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Opinión

El triaje ético es en estricto orden de llegada

La lentitud en la vacunación contra el COVID-19 fuerza al personal sanitario en Colombia a decidir quién vive, aplicando criterios inaceptables, ¿o no?

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El triaje ético es en estricto orden de llegada

Por: Mauricio Lema Medina y Mauricio Luján Piedrahíta.

Iba a ser breve. En Medellín, esa provincia que tiene su Nerón sin lira está sucediendo otra cosa más grave aún: el número de pacientes que necesitan cuidados intensivos supera la capacidad instalada. ¿De quién es la culpa? obvio, de los que debieron proteger la vida adoptando la vacunación en forma rápida y eficiente. Eso no se hizo. Por muchos motivos. Uno de ellos es que no hay los suficientes “vacunadores”. Hay que tener título para eso. Mi tía, debería estar en prisión, pues creo haberla visto inyectar a mi mamá, y no tiene título. Pero ese es otro tema. Lo cierto del caso es que la vacunación va al gélido ritmo de la ineptitud. Nos encierran, pero un poquito. Lo suficiente para que no calme ninguna ansiedad, ni la médica, ni la económica. Bueno, esta diligencia se paga con el desborde con el que inicié mi cuento.

Por supuesto, cuando hay un desequilibrio por poca oferta y gran demanda se acude a la ley de oferta y demanda. Si es un producto transable se aumenta su precio. De esta forma se excluyen a los que no lo pueden adquirir. Pero la vida humana no es transable. O por lo menos la mía, y la de mis seres queridos no lo es (incluyo la de quién amablemente me lee). La vía del precio no funciona.

Otra forma de decidir es el triaje. Ese que se realiza en salas de urgencias y en desastres para ubicar a los pacientes en el nivel correcto de atención. Bolsa negra, muerto; otros colores, de moribundo a sin lesiones. Se supone que este sirve para dedicarle más esfuerzos oportunos a los salvables. El triaje es válido si hay un tratamiento apropiado distinto entre paciente A y B. Sin embargo, el problema es que tanto el paciente A como el B, ambos, requieren de cama de UCI. Ambos son, digamos, bolsa roja (por decir algo). No están muertos, pero le estarán si no la reciben.

Eso de A y B es como abstracto. Es casi una ecuación. Personalicémoslo (¿neologismo?, ¿influencia del país de izquierda que está a la derecha?). Supongamos que A es un anciano de 87 años y B es una primorosa mamá, cabeza de familia, de 29 años. Ambos necesitan UCI, repito por n-ésima vez. ¿Cuál recibe la UCI que hay? Obvio, la primorosa. Por el triaje ético.

En el triaje “ético” se le asigna un valor a la vida de cada uno, A y B.  Dependiendo del resultado de la ecuación, adjudicada por un comité, se decide qué vida vale menos que la otra, condenándola a fallecer. Es, por supuesto, una visión utilitarista de la vida humana. Parecida a transable en el sentido que una es más valiosa que la otra. En este caso, los resultados son obvios. La primorosa tiene mucho por vivir, y el anciano, ya vivió… Y así. Se deja morir a A. ¡Qué bien!, todos duermen tranquilos.

El siguiente par A y B incluye un señor de 55 años, y otro de 45 años. El de 55 es gordísimo, con onicomicosis, descuidado. El de 45 años corre en las maratones que organiza su señora. Obvio, también se debe salvar el de 45 años. Hasta, a lo mejor, tiene mejor probabilidad de beneficiarse de la UCI. Que se muera el gordo. Pero el de 55 llegó ANTES que el de 45. Pequeño detalle. Todo perfecto, igual, su mal comportamiento hace que no nos sintamos TAN mal con la decisión.

El siguiente par son una señora, y un señor de 50 años, idénticos. Ambos toman lo que ellos creen que es losartán. El señor es soltero, desempleado. La señora tiene 3 hijas, y cuida a las nietas. El mayor bien para el mayor número de personas indica que la señora debe ser la salvada, pese a que llegó 12 minutos después.

Después llegan dos personas idénticas: un fundamentalista islámico y un católico (como el médico), idénticos en todo lo demás. ¿Ummm!, A quién elijo? ¿Y si son de razas o etnias diferentes?, o con trisomía 21?…

¿Quién nos da la autoridad para elegir el que se salva? Esa misma autoridad podrá invocarse también para otros racionamientos. Porque todos somos iguales, pero según este sistema “ético”, unos son más iguales que otros. De nuevo, somos transables después de todo.

Puede que todo el mundo “esté bien” con ello, pero yo no. Pienso que ni el señor de 87 años, ni el gordo, son intrínsecamente inferiores a ningún otro. Y el sistema que puntúa su idoneidad es el mismo sistema (con diferente escala) que permitió los experimentos de Tuskegee y otras monstruosidades a través de la historia que, creí, fueron ya superados. Pero como “lo urgente tumba lo importante”, acudimos a ellos en momentos de crisis. Una forma de pensamiento rápido, tan peligroso.

