CONSULTORSALUD conoció un reciente informe de auditoría de la Controlaría General de la República (12 julio 2024) sobre el desempeño al flujo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud que ha revelado hallazgos inquietantes sobre el flujo de dineros del SGSSS asignados durante los años 2020, 2021 y 2022. De acuerdo con entidad, en plena crisis por el COVID-19, mientras los hospitales luchaban por atender a la población y el país enfrentaba un desafío sin precedentes, las EPS registraron excedentes financieros, cuyos destinos y justificaciones generan serias dudas sobre la administración de estos recursos.
El documento de 442 páginas se enmarca en una Actuación Especial de Fiscalización Financiera (AEFF) realizada por la Contraloría General de la República, centrada en el uso y destino de los recursos públicos asignados a las EPS para la vigencia 2020. Este análisis surge como respuesta a las crecientes inquietudes sobre la gestión de los fondos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y los presupuestos máximos, especialmente en un año donde la pandemia de COVID-19 modificó drásticamente las dinámicas del sistema de salud en Colombia.
Hallazgos evidenciados por la Contraloría
La auditoría por parte de la Contraloría evidenció 25 hallazgos administrativos, donde inicialmente se identificó que un total de 3.44 billones de pesos no fluyeron for forma adecuada en el sistema de salud por discrepancias en la facturación de servicios, conocidas como glosas definitivas entre las EPS y las IPS.
Uno de los hallazgos más alarmantes del informe es la inconsistencia entre las cifras reportadas por la Supersalud y el Ministerio de Salud en relación con las cuentas por cobrar de las EPS liquidadas. Mientras que las IPS informan un monto aproximado de 999 mil millones de pesos, el Ministerio de Salud registra una cifra mucho mayor, alcanzando los 3,7 billones de pesos. Esta discordancia sugiere que una parte sustancial de estas cuentas podría ser incobrable, lo que agravaría aún más la ya crítica situación financiera del sistema de salud.
“A corte de diciembre de 2022 el total de cuentas por cobrar de las IPS con EPS liquidadas (sin incluir las cifras de deterioro) corresponde a 999.686.800.446 COP, distribuido entre 6 EPS, donde la EPS Cafesalud representa el mayor porcentaje con un 49%, seguido de Comfacor con el 14% y Cruz blanca EPS con el 13%”, destaca el informe.
Recursos que no fluyeron en el SGSSS
La Contraloría General de la República (CGR) a su vez identificó que una cantidad significativa de recursos no fluyó dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Las acciones tomadas para su cobro o recuperación por parte de las entidades responsables fueron ineficaces, lo que resultó en reprocesos, desperdicios y costos adicionales. A pesar de contar con un marco reglamentario, no se adoptaron medidas suficientes y oportunas para evitar que estas situaciones continuaran, afectando el equilibrio financiero del sistema.
Entre los recursos no fluyentes se destacaron:
- Recursos no reintegrados al SGSSS: 165.957 millones de COP correspondientes a recursos reconocidos sin justa causa por FOSYGA o ADRES a entidades liquidadas.
- Glosas definitivas entre EPS e IPS: Se identificaron 3.443.651 millones de COP que no fluyeron hacia los prestadores, con una tendencia creciente en las glosas definitivas durante el periodo auditado.
- Cuentas por cobrar con EPS liquidadas: Se encontraron discrepancias significativas entre las cifras reportadas por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) y el Ministerio de Salud, sugiriendo que gran parte de estas cuentas son incobrables.
- Cartera en mora: Al cierre de 2022, la cartera en mora (>360 días) con prestadores ascendió a 1,910.951 millones de COP, con un riesgo significativo de no recuperación.
La falta de claridad y depuración en la información y la persistencia de prácticas contrarias a la buena gestión fiscal representan un riesgo para la sostenibilidad financiera del SGSSS. Adicionalmente, las EPS enfrentan desafíos en la gestión de recobros por servicios y medicamentos no financiados, con recursos que no fluyeron en el sistema y que podrían impactar negativamente sus estados financieros.
Seguimiento y gestión de recursos con flujo inoportuno
La auditoría reveló que las gestiones realizadas para la asignación y giro oportuno de los recursos en el SGSSS fueron ineficaces, ineficientes y no lograron mejorar el flujo de los recursos necesarios para cubrir los servicios de salud durante el periodo auditado.
- Inoportunidad en los recobros: Se identificaron demoras significativas en el reconocimiento y pago de recobros ante la ADRES, con tiempos de hasta 854 días para aprobación bajo el mecanismo corriente y No Presupuestos Máximos (NPM). En 2022, más de 2.000 reclamaciones aprobadas seguían sin pago al 1 de noviembre de 2023.
- Altos porcentajes de glosas: Las glosas aplicadas por la ADRES a las EPS alcanzaron niveles alarmantes, con un rango del 62% al 99% para la línea del Acuerdo de Punto Final (APF) y del 47% al 87% para el mecanismo corriente y NPM, lo cual indica una ineficiencia significativa en el flujo de recursos.
- Recursos reconocidos sin justa causa: Se encontraron saldos pendientes de reintegrar al SGSSS por un total de 1,087,378 millones de COP (por UPC, No UPC y reclamaciones), con demoras de hasta 5 años entre la auditoría y el acto administrativo de reintegro.
