el sistema que puntúa su idoneidad es el mismo sistema (con diferente escala) que permitió los experimentos de Tuskegee y otras monstruosidades a través de la historia que, creí, fueron ya superados. Pero como “lo urgente tumba lo importante”, acudimos a ellos en momentos de crisis. Una forma de pensamiento rápido, tan peligroso.

La definición de ética tiene que ver con lo que se hace con frecuencia. Puede que el triaje “ético” se vuelva ético por su repetición impune. En su momento también lo fue la esclavitud. Si la vida humana es inconmensurable, lo único ético es asignarle la UCI a quién llegó de primero (o al azar, si llegaron en forma simultánea). Con ello no se le asigna valor diferencial intrínseco a el bien máximo.

Casi para terminar. No se me escapa como la simple ineptitud que se repite nos ha pervertido. No tendríamos que preocuparnos por esto si estuviéramos todos vacunados… Por lo pronto, voy a comprarme un body-cam como el que usan los policías en la TV, para que mis deudos pongan en problemas a los éticos que me dejen morir.

Terminé de escribir la nota, y la envié a Michell para la publicación en ConsultorSalud. Eran las 4 am, aproximadamente. Me fui a dormir unos minutos antes de iniciar el día. Le cuento a mi señora sobre lo que escribí. Y me pregunta, ¿“Tú sabes cómo hacen el triaje ético?, eso se basa en seleccionar al que tiene mejor probabilidad de sobrevivir… No puedes hablar sobre lo que no sabes…” (“ello me dejaría mudo”, pensé). Escribí rápidamente un mail a Michell, retirando el artículo, por “un error fundamental en mi flujo de pensamiento”. Al día siguiente busqué alguien cercano que hubiera estudiado ética. Mauricio Luján hizo un diplomado de eso. Le solicité que leyera mi artículo, y me diera su visión. Un contra-argumento.

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Tres horas después, recibo esta respuesta, que copio textual:

“Esta es una posición desde el poco conocimiento (o mejor dicho desconocimiento) del tema que poseeo, que parte de una formación superficial y del análisis subjetivo de la triste situación por la que atravesamos en el momento.

El “triaje ético” es la solución “no ética” y “legal” a la ineptitud del sistema en todos los niveles (preventivo y resolutivo) ante lo que se veía venir hace más de un año. Por qué se pensó que lo que vivieron otros países, mucho más “cultos”, ricos y organizados, no habría de suceder en la antítesis de esos países?. Pero ante la “leche derramada”, la pregunta que se impone en este caso es: ¿a qué paciente de COVID-19 salvar? ¿Es la imposición de “directrices éticas” generales o por parte de cada institución médica, durante el peor momento de la pandemia, la solución para evitar que los profesionales sanitarios tomen decisiones aleatorias no éticas?

Me adelanto a la conclusión, en el triaje ético, no está la solución que buscamos a la atención de los pacientes críticos, es solo la respuesta más fácil (cosa muy frecuente en este país) a la ineficiencia de un gobierno que a pesar de -casi- haber quebrado al país durante una cuarentena para “prepararse”, solo logró retrasar lo inevitable y esperable para lo que tristemente somos: un estado fallido.

Los profesionales sanitarios se enfrentan a decisiones médicas y éticas relativas al momento de la asignación de recursos médicos escasos. Si los recursos médicos son suficientes, no habrá triaje, pero si estos recursos no están disponibles, el triaje se hace inevitable. Racionalizar la utilización de recursos médicos escasos es inevitable mientras las necesidades sean ilimitadas y los recursos no; esta racionalización es necesaria porque no sólo afecta a las vidas individuales, sino que también revela los valores más importantes de toda la sociedad. La necesidad de recurrir al racionamiento en medicina no suele tener una justificación ética. Además, una decisión de racionamiento justificable en una situación concreta, como la pandemia de COVID-19, puede ser injustificable en otra.

Esta situación de decisión impone la pregunta: ¿a qué paciente de COVID-19 tratar/salvar? ¿Es por el “”valor”” económico de los pacientes? por su “”utilidad social””? por su índice de fragilidad? por su edad? Independiente de cuál sea la respuesta, es muy importante tener en cuenta que casi ningún tratamiento en medicina proporciona o garantiza un beneficio seguro y menos para un paciente con COVID-19 (se mueren jóvenes, viejos, blancos, negros, ricos, pobres, con comorbilidades, sin comorbilidades), lo que si está más o menos claro hasta ahora es que se mueren menos los “bien” vacunados (y en esta cuestión vamos como lentos, independiente de las múltiples explicaciones). Cualquiera que sea el criterio con que se tome una decisión supondría una condena injusta para todos los que podrían venir detrás.

En cuestiones de ética existen múltiples “vertientes” y cada uno podría utilizar la que “más tranquilo lo deje” o “la que se mejor se acomode a la situación”. Existe visiones relativistas, utilitaristas, deontológicas o no consecuencialistas, “legalistas”, etc.. (para “gustos” los colores). Desde mi formación y escaso conocimiento del tema (repito, “ignorancia”), a mi “me gusta” la principialista. Esta visión considera que los actos de los médicos y otros profesionales de la salud deben guiarse con base en cuatro principios fundamentales: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Su dificultad radica en que todos los principios se encuentran al mismo nivel.