La definición de ética tiene que ver con lo que se hace con frecuencia. Puede que el triaje “ético” se vuelva ético por su repetición impune. En su momento también lo fue la esclavitud. Si la vida humana es inconmensurable, lo único ético es asignarle la UCI a quién llegó de primero (o al azar, si llegaron en forma simultánea). Con ello no se le asigna valor diferencial intrínseco a el bien máximo.

Casi para terminar. No se me escapa como la simple ineptitud que se repite nos ha pervertido. No tendríamos que preocuparnos por esto si estuviéramos todos vacunados… Por lo pronto, voy a comprarme un body-cam como el que usan los policías en la TV, para que mis deudos pongan en problemas a los éticos que me dejen morir.

Terminé de escribir la nota, y la envié a Michell para la publicación en ConsultorSalud. Eran las 4 am, aproximadamente. Me fui a dormir unos minutos antes de iniciar el día. Le cuento a mi señora sobre lo que escribí. Y me pregunta, ¿“Tú sabes cómo hacen el triaje ético?, eso se basa en seleccionar al que tiene mejor probabilidad de sobrevivir… No puedes hablar sobre lo que no sabes…” (“ello me dejaría mudo”, pensé). Escribí rápidamente un mail a Michell, retirando el artículo, por “un error fundamental en mi flujo de pensamiento”. Al día siguiente busqué alguien cercano que hubiera estudiado ética. Mauricio Luján hizo un diplomado de eso. Le solicité que leyera mi artículo, y me diera su visión. Un contra-argumento.

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Tres horas después, recibo esta respuesta, que copio textual:

“Esta es una posición desde el poco conocimiento (o mejor dicho desconocimiento) del tema que poseeo, que parte de una formación superficial y del análisis subjetivo de la triste situación por la que atravesamos en el momento.

El “triaje ético” es la solución “no ética” y “legal” a la ineptitud del sistema en todos los niveles (preventivo y resolutivo) ante lo que se veía venir hace más de un año. Por qué se pensó que lo que vivieron otros países, mucho más “cultos”, ricos y organizados, no habría de suceder en la antítesis de esos países?. Pero ante la “leche derramada”, la pregunta que se impone en este caso es: ¿a qué paciente de COVID-19 salvar? ¿Es la imposición de “directrices éticas” generales o por parte de cada institución médica, durante el peor momento de la pandemia, la solución para evitar que los profesionales sanitarios tomen decisiones aleatorias no éticas?

Me adelanto a la conclusión, en el triaje ético, no está la solución que buscamos a la atención de los pacientes críticos, es solo la respuesta más fácil (cosa muy frecuente en este país) a la ineficiencia de un gobierno que a pesar de -casi- haber quebrado al país durante una cuarentena para “prepararse”, solo logró retrasar lo inevitable y esperable para lo que tristemente somos: un estado fallido.

Los profesionales sanitarios se enfrentan a decisiones médicas y éticas relativas al momento de la asignación de recursos médicos escasos. Si los recursos médicos son suficientes, no habrá triaje, pero si estos recursos no están disponibles, el triaje se hace inevitable. Racionalizar la utilización de recursos médicos escasos es inevitable mientras las necesidades sean ilimitadas y los recursos no; esta racionalización es necesaria porque no sólo afecta a las vidas individuales, sino que también revela los valores más importantes de toda la sociedad. La necesidad de recurrir al racionamiento en medicina no suele tener una justificación ética. Además, una decisión de racionamiento justificable en una situación concreta, como la pandemia de COVID-19, puede ser injustificable en otra.

Esta situación de decisión impone la pregunta: ¿a qué paciente de COVID-19 tratar/salvar? ¿Es por el “valor” económico de los pacientes? por su “utilidad social”? por su índice de fragilidad? por su edad? Independiente de cuál sea la respuesta, es muy importante tener en cuenta que casi ningún tratamiento en medicina proporciona o garantiza un beneficio seguro y menos para un paciente con COVID-19 (se mueren jóvenes, viejos, blancos, negros, ricos, pobres, con comorbilidades, sin comorbilidades), lo que si está más o menos claro hasta ahora es que se mueren menos los “bien” vacunados (y en esta cuestión vamos como lentos, independiente de las múltiples explicaciones). Cualquiera que sea el criterio con que se tome una decisión supondría una condena injusta para todos los que podrían venir detrás.

