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Opinión

Una ley para garantizar el derecho fundamental a la salud

En esta columna, la Dra. Carolina Corcho presenta una síntesis sobre el decálogo presentado por varias asociaciones sectoriales que buscan una reforma a la salud

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una ley para garantizar el derecho a la salud

El día 24 de junio del 2021, diversas organizaciones médicas, del sector salud, de pacientes, de trabajadores, académicas y de la sociedad civil presentaron una primera entrega de documento “DECÁLOGO POR UN CAMBIO ESTRUCTURAL DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: Propuesta de implementación y desarrollo de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 para la garantía del Derecho Fundamental a la Salud en Colombia”, este documento corresponde a la síntesis de un articulado de proyecto de ley alternativo de reforma estructural al sistema de salud que se viene trabajando desde distintas organizaciones académicas y de la sociedad civil, articuladas con la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008, y por una reforma estructural al sistema de salud que es un órgano consultor de la Corte Constitucional en materia de seguimiento de esta política pública de salud.

Estas organizaciones trabajaron en el proceso de diseño, trámite, aprobación de la ley estatutaria de salud, que establece la salud como derecho fundamental autónomo, en el ordenamiento jurídico colombiano, desarrollada por la sentencia C-313 de 2014 de la Corte Constitucional, esta es considerada una de las jurisprudencias más progresistas en el mundo occidental en referencia a un derecho social como la salud, fue una iniciativa de la sociedad civil colombiana en el año 2012, que se convirtió en ley de la República en el año 2015. La aprobación de esta ley supuso el cambio del sistema de salud, que estaba regentado hasta ese momento en el ordenamiento legal, por la ley 100 de 1993 y sus reformas posteriores ( Ley 122 de 2007 y 1438 de 2011), que concibió la salud como un negocio y una mercancía, con los resultados que hoy se evidencian en la pandemia, que no han sido positivos para el país, el cual asciende a las mortalidades mas altas del mundo por millón y cien mil habitantes, muchas de estas mortalidades eran evitables.

La ley estatutaria debió ser implementada y reglamentada desde hace 6 años, pero poderosos intereses se han opuesto a esta realidad, dos mecanismos se han impuesto en Colombia durante este tiempo, para desvirtuar el logro legal y constitucional que constituye este marco del sistema de salud; el primero es la emisión de decretos presidenciales y resoluciones Ministeriales, que dicen en sus titulares que reglamentan la ley estatutaria, pero que en el contenido burlan sus disposiciones continuando en el sentido de la profundización del negocio de la salud instaurado por el marco normativo de la ley 100 de 1993 que debería estar derogado, este es el caso del decreto único de afiliaciones, en donde se mantiene la lógica de que un derecho fundamental, esta supeditado a un registro administrativo de afiliación, cuando estos tienen cobertura igualitaria y universal en toda la población; otro ejemplo es la resolución 330 de 2017, en donde se adopta un mecanismo técnico-científico participativo para la determinación de tecnologías y tratamientos que no podrán ser financiables con recursos públicos de la salud, mediante esta resolución que reza en su introducción que se hace como reglamentación de la ley estatutaria, se han justificado negaciones de servicios, además de lograr burlar la disposición de la LES, en donde desaparecen los listados para la prestación de servicios de salud, se burla la autonomía médica para evitar la prescripción, y la participación de la que habla la misma no respeta los mínimos principios del derecho a participar donde esta debe ser vinculante, esta fue una de las vías que utilizaron habilidosamente para mantener las restricciones a la prestación de servicios de salud, generadas en el contexto de la ley 100 de 1993, que ha derivado en negación de servicios y tutelas. Estos son solo dos ejemplos de la andanada de actos administrativos emanados el Ministerio de Salud para desvirtuar la garantía del derecho fundamental a la salud en Colombia.

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El segundo mecanismo que no había sido explorado hasta el año 2020, es introducir propuestas de reformas a la salud en el Congreso de la República, como fue el caso del proyecto de ley 010 de senado y 425 de Cámara de Representantes, en donde una vez más plantean que están reglamentando la ley estatutaria, pero es todo lo contrario, este proyecto de reforma ordinaria citó la ley estatutaria en su titular, pero a renglón seguido establece una línea de continuidad entre la ley 100, la 1438, la 1122, y persiste en los mecanismos instaurados en el país para negar servicios de salud, privatizar los recursos públicos de los colombianos, liquidar hospitales públicos, que han sido los mojones estructurales del modelo de salud derogado por la ley estatutaria.

Esta última iniciativa fue finalmente votada de manera negativa por las mayorías del Congreso de la República, después de que se convirtiera en uno de los puntos de exigencia del movimiento ciudadano que inició el pasado 28 de abril. Debe anotarse que 4 audiencias ciudadanas que se habían desarrollado alrededor de este proyecto de ley apuntaron mayoritariamente desde diversas organizaciones del sector salud en señalar la inconveniencia de esta iniciativa, sin que el Congreso de la República tomara cartas en el asunto, se requirió una costosa presión ciudadana para que se archivara este proyecto de ley, que podría volver a ser presentado en la próxima legislatura, dado que sus promotores no han reconocido la desfachatez de tal iniciativa.

