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Uso y utilidad de las pruebas para coronavirus

Análisis del coronavirus y la importancia en el avance de las pruebas diagnósticas desde la óptica de los profesionales de la salud.

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Uso y utilidad de las pruebas para coronavirus

Mucho se ha dicho y escrito sobre la necesidad de aplicar la prueba para identificar el coronavirus a amplios sectores de la población, citando frecuentemente el modelo implementado en Corea del Sur. Siempre se habla en general y se les asigna un uso sin tener en cuenta el aporte de cada una de acuerdo con la etapa de la infección en las personas y la fase de la pandemia del coronavirus, además de no tener en cuenta la mejor utilización de un recurso escaso y costoso por su gran demanda a nivel global.

El virus

Antes de avanzar en la descripción de cada prueba es necesario, por lo menos, hacer una referencia a las características generales del COVID-19. Los coronavirus están conformados por material genético (ácido ribonucleico-ARN) y proteínas que encapsulan este material, asemejando en este caso una corona. Se clasifican en cuatro géneros, de los cuales el coronavirus COVID-19 es beta, el reservorio son los animales, que al momento de trasmitirlo al humano se considera una zoonosis.

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Los efectos sobre la salud de las personas

Una vez la infección es trasmitida a las personas, se inicia el período de incubación, a los 5-7 días se manifiestan los síntomas respiratorios en parte de los pacientes, recordar que aproximadamente el 80% tendrán síntomas leves o no los presentarán; para después de otros 7 días la infección es superada por la mayor parte de la población. Infortunadamente, una parte de los infectados (aproximadamente el 20%) requerirá hospitalización o cuidados intensivos debido a lo severo o crítico de su estado de salud.

Como identificar el virus

Para identificar si la infección respiratoria es causada por coronavirus COVID-19, existen diferentes pruebas de laboratorio que miden diferentes componentes y efectos sobre los pacientes.

En general, todas las pruebas de laboratorio para establecer un diagnóstico se miden por su sensibilidad (identificar correctamente a un paciente afectado por un agente infeccioso) y la especificidad (para identificar correctamente a un paciente como libre de la enfermedad).

Hasta el momento existen tres grupos de pruebas de laboratorio para identificar el coronavirus COVID19 o sus efectos sobre la inmunidad de las personas.

  1. Detección del material genético del virus
  2. Detección del virus, es decir, el antígeno
  3. Detección de los anticuerpos que produce el sistema inmunológico de las personas como respuesta a la presencia del virus

La transcripción reversa

Con relación a la primera de estas, la detección del material genético es considerada como el estándar de oro para diagnosticar la infección por coronavirus mediante una técnica conocida como RT-PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa con Trascripción Reversa en tiempo real) Protocolo Charité Berlín, para la detección de 3 marcadores diferentes: genes N, E y RdRp este último específico de COVID-19. Esta técnica es compleja, puesto que se debe convertir el ARN en ADN (ácido desoxirribonucleico), proceso conocido como trascripción reversa (RT), para posteriormente iniciar la identificación del material específico y poderlo diferenciar de otros virus. Se utiliza como material para el análisis, entre otros, las muestras nasofaríngeas obtenidas del paciente. Al inicio de los síntomas y hasta terminar todo el ciclo la RT-PCR tiene alta sensibilidad y especificidad, esta es su gran ventaja, además, es una técnica bien establecida, adaptable y la producción de kits es realizada por varios laboratorios a nivel mundial. Sus limitantes se centran en que debe ser procesada por personal altamente especializado para evitar la contaminación de la muestra, el tiempo de análisis para emitir el resultado puede ser largo (de 2 a 9 horas) y de ser costosa.

En Colombia, se dispone de la RT-PCR principalmente en el Instituto Nacional de Salud y en parte de los laboratorios de salud pública de las diferentes entidades territoriales. Algunos laboratorios privados están en el proceso de certificación e inicio de las pruebas para ofertarlas tanto a IPS como EPS. De ahí la limitante para ampliar el volumen de pruebas debido principalmente al proceso complejo de habilitación de los laboratorios, disponibilidad de reactivos y formación del talento humano, aunque es importante resaltar que la capacidad irá aumentando en los próximos días y semanas.