En cuestiones de ética existen múltiples “vertientes” y cada uno podría utilizar la que “más tranquilo lo deje” o “la que se mejor se acomode a la situación”. Existe visiones relativistas, utilitaristas, deontológicas o no consecuencialistas, “legalistas”, etc.. (para “gustos” los colores). Desde mi formación y escaso conocimiento del tema (repito, “ignorancia”), a mi “me gusta” la principialista. Esta visión considera que los actos de los médicos y otros profesionales de la salud deben guiarse con base en cuatro principios fundamentales: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Su dificultad radica en que todos los principios se encuentran al mismo nivel.

Ante la pretensión de que los distintos principios son de igual nivel, lo que, según sus críticos, produciría conflictos irresolubles entre ellos, se han propuesto distintas soluciones, basadas principalmente en el establecimiento de criterios de prioridad entre ellos. De igual manera, si tuviera que decidir (en una sociedad del miedo a la “demanda”),  yo “escojo” la que separa los principios en dos niveles: el nivel 1, constituido por los principios de no maleficencia y justicia, y el nivel 2, por los de autonomía y beneficencia. El nivel 1 tendría prioridad sobre el nivel 2, debido a que se trata de principios de nivel general y de obligación perfecta, que además vendrían exigidos por el Derecho, mientras que los principios del nivel 2 se mueven más en el ámbito de lo personal y privado y no podrían exigirse jurídicamente. 

Queda más o menos claro, que estamos obligados a no hacer el mal, o sea a no dejar morir, lo que es diferente a “hacer vivir”, excepto en el escaso paciente que claramente ha expresado su voluntad de morir sin someterse a medidas extremas (autonomía); pero cómo lograr la justicia?

La cuestión principal de la justicia distributiva, en el contexto de la pandemia COVID-19, es cómo optimizar la discordancia para maximizar la eficiencia (toma de decisiones para optimizar el uso de los dispositivos médicos excluyendo a los individuos de bajo riesgo), la equidad (tratar al paciente de forma similar) y el enfoque de la prioridad de la justicia (elegir al paciente más desfavorecido). En consecuencia existen tres principios de distribución de recursos médicos escasos relacionados con el concepto de justicia distributiva:

  1. Utilitarismo (maximizar los beneficios totales y la esperanza de vida); no hay forma de evaluar de forma inversa los AVAC (años de vida ajustados por calidad) relacionados con la COVID-19 que los relacionados con otras enfermedades. Hay que distribuir los recursos médicos de forma equitativa entre los diferentes tipos de pacientes y entre los diferentes grupos de edad. Conclusión no aplica.
  2. Igualitarismo (pone de relieve la igualdad moral entre los pacientes al ofrecer las mismas oportunidades para la misma necesidad de beneficencia sanitaria); los médicos tienen que ser presumiblemente igualitarios, y están obligados a tratar a cada paciente según su necesidad clínica. A veces la lotería parece ser como un ejemplo directo para determinar la prioridad médica como una aplicación del enfoque de igualitarismo para el racionamiento de recursos escasos, las loterías como regla práctica del igualitarismo y la justicia distributiva no responden a las razones que interesan instintivamente a los deseos de los pacientes de la beneficencia asistencial. “El primero que llega es el primero que se atiende” en la distribución de los escasos recursos médicos parece ser igualitario, pero en la pandemia de COVID-19 no lo es. Conclusión no aplica.
  3. Prioritarismo (elección del paciente de COVID-19 más desfavorecido); la teoría moral del prioritarismo trata de dar apoyo médico a los pacientes de COVID-19 más desfavorecidos, dándoles prioridad en circunstancias difíciles en las que no todos los pacientes pueden obtener un recurso médico específico. Por ejemplo, en la pandemia de COVID-19 el enfoque del prioritarismo podría distribuir especialmente los escasos recursos médicos a los jóvenes en lugar de a los ancianos porque los pacientes jóvenes tienen la mayor esperanza de vida.

Los filósofos morales han intentado definir la justicia en términos de lo que es justo para un individuo, lo que esa persona merece o lo que tiene derecho a esperar, por ser viejo es justo morir?. Este único criterio no parece ser justo.

Los profesionales sanitarios, como responsables de la toma de decisiones, deben ser justos y transparentes a la hora de distribuir los escasos recursos durante la pandemia de COVID-19, el proceso de toma de decisiones justo debe respetar una visión ética especial, las directrices deben perfilarse para garantizar la equidad, evitar la inflexibilidad irracional y confirmar la transparencia.

Esto es claramente imposible (sobretodo en un país que precisamente se caracteriza por la inequidad, la irracionalidad, la falta de transparencia y la desconfianza), por lo que el “triaje ético” tiene desafortunadamente un papel inapropiado ante la situación actual y solo se convierte en un p…. mental, para una sociedad en la que en los individuos sobre los que finalmente recae la decisión entre intentar salvar o “dejar morir” deje de ser una cuestión de principios para ser simplemente un “seguro legal”, ante la inoperancia del sistema y la improvisación de un estado, en la cual los responsables políticos de los sistemas sanitarios, se dedicaron más a los egos y no hicieron todo lo posible para evitar la escasez de recursos médicos, ante una situación para la cual hay que admitir que nadie estaba preparado.”