En ese contexto, es que la sociedad civil, consciente de los poderosos intereses que se deben enfrentar en Colombia para materializar el derecho a la salud, lanza esta propuesta como un borrador para que la sociedad política y civil tengan un insumo de debate, y una alternativa respecto a una de las reformas más importantes en un proceso de transición democrática en Colombia.  Se plantea establecer un mecanismo participativo que posibilite la más amplia discusión de un articulado que pueda ser presentado en su momento al Congreso de la República. De otro lado, la propuesta busca ser presentada a todos los candidatos a la Presidencia de la República y a todas las listas al Congreso de la República en los comicios electorales, como una propuesta que se articule a las diversas propuestas de cambio que requiere el país. A continuación de presentan algunos puntos centrales del decálogo que se presentó el 24 de junio.

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Generalidades del Nuevo Sistema de Salud y Seguridad Social:

  • Será un sistema público, descentralizado, con atención de los servicios de salud a cargo de entidades públicas, mixtas y privadas.
  • En el nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud no existirá la intermediación ni la administración privada del sistema, que es prohibida por la LES.
  • El nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud estará cimentado sobre una fuerte Estrategia de Atención Primaria Integral en Salud (Artículo 12, LES), con acceso universal, igualitario, no asociado a la capacidad de pago, puesto que los derechos fundamentales no están subordinados a una afiliación y solo se requiere ser residente o estar transitando en el territorio nacional para disfrutar el goce efectivo del derecho a la salud.
  • La organización del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud estará basada en las Redes Integrales de Servicios de Salud (Art 13, LES), un Sistema Nacional de Referencia y Contrarreferencia, organizado en y por los Territorios de Salud con el apoyo de unidades técnico-administrativas, que garanticen la continuidad, integralidad, oportunidad y eficiencia de la atención en salud (Art. 4, Art.13, Art. 8, Sentencia C-313 de 2014 de la Corte Constitucional).
  • El nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud estará orientado no solamente a la prestación integral de servicios (Art 8, LES), sino también al control de los riesgos de la salud y la gestión de los determinantes sociales de la salud en el marco de una política pública transectorial (LES Artículo 9).
  • El nuevo Sistema garantizará a los trabajadores de la salud el disfrute de condiciones laborales justas, dignas y estables, y respetará sus derechos adquiridos (Articulo18-LES).
  • La Política de formación, capacitación y actualización del Recurso Humano es una obligación permanente, garantizada por el Nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud.
  • Para financiar el nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud todos ponen; la administración de los dineros será descentralizada mediante un manejo técnico y transparente de los recursos.
  • El Nuevo Sistema Seguridad Social en Salud contará con un Sistema Único de Información en Salud con alta tecnología de última generación, transparente y de carácter público; permanecerá disponible en línea y tiempo real.
  • El Nuevo Sistema elaborará la Política Farmacéutica y de Evaluación de Tecnologías e Innovaciones en Salud (medicamentos, dispositivos médicos y demás insumos), que actualizará bienalmente.

Lo cierto del caso es que alternativas para garantizar el derecho a la salud en Colombia, hay muchas, lo que es fallido es este modelo de intermediarios, que han normalizado como un sentido común incuestionable, como si la organización actual del sistema fuera la única forma posible en el mundo, cuando de hecho es la excepción. La tecnocracia neoliberal que anida en escenarios académicos, de la sociedad civil y de gestión pública han hecho creer que cualquier paradigma que se salga de las lógicas de negocio, extracción de rentas públicas, es antitécnica, es radical y extremista, es un regreso al pasado.

Para anticipar el debate debo aclarar que esta propuesta no constituye de ninguna manera un estatismo, ni un regreso al sistema nacional de salud previo a la reforma de la ley 100 de 1993, ni una propuesta inviable, por el contrario, es completamente factible.  La propuesta constituye una defensa del derecho fundamental a la salud, como bien público universal, devolverle al Estado su compromiso con el cuidado de la vida antes que nada, y para ello se debe garantizar el cuidado de los recursos públicos de la salud, la dignificación de los trabajadores de la salud, todo esto implica repensar una nueva economía política al servicio de la vida y la dignidad humana. Ese es nuestro propósito y nos empeñaremos en ello.

*Para conocer el decálogo presentado por las diversas organizaciones sectoriales haga clic aquí.

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Me parece

Baja la deuda de las EPS con sus prestadores – por primera vez

En este artículo dejo plasmada la última revisión que he realizado sobre el tema, y que seguramente te va a interesar y a cambiar la visión sobre varias EPS, y a comprender porque baja la deuda de las EPS con sus prestadores – por primera vez.

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Baja la deuda de las EPS con sus prestadores - por primera vez

Durante muchos y dolorosos años, hemos tenido que documentar en CONSULTORSALUD el crecimiento de las cuentas por pagar a cargo de las EPS; ahora con el surgimiento de los Presupuestos Máximos (PM) y del mecanismos de punto final, es probable que la situación haya comenzado a mejorar. En este artículo dejo plasmada la última revisión que he realizado sobre el tema, y que seguramente te va a interesar y a cambiar la visión sobre varias EPS y a comprender porque baja la deuda de las EPS con sus prestadores – por primera vez.