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Las proteínas del virus

La segunda de estas pruebas no detecta el material genético sino las proteínas que conforman el virus entero, es decir el antígeno; esto se puede detectar mediante Tests Rápidos de Detección de Antígenos (RADTs, rapid antigen detection tests). Es una prueba sencilla, pero altamente dependiente de los anticuerpos específicos. También utiliza material nasofaríngeo como muestra para el análisis. Las ventajas de estas pruebas son la rapidez para obtener los resultados (5-15 minutos), su bajo costo y capacidad para ser producida masivamente, que es una técnica bien establecida, es producida por múltiples laboratorios, se puede utilizar en el mismo punto de toma de la muestra y no requiere personal especializado, con una sensibilidad adecuada (dependiendo de la calidad del anticuerpo) se puede diagnosticar la enfermedad desde el primer día. Sus limitantes se relacionan con la sensibilidad, problemas de reproductibilidad, información cualitativa al establecer mediante un Si o No la presencia de antígenos virales sin identificar la carga viral. La disponibilidad de esta prueba en Colombia es incierta, por lo que no se hace referencia a la utilización en nuestro territorio.

La huella inmunológica del virus

El tercer grupo de pruebas corresponden a las serológicos, detectan en forma indirecta la presencia del virus al identificar los anticuerpos que la persona produce una vez está infectada por COVID-19, las llamadas inmunoglobulinas M durante la fase aguda (IgM) e inmunoglobulina G (IgG) como inmunidad prolongada una vez pasa la fase aguda. Las ventajas son la rapidez de los resultados (5-15 minutos), utiliza una muestra de sangre mínimamente invasiva, es una técnica bien establecida, tiene menor costo con relación a otras pruebas y puede ser utilizada en el mismo punto de toma de la muestra. Sus limitantes son la posibilidad de falsos positivos, los problemas de reproductibilidad, la respuesta cualitativa, además de depender de la respuesta inmunológica de la persona.

La IgM se puede identificar a partir del 7mo. día de infección y se detecta alrededor del día 21; por el contrario, la IgG se produce por el sistema inmunológico de la persona a partir del día 14, alcanzando su máximo pico unos días después para permanecer como anticuerpo que protege ante futuras infecciones, produciendo una inmunidad natural.

Pruebas rápidas

Una de las decisiones como país es aplicar las pruebas rápidas serológicas que al momento de escribir este artículo no están disponibles. No son pruebas para diagnosticar el COVID-19, tienen un valor específicamente para orientar las decisiones en la prestación de servicios, vigilancia epidemiológica, para utilizarla en determinadas zonas del territorio nacional y para identificar la población con anticuerpos protectores, información valiosa al momento de reactivar la economía. Su sensibilidad, especificidad y correlación con PCR debe ser por encima del 80%.

La utilidad de la información

Con esta breve referencia sobre las tres formas de detectar el virus; la utilidad de cada una de estas se centra en el período de la infección, la respuesta inmunológica y la sensibilidad y especificidad. Es en este marco que las pruebas de laboratorio pueden aportar para entender mejor el comportamiento de la infección tanto a nivel colectivo como individual.

Otro de los puntos a considerar es el valor epidemiológico que las pruebas de laboratorio para COVID-19 tienen para identificar el comportamiento de la pandemia en aspectos como decisiones clínicas, morbilidad, mortalidad, grupos de edad afectados, tendencias, áreas impactadas, trasmisibilidad y seroprevalencia entre otras variables.

Con estos elementos se debe actuar para definir una mejor utilización de los recursos disponibles en el país, entre ellos RT-PCR y pruebas rápidas con sus ventajas y limitantes, aplicadas según una definición de caso establecida por las autoridades sanitarias y que contribuya a entender el comportamiento del virus en nuestro país, esta es la forma inteligente de hacerlo.

Lo anterior, acompañado de un esquema de gestión de la pandemia, lo que significa modelar el comportamiento de la población, el aislamiento selectivo o total es un ejemplo de esto; seguimiento epidemiológico, generar el compromiso de la población para cooperar con las autoridades en el cumplimiento de las medidas de protección y en cuidar el Sistema de Salud, además de crear solidaridad y empatía con el otro.

Medidas que estarán vigentes hasta que exista inmunidad de rebaño (al menos el 60% de la población con anticuerpos protectores), el descubrimiento de un tratamiento específico para la infección o el desarrollo y la producción masiva de vacunas, escenarios posibles pero que no se producirán en el corto plazo.