Como se puede apreciar, la visión estructurada del doctor Luján le agrega matices. Estamos enfrentando una verdadera tragedia. O cómo decía un comercial entre futbolistas: es complicado. En conclusión: no compraré el body-cam pues creo que se hace lo mejor posible en una situación que debería ser imposible.

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Se hunde la reforma a la salud – ojalá

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Se hunde el proyecto de reforma a la salud

Se hunde la reforma a la salud y un primer epitafio podría decir: “Aquí yace otra reforma al sistema de salud que nunca lo fue”.

!Que alivio¡. Lo anuncio como una rápida reflexión y sin ánimo de sumarle una controversia adicional a este ya muy agitado panorama social nacional.

Es muy difícil que los Honorables Congresistas de las comisiones séptimas conjuntas, encargados de su revisión (por cuenta del llamado de urgencia que tempranamente hizo el Presidente de la República), y en representación de sus bancadas y en general de todo el poder legislativo, expongan en un inestable año pre-electoral, sus feudos y se gasten el mínimo capital político del que pudieren aun disponer, en una batalla quijotesca.

Debate reforma a la salud comision septima 2021
Comisiones Séptimas conjuntas en debate sobre la reforma al sistema de salud

El proyecto que parecía una necesaria reglamentación de la ley estatutaria de salud en julio de 2020, se desdibujó como una reforma al sistema de salud, mientras que sus opositores lo enfrentaron con las ganas de un cambio de sistema… que enredo cierto?

Este proyecto de iniciativa parlamentaria, apoyado por el ejecutivo en cabeza del rector del sistema, no supo entender el grosor de los problemas crónicos que no hemos querido resolver, y se puso a colorear un mapa de ajustes, más o menos adecuados según la orilla desde donde se mire, logrando aglutinar una férrea oposición, la mayoría tan desinformada como sus defensores, pero alimentada viralmente por el poder de las redes sociales capaz de demoler cualquier posibilidad de disenso.

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Hemos llegado a extremos en donde el mundo sectorial colombiano es (según los pocos líderes que toman la palabra) blanco o negro, y nos estamos perdiendo las inmensas posibilidades que traen los matices, la construcción colectiva y la mejora contínua.

Resulta por momentos atemorizante brindar opiniones públicas y respetuosas que vayan en contravía de esas fuerzas, capaces de desencadenar todo tipo de epítetos y clasificaciones lingüísticas sin peso específico: que triste.

Se hunde la reforma a la salud?

Al final, como lo he dicho previamente, esa colcha de retazos en que se convirtió la iniciativa legislativa, no tuvo una narrativa lógica y una estructura que agregue valor sostenible, y merece hundirse en medio de este océano encrespado de necesidades sociales, muy a pesar del salvavidas anunciado de un doble foro público que comenzará este mismo viernes, para democratizar las iniciativas que han nutrido el proyecto, y recibir observaciones de los actores nacionales.

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Es probable que algunos reclamen una pírrica victoria sobre esta inminente situación, pero la verdad de perogrullo nos habla discretamente al oído, y nos revela esa dolorosa verdad que carcome las entrañas de esta poderosa pero siempre confundida nación: con demasiada frecuencia estamos gastando las mejores energías en la controversia insultante, dejándonos agotados para contribuir en los momentos de verdad, en aquellos en donde se necesitan todas las ideas, los mejores argumentos, la limpieza de espíritu para el debate constructivo y la concertación para ponernos otra vez en marcha.

COMO SIEMPRE MIS PROPUESTAS

Para terminar y como un ejercicio de máxima simplificación (seguro podríamos enumerar mínimo 20), yo propongo trabajar juntos en torno a la resolución inicial de tres (3) problemas claves:

  1. MEJORAR EL ACCESO
  2. PAGAR LA CARTERA, y
  3. DIGNIFICAR AL TALENTO HUMANO DE LA SALUD

y me voy con algunos de sus componentes estructurales, la mayoría de los cuales ni siquiera requieren pasar por el congreso.