ANTES QUE NADA

Dejemos claro de entrada que el primer año de la pandemia, efectivamente redujo el acceso de miles de pacientes a sus IPS y equipos de profesionales tratantes y claro a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que debieron haberse aplicado (las cuarentenas), lo que debió traducirse en un menor costo especialmente de UPC para los pagadores, que deberían haber podido aplicar esos “excedentes inesperados” en el pago de obligaciones históricas. Veamos que paso.

ANTECEDENTES

Quiero aportar datos concretos para entender si el dinero que utilizamos para cubrir las necesidades del sistema de salud actualmente alcanza en la fuente (ADRES), a lo que llamaré fondeo primario, y en las EPS, a lo que denominaré financiamiento operativo, con dos propósitos constructivos: el primero  ponernos de acuerdo sobre la situación (quizás invitar a una conversación ampliada que ilumine los hallazgos), y el segundo, concebir inmediatamente mecanismos concertados y viables para evitar la insostenibilidad sistémica y la mortalidad empresarial, tanto como la innegable afectación en los usuarios (la prioridad en el desenlace como acertadamente exigiría la Dra Virginia Abello).

Para estar seguros que participamos de un sistema sanitario estable y suficiente, deberíamos vigilar al menos dos enfoques: el primero el estado financiero saludable de la ADRES, y luego la desaceleración, congelamiento o reducción de las cuentas por pagar de las EPS o su inmerecido crecimiento.

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En el primer caso estaríamos seguros que contamos con la plata para garantizar los mínimos que se deben comprometer para el aseguramiento, los presupuestos máximos y las obligaciones pandémicas que deben ser atendidas.

En el segundo caso para identificar si las canastas de servicios de la protección colectiva e individual son comprables con los recursos asignados a las EPS (claro aquí hay un abanico de posibilidades más allá de la suficiencia matemática: modelos de contratación, tarifas, concentración de riesgos, ubicación de usuarios, posiciones dominantes, integración vertical, extracción ilegal de rentas, etc.)

Como siempre veamos entonces un breve repaso de Entornología

EL PRESUPUESTO DE SALUD PARA EL 2021

Recordemos que en el presupuesto general de la nación (PGN) de 2021 se aprobaron $313,9 billones, el funcionamiento se quedó con $184,9 billones, el servicio de la deuda tendrá $70 billones y el monto de inversión se aprobó finalmente por $58 billones.

La salud cuenta con un presupuesto de $36.05 billones. En el 2020 recibió un presupuesto de $30.9 billones lo que quiere decir que tuvo un aumento de 16.6%.

Tristemente el Gobierno preparó una reforma tributaria con la que buscaba recaudar otros $26 billones y que fue la génesis del calentamiento social que hoy todavía golpea muchos rincones de la patria. A propósito esta semana el gobierno presentará al congreso de la república el nuevo proyecto de inversión social que tendrá cuatro pilares: – protección de los más vulnerables – obtención de resultados: austeridad, lucha contra la evasión y solidaridad empresarial – reactivación económica, y – estabilidad fiscal.

No hay que confundir estos $36 billones, con los también billonarios recursos del aseguramiento, del Fome y de los presupuestos máximos que están a cargo de la ADRES.

Esos $36 billones que ya están efectivamente apropiados se encuentran distribuidos por fuentes de financiación de la siguiente manera:

Ejecucion presupuestal salud
Fuente: Minsalud. Informe de Ejecución Presupuestal del Sector Salud. Mayo de 2021

El Minsalud destina el 97,60% de esos recursos a salud publica y prestación de servicios; la supersalud destina el 67,60% de su dinero a inspección, vigilancia y control, y el Invima para el mismo rubro el 87,81%.

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PRESUPUESTO DE LA ADRES PARA EL 2021

Mediante resolución CONFIS No. 0007 del 23 de diciembre de 2020, fue aprobado el presupuesto inicial de Ingresos y gastos para la vigencia fiscal 2021 para la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) por valor de $64.1 Billones.

El Presupuesto de la ADRES se ha visto modificado de manera recurrente, al tener que responder de manera inesperada por la pandemia Covid, sumando al menos los siguientes decretos a su actuar: 417, 521, 538 y 800, todos del 2020.

Tomen aire porque estas son algunas de las nuevas responsabilidades económicas de la ADRES: Reconocimiento económico temporal para el talento humano de salud, Compensación económica temporal para el afiliado al Régimen Subsidiado con diagnóstico confirmado, Canastas de Servicios y Tecnologías en Salud, Anticipos del valor de la canasta a las instituciones prestadoras de servicios de salud, continuará pagando a las Entidades Promotoras Salud –EPS el valor de la Unidad de Pago por Capitación -UPC- correspondiente a los cotizantes que hayan sido suspendidos y su núcleo familiar, así como a los beneficiarios de los cotizantes que hayan fallecido, y el Programa del Sistema Nacional de Residencias Medicas (SNRM).

La ejecución y participación del gasto acumulado en la ADRES con corte al 31 de marzo de 2021 es como sigue:

gasto acumulado presupuesto 2021

Del gasto acumulado al primer trimestre de 2021, los rubos con mayor participación corresponden a la UPC del R.S. con compromisos (RP) por un valor de $6.420.819,37 millones; seguido por el concepto UPC del R.C. con gastos por $6.414.055,80 millones; siendo estos conceptos los que representan el 82,89%, y los demás conceptos representan el 17,11% del gasto acumulado.