Ante la pretensión de que los distintos principios son de igual nivel, lo que, según sus críticos, produciría conflictos irresolubles entre ellos, se han propuesto distintas soluciones, basadas principalmente en el establecimiento de criterios de prioridad entre ellos. De igual manera, si tuviera que decidir (en una sociedad del miedo a la “demanda”),  yo “escojo” la que separa los principios en dos niveles: el nivel 1, constituido por los principios de no maleficencia y justicia, y el nivel 2, por los de autonomía y beneficencia. El nivel 1 tendría prioridad sobre el nivel 2, debido a que se trata de principios de nivel general y de obligación perfecta, que además vendrían exigidos por el Derecho, mientras que los principios del nivel 2 se mueven más en el ámbito de lo personal y privado y no podrían exigirse jurídicamente. 

Queda más o menos claro, que estamos obligados a no hacer el mal, o sea a no dejar morir, lo que es diferente a “hacer vivir”, excepto en el escaso paciente que claramente ha expresado su voluntad de morir sin someterse a medidas extremas (autonomía); pero cómo lograr la justicia?

La cuestión principal de la justicia distributiva, en el contexto de la pandemia COVID-19, es cómo optimizar la discordancia para maximizar la eficiencia (toma de decisiones para optimizar el uso de los dispositivos médicos excluyendo a los individuos de bajo riesgo), la equidad (tratar al paciente de forma similar) y el enfoque de la prioridad de la justicia (elegir al paciente más desfavorecido). En consecuencia existen tres principios de distribución de recursos médicos escasos relacionados con el concepto de justicia distributiva:

  1. Utilitarismo (maximizar los beneficios totales y la esperanza de vida); no hay forma de evaluar de forma inversa los AVAC (años de vida ajustados por calidad) relacionados con la COVID-19 que los relacionados con otras enfermedades. Hay que distribuir los recursos médicos de forma equitativa entre los diferentes tipos de pacientes y entre los diferentes grupos de edad. Conclusión no aplica.
  2. Igualitarismo (pone de relieve la igualdad moral entre los pacientes al ofrecer las mismas oportunidades para la misma necesidad de beneficencia sanitaria); los médicos tienen que ser presumiblemente igualitarios, y están obligados a tratar a cada paciente según su necesidad clínica. A veces la lotería parece ser como un ejemplo directo para determinar la prioridad médica como una aplicación del enfoque de igualitarismo para el racionamiento de recursos escasos, las loterías como regla práctica del igualitarismo y la justicia distributiva no responden a las razones que interesan instintivamente a los deseos de los pacientes de la beneficencia asistencial. “”El primero que llega es el primero que se atiende”” en la distribución de los escasos recursos médicos parece ser igualitario, pero en la pandemia de COVID-19 no lo es. Conclusión no aplica.
  3. Prioritarismo (elección del paciente de COVID-19 más desfavorecido); la teoría moral del prioritarismo trata de dar apoyo médico a los pacientes de COVID-19 más desfavorecidos, dándoles prioridad en circunstancias difíciles en las que no todos los pacientes pueden obtener un recurso médico específico. Por ejemplo, en la pandemia de COVID-19 el enfoque del prioritarismo podría distribuir especialmente los escasos recursos médicos a los jóvenes en lugar de a los ancianos porque los pacientes jóvenes tienen la mayor esperanza de vida.

Los filósofos morales han intentado definir la justicia en términos de lo que es justo para un individuo, lo que esa persona merece o lo que tiene derecho a esperar, por ser viejo es justo morir?. Este único criterio no parece ser justo.

Los profesionales sanitarios, como responsables de la toma de decisiones, deben ser justos y transparentes a la hora de distribuir los escasos recursos durante la pandemia de COVID-19, el proceso de toma de decisiones justo debe respetar una visión ética especial, las directrices deben perfilarse para garantizar la equidad, evitar la inflexibilidad irracional y confirmar la transparencia.

Esto es claramente imposible (sobretodo en un país que precisamente se caracteriza por la inequidad, la irracionalidad, la falta de transparencia y la desconfianza), por lo que el “triaje ético” tiene desafortunadamente un papel inapropiado ante la situación actual y solo se convierte en un p…. mental, para una sociedad en la que en los individuos sobre los que finalmente recae la decisión entre intentar salvar o “dejar morir” deje de ser una cuestión de principios para ser simplemente un “seguro legal”, ante la inoperancia del sistema y la improvisación de un estado, en la cual los responsables políticos de los sistemas sanitarios, se dedicaron más a los egos y no hicieron todo lo posible para evitar la escasez de recursos médicos, ante una situación para la cual hay que admitir que nadie estaba preparado.”

Como se puede apreciar, la visión estructurada del doctor Luján le agrega matices. Estamos enfrentando una verdadera tragedia. O cómo decía un comercial entre futbolistas: es complicado. En conclusión: no compraré el body-cam pues creo que se hace lo mejor posible en una situación que debería ser imposible.

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