MEJORAMIENTO DEL ACCESO

  • Redes Integrales con RIAs obligatorias para las patologías que sumen el 80% de la carga de enfermedad en el país. Habrá monitoreo y vigilancia territorial con capacidad de sanción para evitar que las redes utilicen prácticas indebidas como la sobre-venta de su capacidad instalada, lo cual a su vez, tendrá un inmediato y protector efecto antimonopolio.
  • Incentivos positivos a formas de contratación agrupadas por RIAs con duraciones promedio de 3 años que persigan efectividad, y negativos a formas de contratación que no estimulen calidad y resultados. Todas las formas de pago deben incluir anticipos mínimos del 50%.
  • Incorporación de un paquete TIC de alta eficiencia: a) Interoperabilidad de la Historia Clinica Electrónica, b) RIPS obligatorios y de alta calidad como prerrequisito de la segunda parte del giro mensual de servicios prestados, c) Software Intercambiador comercial operativo (registro de contratos y precios incluidos), d) plataforma integradora de servicios clínicos con recursos económicos asignados, e) repositorio único, central y de acceso público de datos. Debe el Estado asumir el costo del desarrollo y el suministro de las tecnologías, para que su incorporación sea universal – (3 años). Podría cofinanciarse mediante el pago transaccional de su utilización por parte de los agentes a manera de servicio Software as a Service.
  • Prohibición de autorizaciones individuales. Esta estrategia solo se utilizará para el suministro de las tecnologías y servicios que se hayan clasificado como de alto costo y hasta que el paciente haya sido diagnosticado e inicie su atención continuada (en ningún caso podrá ser más del 20% de todos los servicios disponibles en el derecho fundamental, ni mantenerse permanentemente como una barrera de acceso).
  • Régimen de estímulos positivos y negativos a ciudadanos relacionados con sus hábitos y comportamientos. La construcción de esta política publica será producto de un gran acuerdo nacional.
  • Precisión y respeto operativo y blindaje jurídico por las exclusiones, y diseño de la política pública y metodología de ampliación del derecho fundamental a la salud (evaluación de las tecnologías, definición de precios, asignación de pagadores, aprobación de registros sanitarios y patentes, etc), definición de fuentes y usos de los recursos y cronograma de las nuevas tecnologías que si se pueden incorporar y pagar anualmente.
  • Las nuevas tecnologías que no logren ser incorporadas en cada anualidad al derecho fundamental a la salud, pueden ser objeto de coberturas especiales y temporales con pólizas de salud y planes adicionales o complementarios. Nunca a través del mecanismos de tutela. En cualquier caso el acceso a estos servicios extraordinarios será completamente voluntario.

PAGAR LA CARTERA

  • Auditoría forense contable,  certificación de las obligaciones y castigo de lo no exigible (1 año) con todos los costos a cargo del Estado.
  • Establecimiento de un cronograma que indique responsables y pagos con cargo a Punto Final, empréstitos de banca de segundo piso, capitalizaciones, fondo de garantías de la nación, hasta por el 100% de lo certificado – (3 años).
  • Política nueva de “cartera cero” desde el 2022. sistema de alertas de superación de la capacidad de compra de la UPC basado en riesgos con ajustes semestrales. pérdida de habilitación del pagador cuando se documente reincidencia que sea superior al 1% de los ingresos operacionales anuales.
  • Liquidación de pagadores insolventes y transformación del resto en aseguradores.
  • Liquidación de prestadores insolventes y reestructuración de la operación en casos de oferente único
  • Incorporación inmediata de la ley de plazo justo al sector salud (máximo pago a 60 días primer año y luego 45 dias).
  • Estudio actuario de la canasta de servicios, la prima y la nota técnica e incorporación anual y automática de los recursos necesarios al PGN.
  • Pagador único nacional durante los siguientes 5 años. luego transición a giro desde los pagadores que se mantengan.
  • Eliminación de obligaciones de pagos porcentuales obligatorios a IPS según naturaleza juridica.
  • Subsidio a la oferta para prestadores indispensables en cualquier lugar del país consolidando la estrategia del Prestador Primario.
  • Prohibición permanente para que alcaldes, gobernadores y el gobierno central tengan injerencia en el nombramiento de cualquier cargo de alta gerencia hospitalaria.

DIGNIFICACIÓN DEL TALENTO HUMANO

  • Política pública progresiva y obligatoria de contratación del recurso humano de la salud vinculado laboralmente a cualquier pagador, prestador y proveedor de servicios de salud, a partir de 2022 y hasta el 2025 para lograr el 100%.
  • Incentivos para la permanencia en áreas rurales y dispersas del talento humano básico y especializado, incluyendo pero no exclusivamente: bonos educativos, formación a distancia, vivienda, transporte, salario diferencial, acceso a becas y preeminencia en cupos de especializaciones.
  • Estudio actuarial de los costes medios de los servicios prestados por el THS y ajuste de la UPC según necesidades.
  • Formación de profesionales, técnicos y tecnólogos faltantes o necesarios según estudios de oferta/demanda y diseño de nuevos currículos alineados con el mercado y las habilidades, destrezas y competencias actuales.
  • Contratos y pagos al THS oportunos y ligados a desempeño. Sanciones de indexación por mora automática hasta 60 días. Más allá, pérdida temporal de la habilitación del prestador o pagador y multas individuales a los representantes legales y gerentes financieros.
  • Política pública, progresiva y evaluable de educación continuada del THS a cargo del Estado, con escala de incentivos que apunte a la Recertificación obligatoria cada 3 años

Por hoy no era más. espero sus amenos, respetuosos y siempre calificados comentarios, que con seguridad transformarán estos trazos elementales, en una vigorosa herramienta para comenzar el insustituible diálogo de saberes.

