Un proyecto de Decreto del Ministerio de Salud proyecta cambiar varias condiciones para pactar acuerdos de voluntades entre las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud. En este sentido se detalla que las EPS, las IPS y los proveedores de tecnologías em salud deben adelantar una etapa de negociación que debe contener los siguientes elementos:
Por parte de las EPS :
- El modelo de atención en salud.
- La caracterización de la población o el análisis de situación en salud, conforme a la reglamentación expedida por el Ministerio de Salud así como la información adicional que se requiera para que los prestadores de servicios de salud y los proveedores de servicios y tecnologías en salud estén en capacidad de identificar las condiciones de salud de la población que será atendida, de acuerdo con la modalidad de pago a convenir.
- Los plazos de pago, los cuales no pueden exceder lo establecido en la Ley 1122 de 2007.
Por parte de las IPS:
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- El modelo de prestación de servicios de salud, acorde con las características del territorio.
- La relación de sus servicios de salud habilitados, sus niveles de complejidad y modalidades de prestación de servicios.
- La capacidad instalada habilitada y disponible
- La oferta de servicios y tecnologías
Por parte de los proveedores:
- El modelo de disposición, entrega o prestación de tecnologías en salud acorde a las características del territorio donde operan.
- La oferta de tecnologías en salud.
- La capacidad instalada, operativa, logística y de gestión para la provisión de las tecnologías en salud.
Además de estos detalles específicos, todos los actores que hagan parte de la negociación deben tener en cuenta los indicadores establecidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud (SOGCS) vigente; aquellos que dan cuenta de los resultados en salud definidos en las rutas integrales de atención en salud.
Adicionalmente, deben tener presente el modelo de auditoría para las partes, que debe cumplir como mínimo los aspectos administrativos, financieros, técnico – científicos y de calidad del servicio, así como con las disposiciones del SOGCS y la revisoría de cuentas. Los sistemas de información y demás mecanismos, cuyo uso sea necesario para la ejecución, registro y seguimiento del cumplimiento del objeto contractual. Del mismo modo, las partes deberán conservar la evidencia del proceso de negociación, de acuerdo con los elementos mínimos establecidos en este artículo, la cual hará parte integral del acuerdo de voluntades.
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¿Qué deberá contener como mínimo el acuerdo de voluntades?
Con independencia de las modalidades de pago que se establezcan en los acuerdos de voluntades, estos deberán, adicional a las cláusulas generales de los contratos, contener como mínimo lo siguiente:
- Objeto determinado.
- Plazo de duración del acuerdo y de ejecución de las obligaciones.
- Base de datos de la población objeto de atención y su mecanismo de actualización, según la modalidad de pago.
- La relación de los servicios de salud habilitados sujetos a contratación, en caso de los PSS.
- La relación de tecnologías en salud objeto de contratación.
- La modalidad o modalidades de pago y la incorporación de medidas de ajuste de riesgo, de acuerdo con la modalidad acordada.
- Listado de guías de práctica clínica y protocolos de atención, según el objeto contractual.
- Nota Técnica, según la modalidad de pago.
- Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago, de acuerdo a la modalidad de pago pactada.
- Las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) obligatorias y aquellas priorizadas por la entidad responsable de pago, y sus lineamientos técnicos y operativos, según el objeto contractual.
- Procedimiento para la eliminación de barreras administrativas en la prestación o provisión de servicios y tecnologías de salud, conforme a lo establecido en el artículo 2.5.3.4.3.3. del presente Decreto.
- Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia, cuando aplique.
- Indicadores pactados, según el objeto contractual
- Proceso periódico de seguimiento a la ejecución del objeto contractual
- Especificación de los reportes de obligatorio cumplimiento que apliquen al objeto contractual, así como los procesos de entrega, acorde a los términos reglamentados por el Ministerio de Salud y Protección Social.
- Mecanismos para la solución de conflictos.
- Mecanismos y términos para la liquidación, terminación o renovación automática de los acuerdos de voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.
