Nuevas Pandemias: crisis sanitaria y medioambiental
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Las Nuevas Pandemias: De la crisis medioambiental a la crisis sanitaria

Análisis de la Dra. Carolina Corcho sobre el impacto de las nuevas pandemias, la crisis sanitaria y medioambiental en el mundo.

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Las Nuevas Pandemias De la crisis medioambiental a la crisis sanitaria

Recientemente la comunidad científica ha documentado que se ha descubierto un nuevo virus que se estaría reproduciendo en los cerdos y pueden saltar a los seres humanos, con la posibilidad de generar nuevas pandemias, como es nuevo, las personas podrían tener poca o menos inmunidad frente a este virus. El estudio fue publicado en la revista Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS).

El virus es un descendiente de la cepa que generó la pandemia por el H1N1 en el año 2009 que causó la muerte de entre 150 mil y 500 mil personas en todo el mundo, el núcleo del virus causa  la influenza aviar, al que los seres humanos no tienen inmunidad. Los investigadores encontraron 179 virus de influenza porcina, pero este es el que representa una preocupación por su potencialidad de pasar a los humanos.

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Esta sería la continuidad de una serie de pandemias que se han presentado en la época contemporánea, en el 2003 se presentó el SARS COV que es una especie de coronavirus que generó 780 decesos en el mundo, luego tuvo lugar el MERS COV2, una epidemia que afectó a 27 países el mundo y que tuvo como epicentro Arabia Saudita. La característica de estas epidemias es que se denominan zoonosis porque se desarrollan en animales y pasan al ser humano. En el siglo XX trajo consigo este tipo de enfermedades, siendo la más conocida el VIH /SIDA, que junto la peste negra y la fiebre española han sido las epidemias que más vidas han cobrado.

Lo que está quedando claro, es que se ha desvirtuado la teoría conspirativa del origen del Covid19, que señalaba que este se había producido como un arma biológica, de ataque de China contra EEUU, postura aupada por el Presidente Donald Trump, que logra considero, ha puesto en jaque las dos economías. Los centros de pensamiento científicos cada vez apuntan al origen de estos virus zoonóticos, en la economía extractiva y depredadora del medio ambiente dada por la agroindustria.

En ese sentido, las zoonosis estarían estrechamente vinculadas con el consumo de los animales, alimentación que se produce de manera intensiva en una industria pecuaria que apela al uso de antibióticos y tratamientos hormonales para mantener condiciones biológicas asépticas de los animales hasta que llegan al matadero. La Organización Mundial de la Salud se ha manifestado respecto al uso de antibióticos de manera indiscriminada por parte de esta industria, dado que esto ha sido en gran parte la responsable del desarrollo de mecanismos de resistencia antibacteriana, lo que significa que las bacterias aprenden a eludir los mecanismos de acción de los antibióticos, y estos se vuelven obsoletos para el tratamiento de enfermedades ocasionadas por estos.

Nuevas pandemias

De otro lado, la FAO ha manifestado desde el 2009 en su informe “la larga sombra del ganado”, que esta actividad ha tenido un gran impacto en el agua, la fauna y la biodiversidad, ocupando un 30% de la tierra libre de hielo, siendo una de las principales fuentes de contaminación ambiental y de emisión de gases de efecto invernadero, por lo que le atribuyen el 70% de la contaminación del planeta. Esta crisis medio ambiental tiene efectos directos sobre la salud humana, porque posibilita una exposición del ser humano a las enfermedades generadas en el contexto de la crisis climática como el dengue y la malaria.

En ese contexto, varios virólogos han señalado que hay una relación entre la producción cárnica intensiva y la generación de las pandemias, esta se da por tres vías, por un lado, esta industria es generadora de emisión de gases de efecto invernadero que contribuyen a la crisis climática con su calentamiento, por el otro esta industria cambia las condiciones ecosistémicas de la fauna y la flora silvestre con el uso de agrotóxicos, en un tercer momento, como se ha dicho esta apela a un uso indiscriminado de antibióticos y antivirales, estas condiciones han posibilitado condiciones de reproducción y mutación de los virus, que en la ruptura del equilibrio de la naturaleza han alcanzado un nivel de mutación que afecta a los seres humanos.