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Opinión

Genómica de los Prestadores en Oncología

El Dr. Luis Eduardo Pino MD. MSc. MBA, hace una analogía con la realización de un análisis tipo GEP de los prestadores de oncología en el país.

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Genómica de los Prestadores en Oncología

En el campo de la biología molecular los perfiles de expresión génica (GEP) son estudios que evalúan la actividad de diversos genes que permitan definir patrones o subtipos específicos de función celular y por tanto discriminar, si es posible, algunas características particulares de los tumores que permitan en algún momento predecir su comportamiento clínico y elegir tratamientos de precisión.

Haciendo una respetuosa analogía he generado un análisis tipo GEP de las instituciones prestadoras en cáncer. Los genes elegidos se derivan de los comportamientos corporativos que he conocido de primera mano como consultor sectorial. Vale la pena mencionar que no existen subtipos “puros” y que la mayoría de estas instituciones comparten características de diferentes agrupadores. Por supuesto en siguientes escritos entregaré los GEP de los aseguradores respecto al abordaje del cáncer.

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Se realizó una técnica de microarreglos de ADN para el análisis simultáneo de los siguientes 8 genes:

genomica

Survivin-A: Es un gen anti-apoptótico cuya expresión permite mantener la operación corporativa. No se relaciona necesariamente con prácticas de calidad o gestión efectiva.

Gestionin-A: Es un gen de proliferación celular autoregulada. Se expresa en líneas corporativas con altos niveles de ejecución efectiva e integración.

Nerd-X: Gen de expresión nuclear que requiere activación por segundo mensajero (usualmente coexistente con institución universitaria/hospital universitario). Determina niveles elevados en proteínas de conocimiento y estructura de guías.

Dat-A: Gen de baja expresión caracterizado por expresión de proteínas asociadas a ciclo celular como cohortina y dashbordina. Es frecuente su coexpresión con Gestionin-A.

Fragmentin-A: Es un gen de ciclo celular que impide la integración de aminoácidos para la proteína nectin-A (no evaluada en este GEP, será evaluada en aseguradores).

Autonomin-A: Gen involucrado en fosforilación de proteínas como survivin-A bien sea por vía canónica (recursos propios) o no canónica (integración vertical). Su activación puede no correlacionarse con sus niveles de expresión.

Oligopol-X: Gen relacionado con alta expresión de autonomin-A. Expresa un receptor de tirosina kinasa que permanece autofosforilado dificultando la expresión de proteínas como nectin-A.

Oligopson-Y: Tiene comportamiento biológico antagónico al anterior. Es un gen de expresión dinámica condicionado por el microambiente tumoral (EPS y sistema) y posiblemente por mecanismos epigenéticos de difícil detección.

Los resultados de este GEP son los siguientes 5 subtipos intrínsecos:

genomica 2

Como se he mencionado previamente estos subtipos intrínsecos son arbitrarios y derivados de los patrones en niveles de activación génica desde la evaluación del ADN. La inmensa mayoría tendrá características mixtas y/o dinámicas de activación dependientes del microambiente (sistema). Este ejercicio permitirá a algunos agentes del sector salud entender los comportamientos de los prestadores en oncología para ajustar y optimizar el relacionamiento sectorial en cáncer. Espere pronto los subtipos intrínsecos de los aseguradores.

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El “Intercambiador Comercial” del sector salud

“Hoy quiero referirme a uno de los múltiples aspectos claves que trae la mencionada y hasta ahora inerte legislación: El intercambiador comercial”. Por Carlos Felipe Muñoz, CEO de Consultorsalud.

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El “Intercambiador Comercial” del sector salud

Poco se habla de la reglamentación de las medidas para la gestión y la transparencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que fueron aprobadas el 11 de julio de 2019 mediante la Ley 1966 de 2019.

Hoy quiero referirme a uno de los múltiples aspectos claves que trae la mencionada y hasta ahora inerte legislación: El intercambiador comercial.

Debo reconocer que el término que hoy utilizo es de reciente adquisición en mi lenguaje sanitario, y surge de una de las múltiples conversaciones que sostengo con agentes públicos del ente rector, y que se materializa en la norma como “registro de contratación de servicios y tecnologías en salud”.

Antes de meterme de lleno en el tema, presiento que son de igual interés los siguientes tópicos:

Sistema Integrado de Control para el sector salud “SICS”

El proceso sancionatorio dentro del sector salud, se nutrirá de la conjunción de varios actores, que pretenden hacerle una transfusión de habilidades y destrezas relacionadas con la inspección, la vigilancia y el control a la Supersalud, que sigue esperando el surgimiento de sus definitivos “dientes de sable”.