SITUACIÓN FINANCIERA Y ESTADO DE RESULTADOS DE LA ADRES

Tratando de ubicarnos de mejor manera, exploramos un poco la situación financiera, y el estado de resultados de la ADRES, y los principales hallazgos los hemos consolidado en las siguientes tablas y graficas:

Estado de la situación financiera ADRES 2021

tabla estados financieros adres 2021
Fuente ADRES Estados Financieros 2021. Consolidado Consultorsalud.

grafico estados financieros adres 2021
Fuente ADRES Estados Financieros 2021. Gráfica Consultorsalud.

A lo largo de los primeros 5 meses del 2021 se nota un deterioro de los activos de la ADRES que pasaron de $3.9 a $2.5 billones; Los pasivos se han mantenido alrededor de $3.5 billones, y el patrimonio que en enero fue de -$1.4 billones profundizó su deterioro hundiéndose a -$2.7 billones en mayo.

Estado de Resultados de la ADRES 2021

tabla estado de resultados adres 2021
Fuente ADRES Estado de Resultados 2021. Consolidado Consultorsalud.

grafico estado de resultados adres 2021
Fuente ADRES Estado de Resultados 2021. Gráfica Consultorsalud.

Los ingresos acumulados para mayo de 2021 en la ADRES alcanzaron los $20.6 billones, mientras que los gastos se elevaron para el mismo período hasta los $21.5 billones.

El Déficit de la ADRES para mayo fue del orden de -$944 mil millones

Recordemos que el último estudio macroeconómico de la EAFIT sobre la sostenibilidad del sistema de salud y la solvencia de la ADRES nos hace saber que ya existe un defecto económico para el 2021, y que en proyecciones para el 2040 ese hueco se ampliará hasta los 2.8 puntos del PIB.

EQUILIBRIO O DESEQUILIBRIO FINANCIERO EN LAS EPS – EL DINERO ALCANZA?

La segunda mirada indispensable es entender si el dinero que utilizamos en el aseguramiento y los presupuestos máximos por parte de las EPS alcanza o no.

Para ello vamos a recurrir a dos fuentes: el “super-radar” de la supersalud, y los catálogos financieros que reportaron las EPS en diciembre de 2020 y marzo de 2021, donde veremos si se está gestando nueva cartera, de que tamaño es el problema y nos preguntaremos las causas y si, las soluciones.

Acudimos a la supersalud que nos dejó ver el siguiente panorama mensual para todas las EPS durante la vigencia 2020:

grafico disponible y pagos EPS 2020 por mes

De los doce meses, se detectó que en diez se pagaron sumas superiores a los recursos disponibles.

Con esta pista, procedimos a analizar los estados financieros de las EPS: su balance para diciembre de 2020, y el trimestre enero-marzo de 2021, y esto fue lo que hallamos.

INGRESOS Y CUENTAS POR PAGAR GENERALES A CARGO DE LAS EPS

Tomamos como pareto a trece (13) EPS que aseguran predominantemente el RC y/o el RS, para obtener una mirada general de la situación.

Medimos sus ingresos operacionales generales (UPC + PM) y sus CxPagar por todos los conceptos relacionados con su operación sistémica.

tabla ingresos y cuentas por pagar generales EPS 1
tabla ingresos y cuentas por pagar generales EPS 2
Fuente: Catálogos financieros EPS diciembre 2020 y marzo 2021

Los hallazgos principales pueden resumirse de la siguiente manera:

  1. Las Cuentas por Pagar crecieron entre diciembre de 2020 y marzo de 2021 un 3,61% pasando de $9.9 billones a $10.3 billones; PERO: bajaron de diciembre 2019 a marzo 2021 un 14,87 % pasando de $12.1 billones a $10.3 billones (Excelente)
  2. El crecimiento de la cartera en dinero para el referido primer trimestre de 2021 es de $359 mil millones de pesos.
  3. Las CxPagar generales cayeron $2.15 billones entre diciembre 2019 y diciembre 2020, y disminuyeron $1,79 billones entre diciembre 2019 y marzo 2021 (porque entre enero y marzo de 2021 subieron $359 mil millones como ya señalamos previamente.
  4. Las CxPagar totales para el 2020 representan el 21.20% sobre los ingresos operacionales totales anuales recibidos por estas EPS.
  5. Las CxPagar totales para diciembre de 2020 representan solo el 3.27% de los ingresos anuales para Compensar, y el 44,61% de los ingresos anuales para Medimas EPS, que constituyen los extremos de la expresión deudora.
  6. Con corte a marzo de 2021 las EPS que más dinero adeudan en su orden son:
    1. Nueva EPS: $2.03 billones
    1. Medimás EPS: $1.49 billones, y
    1. Coomeva EPS: $1.04 billones
  7. Las EPS que en el primer trimestre de 2021 más rebajaron su deuda de 2021 fueron:
    1. Nueva EPS: -$142 mil millones. La nueva EPS además redujo su deuda en $-1.33 billones entre diciembre de 2019 y marzo de 2021 (muy bien).
    1. Medimás EPS: -$18 mil millones. Medimás además redujo su deuda en $469 mil millones entre diciembre de 2019 y marzo de 2021 (bien).
    1. S.O.S. -$11 mil millones. SOS además redujo su deuda en $79 mil millones entre diciembre de 2019 y marzo de 2021 (bien).
  8. Las EPS que más crecieron sus CxPagar en el primer trimestre de 2021 fueron:
    1. Salud Total EPS $186 mil millones. Pese a ello Salud Total redujo su deuda en $140 mil millones entre diciembre de 2019 y marzo de 2021 (bien).
    1. Coosalud EPS: $98 mil millones. Coosalud incrementó su deuda entre diciembre 2019 y marzo de 2021 en $213 mil millones.
    1. Sura EPS: $62 mil millones. Sura incrementó su deuda entre diciembre 2019 y marzo de 2021 en $321 mil millones.