En ese sentido, cabe decir, que el enemigo no es el virus, sino el modelo económico agroindustrial y medio ambiental que ha generado las condiciones para que estos se produzcan y se reproduzcan, sino se intervienen estas condiciones, lo más seguro, como lo está señalando la comunidad científica en este momento, es que sobrevengan otras pandemias, lo que obligará a que la vida humana, tal y como la conocemos en sus formas relacionales hasta ahora tenga que cambiar. Se debe tener en cuenta que esta industria, que es de carácter monopólico y no redistributivo de la riqueza, solo responde por el 30% de la alimentación de la humanidad, el otro 70% esta soportado por la pequeña granja y la agricultura de la pequeña familia campesina quienes son los que sostienen la mayoría de la soberanía alimentaria en el mundo.

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No obstante, conocida esta realidad, en países como Colombia, la industria de la caña de azúcar, que ha sido identificada como una forma de cultivo que causa deforestación, agotamiento de los acuíferos del Valle del Cauca, algunos de sus productos se utilizan para la combustión de gasolina, que es una energía fósil asociada con la crisis climática y el calentamiento global, recibe subsidio por parte del estado hasta por un billón doscientos mil de pesos al año, en una industria poco redistributiva que favorece solo a 5% familias. En el otro lado se encuentra la agricultura del café, de la que viven un millón ochocientos mil familias, lo que equivale a 5 millones setecientos mil colombianos, que son el 14% de la población de este país, no reciben estos subsidios y tienen que apelar de manera permanente a protestas frente a los gobiernos colombianos para acceder a subsidios para mantener los cultivos. Este tipo de desequilibrios se presentan en el mundo entero, aún cuando la comunidad científica ha alertado que este tipo de economías agroindustriales son depredadoras del medio ambiente.

La pandemia del coronavirus no es la causa de la crisis, es la consecuencia de una crisis del modelo económico, ecológico y civilizatorio, que se expresa en una crisis sanitaria que puso en jaque la vida de la humanidad. Leonardo Boff en sus disertaciones sobre el problema de la crisis climática que inspiró la encíclica del Papa Francisco sobre el cuidado de la casa común, ha dicho que la Madre Tierra se defiende cuando se siente atacada, para ello se sacude con maremotos, terremotos, y con pandemias, no es un castigo, es una reacción natural ante las agresiones proferidas por la especie humana, esta reflexión es compartida por el movimiento medio ambiental en el mundo y los indígenas, que han advertido esta situación durante años.

Dice Boff que los seres humanos podemos llegar a tener conciencia del modelo civilizatorio que ha adoptado, de consumo irracional de los recursos naturales que son limitados, que puede llevar a un colapso ecológico y social, por la vía de la autorregulación y la toma de decisiones de carácter planetario que detengan la depredación, o por la vía de la tragedia, cuando el ser humano enfrentado a la posibilidad de su propia muerte adquiera conciencia de su fragilidad y por esa vía decida cambiar. Esta es uno de los escenarios que nos presenta el coronavirus, la posibilidad de que se genera una nueva conciencia ciudadana en el cuidado de la vida.

Por lo pronto, es menester avanzar en la comprensión de la relación entre crisis climática y crisis sanitaria, comprender las causas de las tragedias, es el primer paso para generar alternativas de cambio y una perspectiva de futuro, de lo contrario continuaremos transitando con los ojos vendados hacia la disolución de nuestra especie.