Este SICS (como lo he querido denominar hoy), se crea a partir de la acción especializada y coordinada entre la Superintendencia Financiera, la Superintendencia de Sociedades, la Superintendencia de Industria y Comercio y la Superintendencia Nacional de Salud.

El asesor técnico (la Superintendencia Financiera) brindará capacitación, emitirá conceptos, hará transferencia de conocimiento y mejores prácticas para el fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de que esta ejerza la inspección, vigilancia y control sobre las EPS, así mismo, sobre operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmacéuticos, en lo que corresponde a las condiciones financieras y a las buenas prácticas de gobierno corporativo que deben cumplir estas entidades

Las sociedades del sector salud y empresas unipersonales, serán vigiladas por la Superintendencia de Sociedades que ejercerá la inspección a efecto de verificar el cumplimiento de las normas de derecho de sociedades y demás asignadas a este ente de control.

Finalmente la promoción de la competencia en el sector salud será vigilado, controlado e inspeccionado por la Superintendencia de Industria y Comercio mediante la imposición de multas cuando se infrinjan las disposiciones de prácticas comerciales restrictivas a la competencia y competencia desleal, fusiones y obtención de control de empresas en el mercado de la salud y el abuso de posición de dominante.

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Sistema Integral de Información Financiera y Asistencial SIIFA

El SIIFA será el encargado de agilizar la transmisión y evaluación de la información financiera, de manera que se acelere el flujo de recursos y la transparencia que soportan las transacciones entre los agentes del sector salud.

Su definición parece interceptar la legislación y reglamentación de interoperabilidad, por lo que, entendiendo como de mayor jerarquía la segunda, la dejaré sin mayor aspaviento.

Ahora sí,

El Intercambiador Comercial

Será un portal de registro electrónico, en el cual se deberán reportar los intercambios comerciales de prestación de servicios en salud y tecnologías en salud.

Su nombre técnico expresa mejor lo que hará: el registro de contratación de servicios y tecnologías de salud incluyendo (pero no exclusivamente) la modalidad de contratación, información financiera, gastos en salud, pagos por los servicios de salud, número y tipo de prestaciones de servicios y tecnologías en salud contratadas.

Este reporte será posterior en los casos donde no medie contrato, como las atenciones de urgencias y similares.

Se excluye de esta información las transacciones que sean con recursos propios de las personas naturales y jurídicas.

La información contenida en dicha plataforma será de público acceso cuando involucre recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Pareciera que el intercambiador comercial es una respuesta (tardía obviamente) a desviaciones en los modelos esperados de relacionamiento comercial entre actores sanitarios, al ejercicio cotidiano (y semioculto) de posiciones dominantes, a la muy importante dispersión de valores y rangos de precios, tarifaciones y acuerdos de voluntades, y en general a un secretismo indebido, al momento de perfeccionar las reglas anuales (casi todas) diseñadas para organizar redes, comprar inteligentemente servicios de la protección colectiva e individual, y dispensarlos con oportunidad y calidad a los afiliados.

El Intercambiador Comercial podría significar otro verdadero HITO en materia de visibilización del uso de los recursos y servicios de salud (el anterior fue MIPRES), permitiendo su consulta pública y gratuita enriquecer los entornos de futuras negociaciones, comprender el impacto de la diversidad geográfica, de oferta y demanda, y recrear escenarios financieros territoriales y nacionales que suministren claves adicionales para la sostenibilidad del sistema y la creación de políticas públicas. Todo esto está bien.

Otros actores en cambio estarán supremamente preocupados por el revelado instantáneo de sus principales argumentos de negociación: precios iniciales, precios por volumen, descuentos por pago previo u oportuno, notas crédito según KPI, riesgos compartidos cumplidos e incumplidos, exclusividades, pago final por desempeño, etc.

Debo confesar que el ocultamiento del precio final de una transacción sectorial no me gusta, y aunque puede en ocasiones tener una fachada decente, en el fondo tiene un olor penetrante, ácido y de mal gusto.

El intercambiador comercial ya debería estar construido y en pruebas piloto por parte del Minsalud, pero aun dista de aparecer en el horizonte esta fase inicial.

Como lo he mencionado en escritos previos, el Minsalud tiene una inmensa responsabilidad ahora amplificada por la pandemia, y claro, relacionada con los gigantescos avances de la informática médica, la inteligencia artificial, la robótica, la genómica y el uso de la Big Data aplicada al cuidado cercano del paciente en sus etapas diagnósticas y terapéuticas.

Esta responsabilidad mayor y tan diversa podría estar generando una “parálisis por análisis”, que el ministro Ruiz y sus dos muy calificados Vices, debieran destrabar ya.