Este conjunto de decisiones permitirá que la extensión de los servicios de salud y la capacidad de gestión del riesgo en salud de las aseguradoras sea suficiente al momento de presentarse un aumento importante en el número de los casos.

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El caso de Corea del Sur

Frecuentemente diferentes voces de la opinión pública colombiana insisten en que se apliquen pruebas a la población en general. En esto, el modelo de referencia frecuentemente citado es el aplicado en Corea del Sur, país que con corte a marzo 25 había realizado 358 mil pruebas con una población de 52 millones, aplicando la prueba según sus propias definiciones. Pero esta no es la única medida que tomaron, adicional, utilizan la información que obtienen para “no ir a ciegas”, monitoreando los casos tanto sospechosos como confirmados con coronavirus COVID-19, educando a la población principalmente en cooperación con el sistema de salud y las autoridades; esto en una sociedad ya de por si educada y con experiencia en este tipo de situaciones, como la del SARS, lo que le ha permitido “administrar” la pandemia de una forma más exitosa que otros países.

Ahora bien, comparar los dos países es hasta cierto punto improcedente. El uno, Corea del Sur, produce la tecnología y con seguridad la utiliza no solo para enfrentar la pandemia de la mejor forma posible sino para venderle al resto del mundo su propuesta tecnológica, esto en medio de una población que culturalmente es disciplinada y que coopera, haciendo más fácil el papel de las autoridades sanitarias. El otro, Colombia, es dependiente de esta tecnología y debe adquirirla a un alto costo, con una población con necesidades vitales importantes y con poca cooperación con las autoridades y el Sistema de Salud.

Del caso de Corea del Sur podemos aprender muchas lecciones, sin embargo, actuar sobre máximos en el caso de las pruebas de laboratorio para identificar el coronavirus COVID-19 nos llevará a grandes niveles de desorientación y frustración; así que la decisión en nuestro caso debe ser cómo utilizar los recursos disponibles de la forma más apropiada según una definición de caso para que el conocimiento oriente las decisiones en esta etapa de mitigación.

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El acuerdo de punto final

Esto es solo un resumen de las múltiples variables y complejidades para ejecutar exitosamente un acuerdo de punto final.

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El acuerdo de punto final

¿Un asunto obligatorio?

El saneamiento de las cuentas en el sector salud en su momento fue una de las principales propuestas de campaña para el sector salud del hoy presidente Iván Duque. El 25 de mayo 2019 esta decisión quedó plasmada en el artículo 237 del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 (PND) como acuerdo de punto final para el régimen contributivo (APF): Sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con el fin de contribuir a la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el Gobierno nacional definirá los criterios y los plazos para la estructu­ración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de las cuen­tas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo.

Diez meses después, abril 6 de 2020, se expide el Decreto 521, Por el cual se establecen los criterios para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de los recobros por concepto de servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo.

Según estas dos normas, el APF rige para las deudas del Estado, generadas con anterioridad al 25 de mayo de 2019. Esta cartera debe cumplir con una serie de requisitos como los relacionados con la prescripción de la tecnología por un profesional de la salud o mediante un fallo de tutela; facturación por el prestador o proveedor y suministro al paciente; integralidad en la atención; no hacer parte de recobros involucrados en procesos penales, fiscales o administrativos; que no haya caducado o prescrito la cuenta y que los servicios no estén excluidos por la Ley Estatutaria de Salud.

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En cuanto a la deuda, se deben diferenciar las líneas de trabajo que se han generado para recuperar los recursos. La primera correspondería a deudas muy antiguas que, por haberse considerado en su momento como legítima reclamación, varias EPS, que ya le han pagado la tecnología al proveedor-prestador, decidieron demandar las decisiones de no reconocimiento emitidas en su momento por la entidad correspondiente, es decir, están en este momento demandadas ante los jueces. Cada EPS evalúa, según la situación, si presenta estas cuentas para APF o continúa en el Sistema Judicial, la decisión depende de la cercanía de un fallo, la relativa seguridad de ganar el proceso o el riesgo que representa iniciar un nuevo proceso según lo definido para el APF y de las reglas definidas. Las reclamaciones por este concepto de las EPS de Acemi son de alrededor de un billón de pesos.