Los cambios para evitar que surjan las nuevas pandemias requerirá una nueva gobernanza planetaria que emprenda unas acciones para detener la crisis climática, unas decisiones agroeconómicas para fortalecer la soberanía alimentaria y a quienes responden por ella, que es el campesinado, una nueva salud pública que integre diversos saberes para la comprensión de las realidades del proceso salud enfermedad, y logre superponerse a la cooptación de los intereses corporativos de la industria farmacéutica y otros, que direccionan la investigación científica hacia tecnologías y tratamientos que generan lucro, en menoscabo de que la ciencia se ponga al servicio de la humanidad. Son estos los retos que nos permite vislumbrar la pandemia del coronavirus.

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Un Nuevo Tejido Sectorial

Las nuevas dinámicas del sector va más allá de un acuerdo de voluntades o una negociación de precios hacia sinergias de valor e integración sistémica con racionalidad científica.

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nuevo tejido sectorial

Hace 3 meses escribí en este mismo espacio sobre la farmacoeconomía intervencionista, una naciente variante de la farmacoeconomía enfocada en mejorar el costo de los medicamentos innovadores optimizando su acceso y seguridad a través de diferentes estrategias. Si bien esta es una propuesta interesante para los actores del sistema de salud, especialmente en el espectro del alto costo, es una intervención que será de implementación gradual y difícil por múltiples motivos, especialmente por la necesidad de una adopción cultural y por la presión ejercida desde la industria farmacéutica.

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Es importante mencionar que aún antes de la pandemia el escenario del sistema de salud traía una dinámica de cambio ejercida por factores económicos, pero también por unos resultados en salud no concordantes con la pendiente del costo incremental, especialmente para las nuevas tecnologías en salud. La pandemia, al llevar la macro y microeconomía al precipicio aumentó la aversión al riesgo en los sistemas de salud debido a la clara imposibilidad del sostenimiento financiero, mucho más en algunas especialidades como la oncología.

Los prestadores de la alta especialidad tanto institucionales como independientes usualmente acostumbrados a la medicina del episodio y del volumen han empezado a notar nuevas tendencias en el relacionamiento con los aseguradores y otros actores del sector.

Los aseguradores apalancados en la fortaleza de su estructura de procesos, pero tradicionalmente aislados de la profundidad científica están empezando a construir un tejido médico enfocado en una evaluación avanzada de las intervenciones en salud, en mejores mediciones y en una óptima integración holística del riesgo.

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No me refiero a una reduccionista contención de costos mediante protocolos, me refiero al diseño y ejecución de una estructura integrativa robusta y multidimensional que pretende:

a. Obtener datos sistémicos para la evaluación del contexto regional para una enfermedad y/o clúster de enfermedades (cáncer, por ejemplo). Esto permite determinar patrones de ejecución clínica.

b. Adaptar el estado del arte científico (entendido como cambiante y no siempre vinculado a la aprobación Invima) a las tendencias de uso verificables en la prestación y llevarlas a una auditoría superior basada en valor, no a la generación de glosas sin sentido.

c. Generar acuerdos de asociación basados en valor alcanzable y territorializado (más allá del tipo de contrato).

d. Crear cultura societaria con los prestadores a través de la desmitificación del volumen Vs el costo y enfocarse en los resultados en salud y la experiencia de servicio.

e. Crear una verdadera inteligencia de negocios en la alta especialidad destinada a medir el impacto de los puntos anteriores.

Lo anterior aún crea confusión en muchos prestadores ya que las estrategias derivadas de esta nueva cultura como son por ejemplo los acuerdos de estandarización basados en revisiones rápidas de evidencia, los modelos de pago ajustados a la condición clínica, las evaluaciones ágiles de desviación clínica aún son vistos por muchos como un atentado directo a la autonomía médica. Sin embargo, cuando detrás de estas intervenciones hay un equipo científico robusto que incluye pares, una metodología ajustada y una transformación cultural enfocada a la excelencia estas fricciones deberían desaparecer, al menos gradualmente.