Las entidades responsables de pago garantizarán el suministro de la información de la población a ser atendida, de acuerdo con la modalidad de pago, asegurando su calidad, depuración y la actualización oportuna de las novedades que deben ser registradas en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA). Por lo tanto, los servicios y tecnologías en salud prestados con base en la información reportada, no podrán ser objeto de glosa teniendo como fundamento que el usuario no está incluido en la BDUA. Las novedades en la información de la población a ser atendida deberán ser depuradas y actualizadas una vez sean detectadas.
En el caso de manejo de cohortes, se deberá pactar un mecanismo de monitoreo periódico y se podrá realizar el ajuste de riesgo, de acuerdo con la modalidad de pago, cuando las partes lo consideren necesario, con el fin de garantizar su gestión y lograr una menor incidencia y severidad de los riesgos, condiciones y complicaciones en salud.
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Pago de los acuerdos de voluntades
En los acuerdos de voluntades se podrá escoger y pactar libremente la o las modalidades de pago de acuerdo con el objeto contractual y las obligaciones a cargo de las partes, para ello, podrán acordar, entre otras, las siguientes:
- Pago por episodio, caso, conjunto integral de atenciones, paquete, canasta o grupo relacionado por diagnóstico. Modalidades que aplican para la prestación de servicios en salud individuales, en las cuales, se acuerda por anticipado el pago de una suma fija, como valor a reconocer en cada caso atendido.
- Pago Integral por grupo de riesgo. Modalidad de pago para la prestación de servicios en salud individuales y en los colectivos que aplique, mediante la cual las partes acuerdan por anticipado el pago de una suma fija por persona atendida, incluida dentro de un grupo de riesgo.
- Pago global prospectivo. Modalidad de pago prospectivo por grupo de personas asignadas, que aplica para la prestación de servicios en salud individuales o colectivas y para el suministro de tecnologías en salud, mediante la cual las partes acuerdan por anticipado una suma fija global para cubrir una población durante un período determinado de tiempo.
- Pago por Capitación. Modalidad de pago que aplica para la prestación de servicios en salud individuales o colectivos y para el suministro de tecnologías en salud, mediante la cual las partes establecen previamente una suma fija por usuario, la cual es pagada por anticipado.
- Pago por servicio (evento). Modalidad de pago que aplica para la prestación de servicios en salud individuales o colectivos y para el suministro de tecnologías en salud, mediante la cual las partes acuerdan una suma fija por cada unidad de tecnologías en salud suministrada a la persona para la atención de sus
- requerimientos en salud
Cabe mencionar, en los acuerdos de voluntades se deberán pactar medidas de ajuste de riesgo de acuerdo con lo definido entre las partes. Estas medidas no son aplicables a las modalidades de pago por servicio. Además en las modalidades de pago en las cuales se establece un pago prospectivo, las entidades responsables del pago garantizarán el proceso de atención integral en salud y los prestadores, dentro de su autonomía, utilizarán las mejores alternativas de intervención para la condición de cada paciente.
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Las modalidades de pago que incluyan acciones de detección temprana de condiciones crónicas y su atención por parte del mismo prestador de servicios de salud, en el marco un solo acuerdo de voluntades, deberán incluir medidas de ajuste de riesgo o, en su defecto, se deberá procurar la suscripción de acuerdos de voluntades independientes.
Papel de la nota técnica en los acuerdos de voluntades
En los acuerdos de voluntades, salvo aquellos que se ejecuten con modalidades de pago por evento o pago por disponibilidad, se deberá incluir, como anexo que hace parte integral del contrato, la nota técnica, que como mínimo incluya los siguientes elementos:
- Población objeto total y susceptible de cada servicio o tecnología en salud de acuerdo con la caracterización poblacional, contemplando los riesgos identificados en salud, condiciones crónicas ya establecidas, nivel de acceso de las poblaciones, factibilidad operativa en la implementación de alternativas prestacionales y los modelos diferenciales.
- Frecuencias de uso de los servicios y tecnologías en salud de acuerdo con el horizonte temporal en el que se suscribe el acuerdo de voluntades y las probabilidades de utilización de estas
- En el caso de aquellos acuerdos de voluntades, cuyo objeto sea la prestación de servicios para una Ruta Integral de Atención en Salud – RIAS, las frecuencias de uso deben establecerse con base en la normativa vigente que regula la RIAS, así como en los lineamientos técnicos o el modelo de atención establecido por la entidad responsable del pago.