Una segunda línea corresponde a las deudas que ya agotaron el proceso administrativo ante el FoSyGa o la ADRES y que aún no han prescrito o caducado. Con seguridad estas cuentas se presentarán para el acuerdo.

La deuda por estas dos causas podría ascender aproximadamente a 2 billones, para el caso de las EPS-Acemi.

La tercera es la considerada deuda corriente que hace parte de las cuentas presentadas a partir de abril de 2018 que aún no han sido auditadas. En este punto es de máxima importancia diferenciar el período establecido en el PND para el APF, es decir, de abril de 2018 a mayo 25 de 2019 y las generadas posterior a esta fecha hasta febrero de 2020. El valor de las cuentas radicadas para el proceso de cobro-recobro por las EPS-Acemi para el período correspondiente al PND es de 4.36 billones, el giro previo de Adres fue de 2.94 billones, restando 1.42 billones por pagar, definición que depende del resultado de auditoría. Estas cuentas deben seguir el curso según el proceso de reingeniería y no incluirlas en el APF puesto que parte han sido aceptadas, pero aún falta la revisión de la Adres, proceso que ha tenido un gran retraso por las dificultades que se presentaron con el contratista.

La cuarta línea de trabajo, que no hace parte del APF, es la deuda generada a partir de mayo 25 de 2019 hasta febrero de 2020. El total presentado para cobro-recobro en este período se estima en 3.41 billones, el pago previo de Adres fue de alrededor de 1.81 billones, restando 1,60 billones. Este proceso igual que el anterior está pendiente de auditoría por parte de Adres.

En resumen, el total de las deudas para el caso de las EPS-Acemi ascendería aproximadamente a 5.12 billones; de esta cifra posiblemente, todo depende del análisis de cada EPS con relación a los procesos judiciales, irían a APF 2.10 billones; 1,42 hacen parte del proceso corriente diseñado por Adres y 1.60 no hacen parte del APF, pero que igualmente se requiere celeridad en la auditoría para definir claramente la situación.

Es importante resaltar lo siguiente, existen dos mecanismos para reclamar ante la ADRES; el primero es el conocido como recobro, en este la EPS le paga al prestador, proveedor u operador logístico la tecnología no incluida en el plan de beneficios y solicita el reembolso ante la Administradora; aquí debe quedar claro que el asegurador le pagó al proveedor y que el resultado del recobro se constituye como un retorno en favor de la EPS para efectos de restablecer el equilibrio. El otro mecanismo es el cobro, en el cual el proveedor suministra la tecnología, presenta la cuenta a la EPS y esta la tramita ante la ADRES para que le pague directamente al proveedor-prestador, en este caso estos recursos no ingresan a la EPS, se pagan directamente al proveedor-prestador. Lo anterior se evidencia en el siguiente ejercicio, de 5.27 billones presentado a la ADRES por las EPS del régimen contributivo, se estima que cerca de 2.80 billones corresponden a cobro y 2.47 billones a recobro, los primeros son recursos de los proveedores-prestadores y los segundos son de las EPS puesto que ya las aseguradoras pagaron la tecnología a quien la suministró.

Esto es solo un resumen de las múltiples variables y complejidades para ejecutar exitosamente un acuerdo de punto final. No tiene nada que ver con la voluntad o el querer o no de una aseguradora. Se relaciona más con el análisis de cada entidad para establecer el mecanismo a través del cual se genera el mejor resultado, no solo para las EPS sino para los proveedores-prestadores que están en el mecanismo de cobro.

El propósito de todas las EPS es ejecutar exitosamente el APF, en esta dirección se está trabajando con Ministerio, Superintendencia de Salud y ADRES para solucionar las dificultades que se presentan de rutina en un proceso tan complejo como el que se definió; pero también es garantizar el pago de la totalidad de recursos que se destinaron para las tecnologías No PBS, hagan parte o no de un APF.

Proponer que el APF sea obligatorio desde la norma es romper con el debido proceso, violentar derechos y generar una presión reputacional sobre quienes tienen la obligación, esta sí, de asegurar que se cumplan los compromisos por parte del Estado y de proteger la sostenibilidad de cada entidad, ¡que más obligación que esta! Antes que solucionar las dificultades, lo único que garantizaría la obligatoriedad es el fracaso de la decisión del presidente de sanear las cuentas y contribuir a la sostenibilidad del Sistema de Salud.