- Pruebas COVID-19 pendientes: Al 4 de septiembre de 2023, se identificaron 286,181 millones de COP en recursos pendientes de validar por pruebas COVID-19 presentadas por las EAPB ante ADRES.
- Retrasos en el pago a prestadores: Se detectaron casos en los que transcurrieron hasta dos años entre la solicitud de pago por parte de EPS en liquidación y el giro de recursos a los prestadores, destacando problemas de articulación entre las entidades involucradas.
- Medidas cautelares y embargos: En 2022, los embargos alcanzaron su cifra más alta en el periodo auditado, con 35,767 millones de COP, lo que afectó negativamente el flujo de recursos hacia los prestadores.
- Asignación irregular de presupuestos máximos: Los ajustes a los presupuestos máximos para las vigencias 2020, 2021 y 2022 se realizaron sin una frecuencia o regularidad establecida, lo que provocó retrasos en el flujo de recursos hacia las EPS.
- Demoras en la auditoría de facturas: Se encontraron facturas cuya auditoría superó los 20 días hábiles normativos, llegando a demorar hasta 365 días, lo que dificultó el flujo oportuno de recursos.
Acciones efectivas frente a las asimetrías, distorsiones y falta de transparencia en el flujo de recursos
De otro lado, la Contraloría dio a conocer las acciones adoptadas para abordar las asimetrías, distorsiones y la falta de transparencia en la información del flujo de los recursos que financian el aseguramiento en salud han sido ineficaces. Estos son los principales hallazgos:
- Inconsistencias en la información de RIPS: Se identificaron registros de Códigos Únicos de Medicamentos (CUM) diferentes para el mismo medicamento genérico y falta de estandarización en los campos solicitados, lo que afecta la calidad de la información.
- Diferencias de precios en servicios de salud: Se observaron variaciones significativas en los precios pagados por consultas, procedimientos médicos y medicamentos entre las EPS de la muestra, con diferencias de más del 100% en algunos casos, lo que sugiere una falta de control y estandarización en la gestión de precios.
- Problemas en la base MIPRES: En la base de datos de MIPRES de las 5 EPS de la Muestra (Pijaos EPS, Coosalud EPS, Capital Salud EPS, Famisanar EPS, Nueva EPS) del 2020 al 2022, se encontraron variaciones significativas en los precios unitarios de las mismas tecnologías (hasta un 96% de diferencia entre el valor mínimo y máximo), así como registros inconsistentes, como cantidades suministradas con valor cero o cifras no coherentes con las presentaciones comerciales. Además, se detectaron registros vacíos o con ID de servicio o tecnología inválidos, lo que pone de manifiesto debilidades en el control de MIPRES.
- Falta de claridad en la destinación de recursos: Los informes de flujo emitidos por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) reportaron recursos entregados a las EPS durante las vigencias 2020 y 2021 sin una destinación clara. La SNS no implementó acciones efectivas para determinar el uso de estos recursos.
- Ineficacia en los requerimientos de la SNS: Las acciones de inspección y vigilancia de la SNS fueron tardías, con el 82.69% de los 52 requerimientos realizados entre 61 y 240 días después del reporte de las aseguradoras, lo que compromete la efectividad de estas acciones en garantizar la transparencia y buen uso de los recursos.
Como conclusión, la Contraloría destacó que la Inspección, Vigilancia y Control (IVC) en el flujo de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) ha sido ineficaz e ineficiente en varios aspectos críticos. En primer lugar, se identificaron limitaciones significativas en los sistemas de información utilizados para la trazabilidad de las Peticiones, Quejas, Reclamos, Sugerencias y Denuncias (PQRSD) relacionadas con el flujo de recursos. Estos sistemas requieren consultas manuales y no disponen de todas las fechas necesarias para un seguimiento adecuado, además de carecer de una parametrización clara para registrar prácticas indebidas. Esta falta de automatización y precisión en los sistemas compromete la capacidad de respuesta y la eficiencia en la gestión de los recursos.
Adicionalmente, se evidenció una considerable inoportunidad en las acciones de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) frente a EPS que presuntamente incurrieron en prácticas indebidas. En un 29.8% de los casos, transcurrieron más de 60 días antes de que la SNS tomara alguna acción, y en situaciones extremas, las demoras superaron los dos años. Esta lentitud en la respuesta afecta gravemente la capacidad del sistema para corregir irregularidades de manera oportuna y mantener un flujo adecuado de los recursos.
Los procesos administrativos sancionatorios también mostraron deficiencias notables. Se observaron retrasos significativos, con casos en los que los hechos que dieron origen a las sanciones databan de 2018, pero los expedientes no fueron trasladados para iniciar el proceso sancionatorio hasta uno o dos años después. Este retraso en la consolidación de los expedientes dilata la imposición de sanciones y debilita la efectividad del control regulatorio.
Finalmente, a pesar de las sanciones impuestas, estas no han logrado eliminar las prácticas indebidas relacionadas con el flujo de recursos. La falta de un impacto real en la corrección de estas prácticas pone de manifiesto debilidades en el seguimiento, validación, monitoreo y medición de los pagos pendientes a prestadores y proveedores de tecnologías en salud. En conjunto, estos hallazgos destacan una ineficiencia generalizada en la supervisión del flujo de recursos, lo que repercute negativamente en la transparencia y gestión eficiente del SGSSS.
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