- Costos acordados entre las partes para cada servicio o tecnología en salud, de acuerdo con las diferentes modalidades de prestación de los servicios de salud.
- Los servicios y tecnologías incluidos en la nota técnica se expresarán con los códigos establecidos en las tablas de referencia que han sido estandarizadas y publicadas por el Ministerio de Salud l y el INVIMA, que son de uso obligatorio para el Sistema de Salud.
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Mecanismos de protección al usuario
Con el fin de que los afiliados tengan información que les permita ejercer su derecho de libre elección, las entidades responsables del pago deberán disponer en su página web la información clara, precisa, comprensible y asequible de la red de prestadores y proveedores contratados, la cual deberá ser actualizada con las novedades que se presenten y que deberá contener como mínimo:
- Identificación del PSS o PTS contratado por la ERP.
- Servicios que se prestan o tecnologías que se proveen en el marco del acuerdo de voluntades.
- Lugar donde se prestan los servicios o se proveen las tecnologías en salud.
- Indicadores de oportunidad para la prestación de servicios o provisión de tecnologías en salud y su nivel de cumplimiento.
- Indicadores que den cuenta del nivel de satisfacción de los usuarios y su nivel de cumplimiento.
- Indicadores de resultados en salud, cuando apliquen, y su nivel de cumplimiento.
- Plazos fijados para prestar el servicio o proveer la tecnología de salud.
De otro lado, para eliminar las barreras administrativas para la atención de los usuarios y teniendo en cuentas las modalidades de pago definidas en el acuerdo de voluntades, las partes deben optar por alguna de las siguientes
alternativas:
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Atención integral sin mediación de la autorización: Para la prestación o provisión de servicios y tecnologías en salud, que hagan parte de una modalidad de pago donde se defina un conjunto de las mismas para la atención de un evento, condición en salud o conjunto de condiciones en salud relacionadas, el acuerdo de voluntades deberá incluir las precisiones técnicas y de pertinencia para cada una de ellas, con el fin de realizar la atención integral sin requerir la emisión de una autorización relacionada.
Autorización y garantía oportuna de la atención integral: Para las demás modalidades de pago, en las que se requiera autorización para la prestación de servicios o provisión de tecnologías en salud, la entidad responsable del pago deberá garantizar un mecanismo expedito que facilite el trámite de la autorización y con ello se garantice la oportunidad en la atención y su integralidad.
No obstante, para la prestación de servicios y tecnologías en salud relacionados con la implementación de las Rutas Integrales de Atención Integral –RIAS que este Ministerio haya definido como de obligatorio cumplimiento, así como las priorizadas de acuerdo con la caracterización poblacional o el análisis de situación en salud por la entidad responsable de pago, debe implementarse el mecanismo de atención integral sin mediación de la autorización.
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Atención integral
Cuando en los acuerdos de voluntades se incluya la prestación o provisión de servicios y tecnologías en salud para la atención de un evento, condición en salud o conjunto de condiciones relacionadas, la entidad responsable del pago debe garantizar la continuidad del proceso de atención, que incluya la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y la paliación, con uno o varios prestadores o proveedores, siguiendo los siguientes parámetros:
- En la red integral de prestadores y proveedores debe existir complementariedad de servicios y tecnologías en salud ofertados entre los prestadores de servicios y proveedores de tecnologías en salud.
- En la atención de las RIAS de obligatorio cumplimiento y aquellas priorizadas por la EPS, las consultas, toma de muestras y dispensación de medicamentos que hagan parte de la misma fase de prestación, deben garantizarse en el mismo lugar de atención.
En los acuerdos de voluntades debe constar la red integral a la que pertenecen los prestadores o proveedores, la complementariedad en servicios y tecnologías en salud y establecer los mecanismos para la coordinación entre estos y la EPS, de acuerdo con la población a atender y el lugar de prestación o provisión de servicios.
Traslados de pacientes con condiciones crónicas o de alto costo
Cuando existan cambios en el prestador que realice la atención de pacientes con condiciones crónicas o de alto costo, la EPS deberá informar al afiliado dicho cambio, con una antelación mínima de 90 días calendario, así como el prestador de servicios de salud que continuará con la prestación y sus canales de atención, y garantizar la continuidad en la prestación de servicios y tecnologías en salud, sin que se suspenda su tratamiento médico.