Es importante mencionar que no solo a los prestadores compete entender lo que está sucediendo inicialmente en las especialidades monopólicas, es crucial también que la industria farmacéutica acostumbrada a un relacionamiento de BTB (es decir de venta directa) cambie a uno de visión futurista, integrándose a modelos avanzados enfocados no solo a una mejor negociación sino a la generación de proyectos conjuntos que beneficien a los pacientes y al sector. Hay algunos ejemplos en curso de programas de gestión inteligente de enfermedades apalancados mediante alianzas sectoriales que incluyen a prestadores, aseguradores, industria farmacéutica y sociedades científicas.

Ha llegado la hora de transformar no solo la forma en que se entregan los servicios de salud sino especialmente la forma en que se integran, las estrategias de medición y el valor generado en el mundo real. Esto también hace parte de la medicina exponencial de la cual hemos escrito en varias ocasiones.

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El ayer, el hoy y el mañana de la enfermedad renal diabética

El Dr. Jorge Rico Fontalvo, nefrólogo, hace un análisis sobre la evolución de la enfermedad renal asociada a la diabetes, su pasado, su presente y futuro.

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enfermedad renal diabetes

La diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica, muy frecuente, que afecta a varios órganos y que hoy en día es claro, que va mucho más allá del simple hecho de tener la glucosa en sangre persistentemente elevada.

La DM es una enfermedad sistémica y uno de los órganos más frecuentemente afecta son los riñones.

4 De cada 10 pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2), se les encuentra compromiso renal.

En los últimos años hemos visto que han cambiado muchas cosas con respecto a la DM y el daño renal asociado.

En las siguientes líneas vamos a referirnos al pasado, al presente y al futuro de esta asociación.

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EL ANTES Y EL HOY DE LA DIABETES Y EL DAÑO RENAL

Como lo comenté al inicio de esta columna de opinión, los pacientes diabéticos pueden tener compromiso de varios órganos y uno de ellos son los riñones.

Hemos visto durante el tiempo y más específicamente en los últimos 5 años como han evolucionado los conocimientos relacionados con este tema.

Las   definiciones, terminología, evolución, historia natural, clasificación e intervenciones terapéuticas han cambiado mucho y además han cambiado paradigmas, que en última instancia han favorecido ampliar y aclarar conocimientos.

El término de Nefropatía diabética ha sido el termino clásico ampliamente usado desde hace muchos años para referirnos a los pacientes diabéticos que padecen daño renal.

Este nombre hace referencia al paciente diabético con compromiso renal con hallazgos histológicos característicos (biopsia renal). Sin embargo, Actualmente se está usando más el termino de Enfermedad renal diabética (ERD), un nombre más amplio y global, que incluye a los pacientes diabéticos que desarrollan compromiso renal independiente de si tiene o no hallazgos histológicos (biopsia renal).

Con respecto a la historia natural de la evolución de la enfermedad renal en los pacientes diabéticos, este tópico también ha cambiado.

Tradicionalmente se consideraba que el paciente diabético que desarrollaba daño renal tenía una evolución lineal en su historia natural, donde lo primero que ocurría era un fenómeno que se conoce como hiperfiltración, posteriormente presentaba microalbuminuria, luego macroalbuminuria y seguido a estos eventos, se presentaba el deterioro de la tasa de filtrado glomerular o en términos más claros, empeoramiento del funcionamiento global renal. No se concebía que el paciente diabético debutara primero con deterioro del funcionamiento renal antes de la aparición de micro o macroalbuminuria y si esta condición se presentaba, se asumía que este daño renal no era debido a la DM, sino a otra causa adicional.

Pues bien, hoy en día se sabe por estudios experimentales en modelos animales y biopsias renales que aproximadamente un 25-35% de los pacientes diabéticos que desarrollan daño renal, pueden tener un comportamiento en su historia natural de manera no lineal, es decir, que pueden tener una evolución dinámica en el desarrollo de su enfermedad renal, es decir presentar deterioro de su función renal sin necesidad de tener previamente la presencia de micro o macroalbuminuria.

