Para nadie es un secreto que el sistema de salud colombiano enfrenta una crisis prolongada multidimensional, la cual ha sido agravada en los últimos dos años especialmente en el riesgo de insolvencia financiera, lo cual amenaza con revertir muchos de los avances logrados en la atención oncológica. No pretende esta columna hablar de los factores o actores causales, ya hemos escrito previamente sobre eso. Como médico oncólogo y hematólogo quiero hacer una reflexión sobre las consecuencias que está teniendo y tendrá la situación sectorial actual sobre las decisiones clínicas en el contexto colombiano. La evolución al colapso financiero y operativo está generando la necesidad de reestructurar las decisiones médicas en cáncer basadas en la disponibilidad financiera y en las nuevas relaciones entre actores, adoptando esquemas de tratamiento ajustados a la cobertura económica y priorizando la evidencia clínica robusta pero sostenible.
Los médicos colombianos NO estamos preparados para esto, ya que si bien hemos estado usualmente rodeados de crisis financiera y comportamientos ventajosos de múltiples actores, no habíamos llegado a momentos como los que se viven y se profundizarán en el contexto del alto costo.
Países de bajos y medianos ingresos han tenido que recurrir a innovaciones frugales dadas sus limitaciones, pero lo que tendremos que hacer no es eso, a los que nos veremos abocados es a la toma de decisiones en escenarios de bajos recursos, algo similar a lo que hacíamos los médicos militares en contextos de combate. Veamos por qué afirmo esto:
La innovación frugal y las decisiones en escenarios de bajos recursos, aunque relacionadas, representan enfoques distintos para enfrentar la limitación de recursos en la atención oncológica. La innovación frugal se refiere a la creación de soluciones innovadoras y efectivas que son asequibles y accesibles, optimizando los recursos existentes sin comprometer la calidad del tratamiento. Se trata de rediseñar procesos, productos y servicios para reducir costos y aumentar la eficiencia, como el desarrollo de dispositivos médicos más económicos o la simplificación de procedimientos diagnósticos. Por otro lado, las decisiones en escenarios de bajos recursos implican seleccionar entre opciones terapéuticas disponibles, priorizando aquellas que ofrecen el mejor balance entre efectividad y costo dentro de un contexto de restricciones financieras. Este enfoque se centra en la gestión prudente de los recursos limitados, asegurando que se utilicen de la manera más equitativa y eficaz posible, aunque a veces se deba recurrir a tratamientos menos avanzados pero con suficiente evidencia de efectividad. Mientras que la innovación frugal busca transformar y mejorar las soluciones disponibles, las decisiones en escenarios de bajos recursos se enfocan en la optimización y priorización de las opciones existentes para maximizar el beneficio clínico dentro de las limitaciones económicas del contexto.
Colombia ha sido testigo de importantes avances en la lucha contra el cáncer, gracias a la implementación de tecnologías de punta y tratamientos innovadores. Sin embargo, la sostenibilidad financiera del sistema de salud se encuentra en una encrucijada. La carga económica del cáncer que es la más alta de todas las enfermedades, sumada a la creciente demanda de tratamientos costosos, pone en peligro la viabilidad del sistema y de sus actores sin un plan de rescate. Ante esta situación, es imperativo considerar, pero especialmente hablar técnica y honestamente sobre modelos alternativos para garantizar la atención a todos los pacientes.
El porqué debemos hablar sobre esto desde lo técnico es que, si no lo hacemos lo que ocurrirá es una negación sistémica e incremental de servicios oncológicos (racionamiento implícito masivo) que impactará en todas las dimensiones y que nos llevará a los equipos de salud -entre otras- a una injuria moral insostenible.
Gestión de la decisión clínica en escenarios de recursos limitados
La decisión clínica en este contexto, más allá de la autonomía médica “ilimitada” requiere una jerarquización de las opciones médicas en cáncer, donde los tratamientos se seleccionen no solo por su eficacia, sino también por su costo-efectividad, es decir decisiones basadas en costo. Esto implica una transición en el modelo mental incorporando:
- Primero, los tratamientos esenciales con evidencia sólida:
- Utilización de terapias estándar con comprobada eficacia y seguridad.
- Prioridad a tratamientos que ofrezcan un equilibrio entre beneficios clínicos y costos.
- Implementación de guías clínicas adaptadas al contexto económico nacional, no una adaptación masiva de ESMO y/o NCCN únicamente. Esto será institucional ya que el país no tiene recursos para hacerlo a nivel nacional.