El traslado de pacientes deberá ser gradual, a través de un proceso concertado entre la EPS, el prestador saliente y el nuevo prestador, teniendo como criterio máximo los tiempos que cada usuario requiera en la continuidad de su proceso de atención.
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Facturas y glosas
Los prestadores y proveedores de tecnologías en salud deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas de venta con los soportes definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, sin que la entidad responsable del pago pueda exigir soportes adicionales. Los RIPS son soporte obligatorio para la presentación de la factura.
La aceptación de la factura por parte de la entidad responsable ocurre de forma expresa cuando dicha entidad informa de ello al prestador o proveedor, o de forma tácita si transcurridos los plazos que correspondan a cada etapa establecida, la entidad no formula y comunica al prestador las glosas o no se pronuncie sobre el levantamiento total o parcial de las mismas, una vez recibida la respuesta dentro de los términos. Esto aplica también para la aceptación de las glosas.
A partir del momento en que la factura o las glosas son aceptadas expresa o tácitamente, según corresponda, se genera la obligación de pago contenida en la factura y constituirá un título valor exigible por los valores aceptados,
previo cumplimiento de los demás requisitos establecidos en el Código de Comercio y en la normatividad aplicable.
Cuando la glosa formulada haya sido aceptada, expresa o tácitamente, por el prestador de servicios de salud o proveedor de tecnologías de salud, y se haya pagado un valor por los servicios glosados, dicho valor será descontado en facturas posteriores.
¿Se podrán hacer anticipos o avances?
Sí, pero no aplica para la modalidad de pago por capitación. Es decir que las demás modalidades de pago podrán acordar anticipos o avances superiores a los mínimos establecidos en la Ley, los cuales deberán ser objeto de legalizaciones periódicas durante la ejecución del contrato. Los actores del acuerdo deberán realizar mensualmente la conciliación contable de los anticipos o avances girados y recibidos de conformidad con la normativa vigente, así como su respectiva amortización. El término para la legalización y amortización de los anticipos no podrá superar un año a partir de su giro.
Además, cuando la ADRES, como resultado de las auditorías, ordene el reintegro de recursos por parte de la EPS correspondientes a afiliados fallecidos, los prestadores de servicios o proveedores de tecnologías de salud deberán devolver proporcionalmente a la entidad responsable del pago los recursos recibidos, cuando la modalidad de pago
corresponda a un valor per cápita para una población asignada.
Cuando en los acuerdos de voluntades se pacte el recaudo de copagos, cuotas moderadoras y de recuperación por parte de los prestadores de servicios de salud o los proveedores de tecnologías en salud, solamente podrán considerarse como parte del pago cuando exista un recaudo efectivo de su valor. En todo caso, la responsabilidad de su recaudo es de las entidades promotoras de salud o entidades adaptadas, en la medida en que este ingreso debe estar contabilizado en sus estados financieros.
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En las modalidades de pago por capitación o aquellas en donde se pacten pagos anticipados sin contar con factura previamente radicada, la entidad responsable de pago, dentro de los 3días hábiles siguientes a la radicación de las facturas, deberá informar al prestador de servicios o proveedor de tecnologías en salud la respectiva amortización que deba realizar. Para las modalidades de pago en las que no se contemplen anticipos previos a la radicación de la factura, la entidad responsable de pago dentro de los 3 días hábiles siguientes de efectuado el giro, deberá informar al prestador de servicios o proveedor de tecnologías en salud el detalle de facturas a las cuales corresponde el giro. Este detalle del pago realizado, directamente o a través de la ADRES, no puede ser objeto de modificación posterior.
Finalmente, el documento reitera que en los acuerdos de voluntades se deberá acordar e identificar plenamente su plazo de duración y se podrá pactar su renovación automática. Si el plazo del acuerdo de voluntades supera el término de una o más vigencias o si ocurre su renovación automática, los valores acordados deberán incrementarse como mínimo en los porcentajes de actualización integral y de incrementos para recuperar y mantener el valor adquisitivo de la UPC determinados por el Ministerio de Salud en cada vigencia.