INGRESOS POR PRESUPUESTOS MÁXIMOS (PM), Y CUENTAS POR PAGAR NO UPC A CARGO DE LAS EPS

Tomamos como pareto las mismas trece (13) EPS que aseguran predominantemente el RC o el RS, para obtener una mirada general de la situación.

Medimos los ingresos operacionales de Presupuestos Máximos y las CxPagar NO UPC (que acumulan las deudas NO POS e incluyen las de PM).

tabla ingresos y cuentas por pagar no upc EPS 1
tabla ingresos y cuentas por pagar no upc EPS 2
Fuente: Catálogos financieros EPS diciembre 2020 y marzo 2021. Cálculos propios de CONSULTORSALUD

Los hallazgos principales para los PM y las deudas NO UPC pueden resumirse de la siguiente manera:

  1. Las CxPagar NO UPC se redujeron entre diciembre de 2020 y marzo de 2021 un 18.17% pasando de $2.26 billones a $1.85 billones. En diciembre de 2019 estaban en $2,96 billones (muy buena reducción).
  2. La reducción de la cartera NO UPC en dinero para el referido primer trimestre de 2021 es de -$411 mil millones de pesos, y entre diciembre 2019 y marzo 2021 la caída de esta deuda NO UPC fue de $1,11 billones (fabuloso)
  3. Con corte a marzo de 2021 las EPS que tienen más CxPagar NO UPC en su orden son:
    1. Nueva EPS: $1.13 billones. Pese a ello Nueva EPS redujo su deuda en $388 mil millones entre diciembre de 2019 y marzo de 2021 (muy bien).
    1. Famisanar EPS: $199 mil millones. Pese a ello Famisanar EPS redujo su deuda en $234 mil millones entre diciembre de 2019 y marzo de 2021 (muy bien).
    1. Sura EPS: $112 mil millones. También Sura EPS redujo su deuda en $33 mil millones entre diciembre de 2019 y marzo de 2021 (bien).
  4. Las EPS que crecieron sus CxPagar NO UPC en el primer trimestre de 2021 fueron:
    1. Sura EPS: $38 mil millones
    1. Mutual Ser EPS: $ 4 mil millones

CONCLUSIONES PARA LAS 13 EPS RASTREADAS POR CONSULTORSALUD

  1. Las CxPagar generales del sistema empezaron a descender pasando en diciembre de 2019 de $$12,1 billones a $10,3 billones en marzo de 2021.
  2. CxPagar UPC: Cuando a las CxPagar generales le restamos las CxPagar NO UPC, obtenemos las CXPagar UPC, que quedan de la siguiente manera:
    1. $9.138.792.445.947 para diciembre de 2019
    1. $7.688.551.000.534 para diciembre de 2020
    1. $8.459.815.392.318 para marzo de 2021
  3. Las CxPagar UPC del sistema empezaron a descender:  la cartera UPC bajó (por primera vez y de manera interanual 2019-2020 en muchos años) en $1,45 billones; y volvió a subir en el primer trimestre de 2021 en $771 mil millones.
  4. Las CxPagar NO UPC se redujeron pero siguen siendo muy grandes: $1.85 billones. En diciembre de 2019 las EPS adeudaban por este concepto $2,96 billones.

Nota Técnica: Este es el reporte financiero de las EPS. Hay que contrastarlo con el reporte que le hacen a la supersalud los prestadores. Tiene Ud. la palabra Dr. Fabio Aristizabal.