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Opinión

La nefrología en cuidado crítico: una mirada desde mi experiencia personal

Análisis de la importancia del papel del nefrólogo en las unidades de cuidados intensivos.

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cuidado critico lesión renal aguda

Hoy con esta tarde lluviosa en Medellín, me senté a escribir estas letras inspirado en el momento actual que estamos viviendo. Esta pandemia que jamás pensamos vivir nos obliga a reflexionar sobre el rol tan importante que tienen los médicos  especialistas en nefrología, dentro del manejo integral de los pacientes con infección con COVID-19.

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Sin lugar a duda, el rol del nefrólogo dentro del ecosistema de la salud es muy importante y siempre ha jugado un papel protagónico. No es un secreto que la nefrología, dentro de sus objetivos, cuenta con múltiples propósitos y que el papel del funcionamiento de los riñones es vital dentro de la economía de nuestro organismo.

La nefrología critica, desde hace muchos años ha jugado un papel fundamental en el manejo de las complicaciones renales de los pacientes internados en las unidades de cuidados especiales e intensivos. En estos más de diez años que he ejercido esta especialidad, he visto la gran evolución que ha tenido la nefrología critica o nefrointensivismo. 

En esta área, hay varias entidades que son sujeto del manejo del nefrólogo en el paciente en cuidado crítico y una de ellas, quizás la más importante, es la lesión renal aguda (LRA).

Lesión renal aguda: ¿De qué se trata? ¿Es realmente frecuente y relevante?

La lesión renal aguda se define en términos generales como la disminución en la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días. La eliminación de productos de desecho no es la única función de estos órganos. Éstos además desempeñan un papel imprescindible en la regulación del medio interno, manteniendo el equilibrio electrolítico y la volemia en unos márgenes muy estrechos.

Cuando revisamos las estadísticas a nivel mundial, notamos que la incidencia y prevalencia de la lesión renal aguda es muy heterogénea. A su vez, ésta depende de varias variables. Una de ellas, es el escenario donde se presenta. Hay pacientes que la desarrollan en las salas de hospitalización y urgencias, así como también en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Otra variable que se debe considerar son los criterios para la definición de la LRA, que varía en los diferentes estudios.

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En Colombia, la literatura en LRA es bastante diversa. Sin embargo, la mayoría de los trabajos originales se enfocan en el paciente crítico hospitalizado en UCI, siendo escasas las publicaciones sobre epidemiología de la enfermedad. La investigación en LRA es limitada en nuestro país y a la fecha no se cuenta con publicaciones que presenten datos epidemiológicos unificados a nivel nacional. A pesar de ello, debo resaltar, que en los últimos años hay más artículos, con mejores criterios de unificación de conceptos.

En los años que llevo, he visto que la LRA es muy frecuente, su presentación es muy variable y que, además cuando se presenta en las unidades de cuidados intensivos se asocia a compromiso de otros órganos. También es visible que hay estrategias muy válidas de prevención, para precisamente, disminuir su frecuencia y severidad. Pero especialmente, hay que hacer diagnóstico, ojalá temprano. Todo esto sin contar que muchas veces hay que ofrecerles a los pacientes afectados, tratamientos que conocemos como terapias de soporte renal.

Lesión renal aguda: terapias de soporte renal

Desde hace más de 15 años, dedico mi tiempo a la nefrología en cuidado crítico, no soy ajeno a la evolución de los tratamientos dirigidos para dar soporte a los riñones cuando estos fallan de manera aguda. Estos tratamientos se conocen actualmente como terapias de soporte renal (TSR).

Las TRS han tenido un gran avance en los últimos años, no solamente en la terminología, sino también en sus adelantos tecnológicos, en la disponibilidad de su uso, en la diversidad de tratamientos que se pueden ofrecer hoy en día y en la experiencia de sus ordenadores. Asimismo, recuerdo que, para otra época, años atrás contábamos en nuestro hospital con la hemodiálisis convencional y en algunos otros centros se contaba con las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC).

A los pocos años, llega a Colombia una novedosa tecnología, el sistema Genius® 90. Con él, comenzamos a manejar a nuestros pacientes con la modalidad de TSR, mejor conocida como terapias hibridas, con varias alternativas de tratamiento (SLED, SLEDD, etc.). Actualmente, a éstas se les conoce con el nombre de terapias de soporte renal prolongada intermitente (TSRPI).