Por lo anterior hoy en día se sabe que los pacientes con enfermedad renal diabética (ERD) pueden tener dos variedades o fenotipos, el clásico o albuminúrico y también el fenotipo no albuminúrico.

Otro aspecto que está cambiando en los últimos años es que se está dejando de usar los términos micro y macroalbuminuria. Lo anterior, debido a que se están unificado criterios y se está clasificando la albuminuria en tres grados que se conocen como albuminuria A1, A2, A3.

Albuminuria A1 (valor menor de 30 miligramos), Albuminuria A2 (rango de albuminuria entre 30-300 más), que es el equivalente a micro albuminuria y albuminuria A3(rango mayor de 300 más).

 Actualmente y como decía en las líneas anteriores, esta terminología está cambiando y a nivel mundial estas pautas se están adaptando y acogiendo, para poder unificar criterios y hablar un mismo idioma.

QUE HA CAMBIADO CON RESPECTO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Con respecto a estos dos aspectos hay datos muy interesantes. En cuanto al diagnóstico, está claro que, debido a la alta asociación y frecuencia de presentación del daño renal en los pacientes con DM, todo paciente diagnosticado con esta enfermedad, es obligatorio hacerle exámenes para evaluar si tiene o no compromiso renal.

Se les debe ordenar exámenes como la creatinina sérica. Con este examen se debe calcular el grado de funcionamiento renal, con unas formulas ya estandarizadas para esto. Además, ordenarle también albuminuria y un citoquímico de orina. Estos exámenes son sencillos, de fácil acceso y además costo-efectivos

Con respecto al tratamiento, vemos que ha cambiado mucho, no solo en el paciente diabético sino también en el paciente diabético con daño renal.

Con respecto a los objetivos en el tratamiento, hemos visto como los diferentes algoritmos en el manejo de estos pacientes se han modificado.

En el pasado, fue un objetivo de primera línea, el control de la glucosa y adicional, la medición de otras métricas para evaluar la glucosa en sangre, como es la hemoglobina glicosilada (HBA1c) y por ende, el enfoque de tratamiento, tenía unos objetivos basados además de la eficacia en que también estos medicamento fueran seguros.

Posteriormente, toma mucha importancia que los medicamentos además fueran seguros desde el punto de vista cardiovascular. 

Y hoy en día, es importante que además los medicamentos tengan otros valores agregados muy importantes como el control de peso, de otras variables cardiovasculares y además que tengan impacto en los desenlaces renales.

Por lo anterior, se cambió el paradigma del enfoque de tratamiento glucocéntrico a un enfoque de tratamiento no glucocéntrico. Hoy en día vemos que las guías y protocolos actuales, hacen énfasis en que se debe determinar primero si nuestro paciente diabético tiene enfermedad cardiovascular o factores de riesgo o también si tiene enfermedad renal y posteriormente evaluar la HBA1c.

CON RESPECTO A LOS MEDICAMENTOS: EL ANTES, EL HOY Y EL DESPUES.

Las nuevas terapias innovadoras para el tratamiento de la DM se están consolidando mucho más y para el campo de la nefrología también aplica esto.

La Metformina como tratamiento sigue siendo el medicamento de elección en DM2.

Las Sulfonilureas sí que han perdido protagonismo y hoy en día, por lo menos en el manejo del paciente diabético renal, la Glibenclamida, que es la más conocida, está contraindicada.

Los Inhibidores de la dpp4 ( Inh dpp-4) y las Insulinas siguen teniendo su espacio y nicho en los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Tienen una ventaja y es que se pueden usar en todos los grados de la enfermedad renal, inclusive en diálisis.

Las terapias innovadoras son básicamente los Inhibidores Sglt-2 (disponibles en Colombia Dapaglifozina y Empaglifozina) y algunos agonistas Glp-1, para resaltar en orden de importancia (Semaglutida, Liraglutida y Dulaglutida). Actualmente estos medicamentos están ocupando un lugar bastante importante en nuestros pacientes renales y diabéticos. En otra columna de opinión les hablare más detalladamente de estos medicamentos.