¿Y ENTONCES? AQUÍ VIENEN LAS PREGUNTAS

  1. Porqué el resultado consolidado interanual 2019-2020 general y de UPC muestra una contracción importante de la deuda, y el primer trimestre del 2021 crecimiento? Las EPS no consolidan todas sus facturas en diciembre para “cuadrar” la contabilidad? Existe algún factor epidemiológico u operacional que explique este fenómeno?
  2. La reducción de la deuda NO UPC es constante en la métrica interanual, tanto como para el primer trimestre de 2021 según las data verificada por CONSULTORSALUD: qué peso tiene en este resultado positivo la estrategia de “Punto final” y que peso los Presupuestos Máximos?
  3. Estas reducciones simétricas e interanuales de las CxP NO UPC y UPC podrían explicarse por la aplicación de nuevos mecanismos de contratación y de pago?
  4. Tienen algo que ver en estos resultados el crecimiento de la integración vertical y la expansión de las redes integrales de prestadores de servicios de salud?
  5. Son los VMR un detonante de esta nueva perspectiva financiera?
  6. La transferencia de tecnologías desde Presupuestos Máximos a con cargo a UPC, cambia el modelo de negocio pasándolo de bajo volumen/alto precio, a uno de altos volúmenes/bajo precio? Y esto es significativamente importante para observar los resultados mostrados?
  7. La siniestralidad está bajando? o los resultados positivos de las CxP UPC se deben a otros mecanismos catalizadores como capitalizaciones en las EPS?
  8. De continuar este ritmo de reducción de CxP NO UPC en aproximadamente 2,5 años esa deuda podría haberse extinguido. Estamos seguros que la “puerta de entrada” blinda esta condición? o nos falta estructurar el ingreso de biológicos y biotecnológicos y como se financiarán y quien los pagará?
  9. Vivimos solo un momento único debido al alejamiento de los pacientes por la pandemia y en el 2021 tendremos un efecto de rebote y la cartera volverá a crecer?

Seguramente y como dice Alejandro Gaviria: tenemos que Conversar.

Por ello, los espero en Linkedin para ampliar este diálogo técnico y social linkedin.com/in/consultorsalud ; también nos puedes escribir para llenarnos de más y mejores ideas y sobre todo de hechos transformadores al siguiente email: [email protected]

Hasta pronto.

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Opinión

Inhibidores sglt-2: una familia de medicamentos antidiabéticos con efectos de nefroprotección

En esta columna el Dr. Jorge Rico, nefrólogo y actualmente coordinador del comité de Nefrodiabetes de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología, hace una reflexión de este este grupo de medicamentos, más allá del control glucémico y si realmente tienen impacto en la protección de órganos como los riñones.

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Inhibidores sglt-2 una familia de medicamentos antidiabéticos con efectos de nefroprotección

¿HAY NECESIDADES INSATISFECHAS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)?

Definitivamente hay varias necesidades no cubiertas en nuestros pacientes con enfermad renal crónica. Actualmente hay pocas intervenciones farmacológicas que han demostrado impactar de manera positiva en retardar la progresión de la enfermedad renal, por eso este objetivo, es una gran necesidad.

A pesar de los avances que han existido en el área de la cardiología en situaciones como la falla cardiaca, infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular, nuestros pacientes renales, siguen muriendo por estas condiciones y más cuando la etiología de la falla renal es por diabetes.

Por eso es importante, no solamente es impactar en retardar la progresión de la enfermedad renal, sino que además debemos disminuir los desenlaces cardiovasculares, que son la principal causa de mortalidad en nuestros pacientes renales.

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Por eso, los grandes objetivos que tenemos frente a nuestros pacientes con enfermedad renal son:  retardar la progresión de la enfermedad renal y disminuir los eventos cardio-vasculares (CV).

Por otro lado, en nuestros pacientes renales cuya etiología es la diabetes, tenemos una gran limitación relacionada con los medicamentos antidiabéticos y es precisamente que su uso está condicionado a la Tasa de filtrado Glomerular (TFG) de cada paciente. Y menciono diabetes mellitus (DM), porque es la principal causa de ERC a nivel mundial, además es una complicación microvascular de la DM y está plenamente demostrado que el control glucémico es fundamental.

También puede leer: Decreto 744 de 2021: ajustes para agilizar el PNV

¿QUÉ APORTAN EN PROTECCION RENAL LOS INHIBIDORES SGLT-2?

Como médico internista y nefrólogo, impactar de manera positiva en la enfermedad renal crónica (ERC) es nuestro gran objetivo por muchas razones. La ERC es muy prevalente a nivel mundial, de alto costo, marca pronostico y dentro de todas las enfermedades, es una de las principales causas de mortalidad, con el agravante que es silenciosa. Por eso todas las estrategias orientadas hacia la nefroprotección que demuestren conseguir este objetivo son importantes.

La nefroprotección se define como todas aquellas intervenciones tanto no farmacológicas como farmacológicas que impactan en retardar la progresión de la enfermedad renal.

Desde hace 20 años cuando los medicamentos IECAs o ARA II demostraron en sus diferente estudios efecto de nefroprotección tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos, se han hecho muchos intentos con diferentes grupos de medicamentos, pero ninguno había demostrado este efecto hasta que aparecieron los inhibidores   sglt-2, medicamentos antidiabéticos, que han venido demostrado sus beneficios como medicamentos protectores de órganos, específicamente corazón y riñón.

En Colombia están disponibles dos de este grupo de medicamentos. La Empagliflozina y la Dapagliflozina. La Canagliflozina no está disponible en nuestro país.

En pacientes diabéticos, los inhibidores sglt-2 en sus estudios pivótales (Empagliflozina: EMPAREG y Dapagliflozina: DECLARE) han   demostrado además de los beneficios CV también beneficios renales.  Pero fue hasta el estudio DAPA- CKD en donde los inhibidores sglt-2, como la Dapagliflozina demostraron en pacientes con enfermedad renal de etiología diabética y no diabética que esta intervención es verdaderamente de nefroprotección.