Hago un llamado al cualificado equipo TIC del Minsalud para destapar sus fichas en  campos tan estructurales como el manual tarifario (piso o techo), la homologación de CUPS, La nueva metodología para el cálculo de la UPC, la universalización en el uso de MIPRES, la Interoperabilidad, los estándares mínimos de la Historia clínica electrónica y ahora el Intercambiador comercial.

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A propósito de este tema, aclaro que soy un defensor de la centralización de las bases de datos sanitarias y de su disposición en torno a un solo repositorio central (tipo SISPRO). Esto no quiere decir, que no destaque avances que van perfectamente en contravía de esta idea, como la Cuenta de Alto Costo CAC, que observo más como un piloto avanzado de lo que debería pasar con todos los datos y no con el segmento privilegiado que el gobierno ha escogido, en detrimento de una política mas coherente y completa que a todos nos invite a investigar, a construir y a rediseñar el que hacer sanitario basándonos en el uso de una arquitectura TIC SALUD definitiva.

Descargue el intercambiador comercial del sector salud en PDF:

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Editorial – Me parece

COLUMNISTAS

dr Andrés Felipe Cardona - Oncólogo Clínicodr Andrés Felipe Cardona – Oncólogo Clínico

Andrés Felipe Cardona Zorrilla (1)

Oncólogo Clínico – Clínica del Country, Bogotá
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Carlos Felipe Muñoz (127)

CEO & Fundador CONSULTORSALUD
Carolina CorchoCarolina Corcho

Carolina Corcho (10)

Vicepresidente Federación Médica Colombiana
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Cesar Augusto Sanchez (1)

Gerente Viva1A
Claudia Patricia Vacaclaudia patricia vaca

Claudia Patricia Vaca González (2)

Msc farmacoepidemiología, Msc efectividad clínica y sanitaria
Claudia Sterling Posada - Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz VerdeClaudia Sterling

Claudia Sterling (3)

Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz Verde
Denis Honorio SilvaDenis Honorio Silva

Denis Honorio Silva (1)

Director Asociación Colombia Saludable, Vocero de Pacientes Colombia
Elisa Carolina TorrenegraElisa Carolina Torrenegra

Elisa Carolina Torrenegra (1)

Directora Ejecutiva Gestarsalud
Gustavo Morales CoboGustavo Morales Cobo

Gustavo Morales Cobo (6)

Presidente Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral
Héctor CastroHéctor Castro

Héctor E. Castro (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jaime Calderón HerreraJaime Calderón Herrera

Jaime Calderón Herrera (1)

Presidente de la fundación del corazón
Jaime González MontañoJaime González Montaño

Jaime González Montaño (1)

Presidente de Coosalud
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Javier Orlando Pacheco G. (1)

Médico Internista; Hemato Oncólogo. Miembro de la ACHO
Jesus ALbrey GonzalezJesus ALbrey Gonzalez

Jesus Albrey González Páez (1)

Presidente en Colegio de Abogados en Derecho Médico
FOTO JORGE ESTEBAN AGUDELO GÓMEZJORGE ESTEBAN AGUDELO GÓMEZ

Jorge Esteban Agudelo Gómez (1)

Abogado y asesor jurídico dentro del sector salud
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Jorge Rico (13)

Nefrólogo- miembro de la Academia de Medicina de Medellín
José Elías Cabrejo ParedesJosé Elías Cabrejo Paredes

José Elías Cabrejo Paredes (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jose

José Octaviano Barrera (2)

Director Medico en Javesalud
Juan López Casas

Juan Gonzalo López Casas (7)

Luis Eduardo Pino Villareal Medico Internista, Hematólogo y Oncólogo ClínicoLuis Eduardo Pino Villareal

Luis Eduardo Pino (48)

Médico especialista en Medicina Interna y en Hematología y Oncología Clínica
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Mauricio Jaramillo Restrepo (2)

Médico Internista & Hematólogo
Mauricio Lema Medina MD OncólogoMauricio Lema Medina MD Oncólogo

Mauricio Lema Medina (13)

Médico Hemato-Oncólogo
Miguel Ángel González_ presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM) (1)

Miguel Ángel González (1)

Presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM)
Olga Lucia ZuluagaOlga lucia Zuluaga

Olga lucia Zuluaga (3)

Directora Ejecutiva de ACESI
Paola Jiménez Vásquez

Paola Jiménez Vásquez (1)

Medicina Interna - Oncología Clínica
Sergio Camilo Lizarazo Riaño

Sergio Camilo Lizarazo Riaño (1)

Periodista, especialista en comunicaciones estratégicas
Virginia Abello PoloVirginia Abello Polo

Virginia Abello Polo (5)

Médica Internista & Hematóloga
William Javier Vega VargasWilliam Javier Vega Vargas

William Javier Vega Vargas (2)

Especialista en Derecho Laboral y Relaciones Industriales

 

 

 

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