Con los datos que se han encontrado en los últimos estudios, en donde precisamente se ha tenido en cuenta con mucha más fuerza este segmento de pacientes diabéticos renales y con varios estudios que también vienen en ejecución, muy seguramente vendrán más cambios en los algoritmos de manejo.

Por último, no olvidar que el paciente diabético renal debe tener un manejo integral con un objetivo y es siempre mantener una visión holística.

MEDICINA TRADICIONAL VRS MEDICINA DE INNOVACION

Las enfermedades crónicas no trasmisibles sí que se están beneficiando de este cambio de paradigma.
La medicina tradicional sigue siendo importante en algunos aspectos, pero hoy en día esta práctica debe tener como complemento los objetivos de la medicina de innovación, donde el abordaje  actual debe ser centrado en el paciente y no en la enfermedad , como clásicamente se ha hecho.

 Con este cambio de abordaje, es importante el perfilamiento de nuestros pacientes y de manera individualizada ofrecerles la mejor alternativa posible.

CUANDO SE DEBE REMITIR AL NEFROLOGO UN PACIENTE DIABETICO

Esta pregunta sí que es muy interesante y vemos que, con el paso de los años, sí que se ha modificado este concepto.

Cuando se revisan diferentes guías y protocolos nacionales e internacionales, vemos que consideraban que la remisión del paciente diabético al Nefrólogo, era cuando el funcionamiento renal estaba en un grado menor de un 30%, es decir, cuando el filtrado glomerular calculado del paciente estaba menor de 30 cc /min.  Otras guías recomendaban que fuese algo más temprano, cuando la TFG estuviese menor de 45 cc /min.

Esto tenía varias explicaciones al respecto y una de ellas era la oportunidad de consultas de Nefrología debido a que en muchos países el número de nefrólogos por habitantes no daba para atender la demanda grande de consultas.

Hoy en día , muy a pesar de estas consideraciones, que en algunas partes son válidas, porque aún sigue existiendo falta de oportunidad de atención directa por un nefrólogo ( en algunas zonas geográficas) , vemos que  se está cambiando  este paradigma y una de las razones es porque hay claridad  que cuando hay compromiso renal por la diabetes, lo importante primero es diagnosticarlo tempranamente y  lo segundo es tratarlo también  de manera temprana, porque se sabe que entre más temprano se intervenga, mejores son los resultados para nuestros pacientes.

Por todo lo anterior, se considera que un paciente diabético debe ser evaluado por el Nefrólogo cuando se le documente al paciente que tenga lesión renal asociada y no esperar a que esto avance, sino hacerlo de manera inmediata.

PORQUE REMITIRLO AL NEFROLOGO MAS TEMPRANAMENTE: EL PRESENTE Y FUTURO

Hoy en día contamos con intervenciones farmacológicas con medicamentos verdaderamente innovadores que no solamente tienen como objetivo controlar los niveles de glucosa en sangre y la HBA1c, sino que también tienen otros beneficios como disminuir los desenlaces cardiovasculares fatales y también disminuir los desenlaces renales, es decir, pueden ser medicamentos que cumplan con los objetivos de ser medicamentos nefroprotectores.

Además, conocemos que la enfermedad renal diabética cuando se detecta tempranamente puede revertirse, mejorarse o también estabilizarse.

En conclusión, definitivamente en lo relacionado con diabetes y riñón si hay un antes, un presente y viene un futuro muy diferente, prometedor y lleno de muchas más cosas positivas, todo esto con el único objetivo que es el bienestar de nuestros pacientes. Seamos protagonistas del desarrollo y no cómplices del subdesarrollo.

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La re-evolución de la industria farmacéutica – 12 gigantescos cambios que ya comenzaron (Primera parte)

No alcanza la vista para observar el futuro trascendental que viene para la humanidad de la mano de la industria farmacéutica.

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