Es interesante ver los resultados que se encontraron en el análisis de subgrupo de los pacientes con enfermedad renal de etiología no diabética (30% aproximadamente del total de los pacientes en el estudio) en donde la intervención con Dapagliflozina impacto es disminuir los desenlaces renales (deterioro  del filtrado glomerular, requerimiento de diálisis o trasplante y muerte renal o CV),   inclusive en la subpoblación de pacientes con nefropatía x IgA como etiología de la ERC, los resultados son aún mejores. 

Estamos a la espera de otro estudio importante que es el estudio EMPA-KIDNEY, que además evaluara pacientes diabéticos tipo 1 y pacientes con enfermedad renal sin albuminuria.

¿CÓMO ACTUAN ESTOS MEDICAMENTOS EN LA PROTECCIÓN RENAL?

Estos medicamentos tienen efectos directos e indirectos a nivel renal que los hace ser medicamentos nefroprotectores.

En general, dentro de los efectos directos, los inhibidores sglt-2 tienen efectos hemodinámicos, efectos antiinflamatorios y efectos pleiotrópicos a nivel renal.

Dentro de los efectos hemodinámicos producen aumento en la excreción de glucosa y sodio en la orina y esto disminuye la presión intraglomerular, es decir la hiperfiltración. Además, efectos antinflamatorios, porque disminuyen por diferentes vías la cascada inflamatoria generada, la expresión de radicales libres y la producción de citoquinas inflamatorias. Aumentan la producción de eritropoyetina y tienen también, efectos pleiotrópicos porque   mejoran la perfusión de los riñones. Estos efectos ocurren tanto en pacientes renales diabéticos como no diabéticos.

Dentro de los efectos indirectos sabemos que mejoran las cifras de presión arterial (PA), el peso de los pacientes y en los pacientes diabéticos mejorar las cifras de glucosa en sangre. Sabemos que controlar la PA y reducir peso en los pacientes obesos puede impactar en la nefroprotección.

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¿CUÁNDO DEBIERAMOS USARLOS?

Lo primero que debemos hacer es identificar de manera más temprana la enfermedad renal y para esto es fundamental tener en cuenta las indicaciones de cuando pensar que un paciente tiene enfermedad renal. La tamización es muy fácil de hacer.  En los pacientes diabéticos tipo 2 al momento del diagnóstico, debemos hacer búsqueda proactiva de enfermedad renal.

Bajo esta premisa, Si logramos diagnosticar de manera más temprana, la intervención con los inhibidores sglt-2 estaría indicada para impactar de manera positiva en nefroprotección.

Sin embargo, en muchos de nuestros pacientes el diagnóstico es tardío y nos llegan a la consulta de nefrología en estadios avanzados de la enfermedad renal.

Entonces, lo ideal es comenzarlos de manera temprana, pero sin el paciente ya nos llega con enfermedad renal avanzada, tengamos en cuenta que hay literatura que apoya su uso hasta TFG de 25-30 cc /min. Sin embargo, no podemos olvidar las normas regulatorias en Colombia aprobadas para su uso.

En conclusión, estamos ante un grupo de medicamentos que cumplen con los criterios de ser terapias innovadoras, con efecto de protección de órganos como los riñones y el corazón. Esto nos permite vislumbrar un futuro esperanzador para nuestros pacientes con enfermedad renal y lograr cubrir necesidades actuales no satisfechas.

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Opinión

GUIAS COLOMBIANAS DE ADOPCIÓN EN ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA (ERD). UNA VISION HOLISTICA

ASOCOLNEF preocupada por la carga de enfermedad de la ERD, la ausencia en el país de guías de práctica clínica específicas para esta condición y la variabilidad en la práctica cotidiana sobre estos pacientes emprendió la adopción de guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la ERD.

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El comité colombiano de Nefrodiabetes y el centro del Gestión del conocimiento de la Asociación Colombiana de Nefrología e hipertensión (ASOCOLNEF) lideraron la elaboración de las primeras guías sobre el tamizaje, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal diabética.

ASOCOLNEF preocupada por la carga de enfermedad de la ERD, la ausencia en el país de guías de práctica clínica específicas para esta condición y la variabilidad en la práctica cotidiana sobre estos pacientes emprendió la adopción de guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la ERD.

Son guías que desde el punto de vista metodológico son de adopción y se constituyen en las primeras guías que se publican en la región.

En estas guías también participaron colegas líderes de opinión de la Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI) y de la Asociación Colombiana de Endocrinología y metabolismo (ACE)

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Estas guías fueron recientemente publicadas en la revista de la asociación colombiana de Nefrología.

DATOS EPIDEMIOLOGICOS RELEVANTES EN DIABETES MELLITUS Y COMPROMISO RENAL

La Diabetes Mellitus (DM), es una condición clínica de tipo pandémico dado su crecimiento acelerado a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia en adultos (mayores de 18 años) a nivel mundial se triplicó entre 1980 y 2014, pasando del 4.7% (108 millones de casos) al 8.5% (422 millones de casos) y para el año 2030 se estima que 552 millones de personas se verán afectadas por esta condición.