Las TSRPI son una excelente opción de tratamiento para nuestros pacientes con lesión renal aguda, que se encuentran no solo en las unidades de cuidados intensivos, sino también en los servicios de urgencias y hospitalización.

Su diseño y estructura cumplen los perfiles de tecnología de innovación porque desde el punto de vista clínico, su técnica mezcla los principios de difusión de la hemodiálisis convencional, tiempo más prolongado, mediciones más exactas de parámetros que se usan en los tratamientos, maquina portátil, agua pura y menos riesgo de sangrado porque no requiere anticoagulación del sistema.

En resumen, todo lo anterior, sumado a otros aspectos técnicos y logísticos, convirtieron a esta terapia, líder y protagonista en el manejo de los pacientes con lesión renal aguda

Hoy en día, este tratamiento en nuestro país, está muy bien posicionado, con grandes avances y mejor entendimiento de su funcionamiento.

En Medellín, ciudad donde yo estoy radicado, las terapias con tecnología Genius® 90.  son las más usadas en el tratamiento de nuestros pacientes con lesión renal aguda. Sé que, en otras 8 ciudades del país, que también cuentan con estas mismas terapias y que hacen parte del programa FMEXPRESS COLOMBIA, junto con Medellín, también tienen esta misma experiencia y posicionamiento.

Paralelamente, también se fortalecieron otras terapias extracorpóreas en nuestros pacientes, dentro de estas, resalto la plasmaféresis.

Plasmaféresis: ¿avanzamos también en esta técnica?

La plasmaféresis y el recambio plasmático, también evolucionaron e innovaron. Llegaron a nuestro país equipos como la máquina Multifiltrate, con la cual, se comenzó a hacer plasmaféresis con plasmafiltro.  Esto se conoce como plasmaféresis transmembranal, técnica que es mucho más exacta y novedosa que la plasmaféresis tradicional con método de centrífuga.

Además de estas terapias, se han desarrollado otras técnicas de soporte de órganos, que cada día, van ocupando un lugar muy importante en el manejo de nuestros pacientes.

COVID-19 y técnicas de soporte extracorpóreo

Con la pandemia por COVID-19, sí que han sido importantes, no solo en Colombia, sino a nivel mundial la disponibilidad de estas técnicas de soporte renal y extrarrenal, además del desarrollo de todas estas tecnologías.

Hoy en día contamos con las llamadas terapias de soporte extracorpóreo de órganos, como las técnicas de hemoperfusión; herramientas útiles en el tratamiento de la cascada inflamatoria que desarrollan los pacientes con COVID-19 grave.

Estos dispositivos se pueden usar de manera secuencial con las técnicas de soporte renal. Existen en el mercado varios dispositivos. El que yo conozco y con el que yo trabajo es el dispositivo Cytosorb, el cual tiene varios valores agregados y características fisicoquímicas que lo hacen especial. También contamos con otras técnicas como el ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea.

Esta última, tiene como objetivo dar soporte temporal artificial al sistema respiratorio y/o cardiovascular, por lo que es utilizado en el tratamiento de la falla cardiopulmonar refractaria a tratamientos convencionales.

En resumen, mi experiencia a lo largo de estos más de diez años, ha sido muy enriquecedora, de mucho aprendizaje, de constante innovación, de cambo de paradigmas. Esto sumado a ser afortunado de poder contar y tener a disposición todas estas alternativas para el beneficio de los pacientes con lesión renal.

Sea esta una oportunidad para poder resaltar la labor de la nefrología en cuidado critico no solo en Colombia sino a nivel mundial.

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Gestor farmacoterapeutico más allá de la dispensación de medicamentos

El gerente de Helpharma Juan Alberto Serna realizó esta reflexión titulada “gestor farmacoterapeutico más allá de la dispensación de medicamentos” para la última edición de la revista Formarsalud.

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Gestor farmacoterapeutico más allá de la dispensación de medicamentos
El gerente de Helpharma Juan Alberto Serna realizó esta reflexión titulada "gestor farmacoterapeutico más allá de la dispensación de medicamentos" para la última edición de la revista Formarsalud.
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