- Segundo, las tecnologías de alto costo y menor accesibilidad:
- Reservar tratamientos de última generación y tecnologías emergentes para contratos con esquemas de cobertura alternativos o pagos de bolsillo.
- Fomentar el uso de seguros privados, reaseguros y coaseguros para financiar terapias avanzadas. En esto las empresas de seguros privados tendrán que ser suficientemente eficientes y creativas.
- Promover el pago de bolsillo en situaciones donde los pacientes puedan asumir estos costos, siempre bajo una asesoría adecuada y en líneas de servicio complementarias (paquetes de diagnóstico, paquetes de estadificación etc), esto ante una previsible falla del modelo de aseguramiento público.
Implicaciones éticas y sociales
Adoptar una oncología con estas condiciones no está exenta de dilemas éticos. La priorización de tratamientos según criterios económicos puede parecer contraria al principio de equidad en salud. Sin embargo, en un contexto de recursos limitados, es crucial encontrar un balance que maximice el beneficio para la mayor cantidad de pacientes posible. Esta es una inédita situación en el sistema de salud colombiano, pero como he mencionado es imperativo hablar de ella para definir estrategias diferentes a las que se están (mal) ejecutando ya en la penumbra por parte de los actores del sistema, quienes solo están pensando en sostenibilidad.
- Equidad y Acceso:
- Asegurar que los tratamientos esenciales estén disponibles para todos los pacientes, independientemente de su situación económica. En esto es clave que dispongamos en el país de los medicamentos definidos como esenciales por la OMS.
- Transparentar los criterios de selección y priorización para mantener la confianza del público y la comunidad médica.
- Rediseñar modelos eficientes esos sí bajo innovación frugal en nuestros hospitales.
- Generar nuevas herramientas de armonización clínica en los centros de oncología como son los acuerdos de práctica clínica, las jerarquizaciones, las evaluaciones de tecnologías sanitarias de ámbito hospitalario, las guías vivientes pero contextuales etc. No por enfermedades (cáncer de mama) sino por escenarios clínicos (como decidir en Colombia sobre los inhibidores de ciclinas en cáncer de mama).
- Educación y Comunicación:
- Informar claramente a los pacientes sobre las opciones de tratamiento y las razones detrás de las decisiones terapéuticas, incluyendo el análisis contextual.
- Promover la educación continua del personal médico sobre los fundamentos de la oncología basada en la evidencia y la costo-efectividad. Redefinir el concepto que se tiene desde las escuelas de medicina sobre la autonomía médica.
- Educar a los equipos de salud en la integración clínico-administrativa, las realidades del sector salud y los acuerdos de voluntades.
En este contexto, es esencial considerar el principio de justicia distributiva propuesto por John Rawls, que busca asegurar que los beneficios y las cargas se distribuyan de manera equitativa en la sociedad. Rawls aboga por un sistema donde las desigualdades solo se justifiquen si resultan en beneficios para los menos favorecidos. Aplicado a las nuevas decisiones en oncología (regresiva), esto implica que cualquier reestructuración de los tratamientos y recursos debe orientarse a mejorar el acceso y los resultados para aquellos pacientes que, de otro modo, quedarían desprotegidos en un sistema sobrecargado y asfixiado. La transparencia en la toma de decisiones y la equidad en la distribución de los recursos son pilares fundamentales para mantener la justicia social en la atención sanitaria.
Conclusión
La decisión médica en oncología bajo el contexto actual plantea un enfoque realista y pragmático ante la inminente crisis financiera del sistema de salud colombiano. Adaptar nuestras decisiones médicas a la realidad económica no significa retroceder en la calidad de la atención, sino optimizar el uso de los recursos disponibles para brindar el mejor cuidado posible a todos los pacientes. Es hora de que el gremio médico del cáncer lidere este cambio, promoviendo una práctica basada en la evidencia y la sostenibilidad, para asegurar un futuro donde la atención oncológica sea accesible y equitativa.
Es doloroso pensar que un discurso y unas políticas públicas de igualdad y equidad nos hayan forzado a tener este tipo de conversaciones y rediseños urgentes. Qué bueno hubiera sido hacerlo bajo otras circunstancias en donde pudiéramos hablar de real optimización, eficiencia, experiencia e innovación frugal. Ahora a hacer lo que en cirugía de trauma nos enseñaron como “Damage Control”.