En el año 2016 la DM fue la causa directa de 1.6 millones de muertes, dentro de las cuales la mitad ocurrieron antes de los 70 años y de acuerdo con las proyecciones de la OMS esta enfermedad será la séptima causa de muerte para el año 2030 a nivel mundial.

Colombia no es ajena a esta situación y es así como la OMS reportó para el año 2016 en nuestro país una prevalencia de DM del 8%, con un 7.6% para los hombres y un 8.5% para las mujeres.

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¿QUé SON GUIAS DE ADOPCIóN?

Se define el termino de adopción de guías al proceso de acoger recomendaciones de guías de práctica clínica ya existentes (GPC) sin realizar ningún tipo de ajustes. Para lo anterior será indispensable contar con la “autorización del desarrollador del documento original”.

La adopción de guías de práctica clínica sobre tamización, diagnóstico y tratamiento de ERD, se basó en la guía metodológica de Adopción – Adaptación de Guías de Práctica Clínica (GPC) Basadas en Evidencia del Ministerio de Salud de Colombia y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS).

OBJETIVOS Y METODOLOGIA

El objetivo de las guías fue adoptar recomendaciones vigentes y con potencial de implementación para la tamización, diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad renal diabética en Colombia, a partir de guías de práctica clínicas actualizadas y de mejor calidad metodológica.

Se realizó una revisión sistemática de la literatura de GPC en Pubmed, Embase y en bases de datos de organismos desarrolladores y compiladores de GPC desde el año 2015 hasta la actualidad y publicadas en español o inglés. 

Las guías fueron incluidas cuando se orientaron a la tamización, diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos (18 años o más) con diabetes mellitus (tipo 1 y 2) o enfermedad renal equivalente a nefropatía diabética.  Las guías seleccionadas reúnen la evidencia de mejor calidad (dominios 3 y 6 > 60% en AGREE II).

Las recomendaciones analizadas y pre-elegidas por el grupo desarrollador fueron consultadas con un panel de expertos clínicos. Dentro de la metodología, se seleccionaron unas preguntas de investigación relacionadas con estos tres tópicos (tamizaje diagnóstico y tratamiento). En total fueron 19 preguntas de investigación.

ASPECTOS RELEVANTES DE LAS GUIAS

En cuanto al tamizaje y diagnóstico, que es un tópico muy importante a resaltar por la alta frecuencia de compromiso renal que tienen los pacientes diabéticos tipo 2. Resaltamos los siguientes puntos:

  • La tamización debe comenzar con el diagnóstico de diabetes en personas con diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico en adultos con diabetes tipo 1 y repetirse anualmente.
  • Se recomienda el uso de la creatinina sérica y una ecuación de cálculo de la tasa de filtración glomerular para la evaluación inicial.
  • Se sugiere utilizar las siguientes medidas para la evaluación inicial de la proteinuria. En orden de preferencia hacer la relación albuminuria / creatinuria.
  • Con relación al tratamiento, es importante resaltar que el manejo debe tener una visión holística, donde es importante primero definir metas de tratamiento, definir los objetivos (estos deben ser individualizados- atención centrada en el paciente) y luego hacer un manejo desde los cambios en el estilo de vida, dejar de fumar, plan de alimentación, y por supuesto tratamiento farmacológico.
  • Recomendamos la hemoglobina A1c (HbA1c) para monitorizar el control glucémico en pacientes con diabetes y ERC.
  • Recomendamos un objetivo de HbA1c individualizado de <6.5% a <8.0% en pacientes con diabetes y ERC no tratada con diálisis.
  • En las guías pueden revisar las diferentes metas en cuanto la presión arterial, niveles de lípidos y ácido úrico.

En cuanto al tratamiento, las guías dan de manera detallada importantes recomendaciones con respecto a los diferentes medicamentos, sus indicaciones y contraindicaciones, su ajuste según el funcionamiento renal de los pacientes, esto ajustado a las normas regulatorias en Colombia.

Los inhibidores de la ECA y los ARA II, siguen siendo pilar fundamental en el manejo de la presión arterial y proteinuria en el paciente diabético tipo 2.

En lo referente a los antidiabéticos, la metfomina sigue siendo el medicamento de elección y de primera línea en los pacientes diabéticos tipo 2 con compromiso renal.

Los inhibidores de la SGLT-2 un nuevo grupo de medicamentos innovadores, que han demostrado su efecto cardio y nefroprotector, entran a jugar un papel muy importante en el manejo de estos pacientes.

Algunos agonistas GLP-1, también considerados medicamentos innovadores, también con importantes resultados en protección cardiovascular y beneficios renales, se constituyen en protagonistas en este grupo de pacientes.

Para estos tres grupos farmacológicos, debe tenerse en cuenta el grado de funcionamiento renal, que en las guías está muy bien detallado y con nivel de evidencia.

Por último, en las guías se dan unas recomendaciones relacionadas con la atención integral que deben tener estos pacientes.

CONCLUSIÓN

El comité de Nefrodiabetes se complace de divulgar entre el cuerpo médico colombiano y latinoamericano las primeras recomendaciones en español adoptadas al contexto nacional sobre el diagnóstico y tratamiento de ERD. Esperamos que sean de gran utilidad para la comunidad médica en beneficio de nuestros pacientes.

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Editorial – Me parece

COLUMNISTAS

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