Es preciso aclarar de inicio que para atender las circunstancias especiales generadas por la emergencia sanitaria, se crearon mecanismos para facilitar y garantizar la atención en salud y flujo de recursos por parte de las EPS hacia sus prestadores pero esto no quiere decir que se hayan establecido excepciones al trámite de las facturas ocasionadas por la prestación de servicios de salud entre entidades responsables del pago y prestadores, ya que este tipo de facturación ya está regulada a nivel legal.
Ahora recordemos, como está establecido el trámite de glosas según la Ley 1438 de 2011: las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los 20 días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos. Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial.
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El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los 15 días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los 10 días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas.
Si cumplidos los 15 días hábiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de 7 días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago. Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente deberán ser cancelados dentro del mismo plazo de los 5 días hábiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificación de las glosas o su proporción, que no fueron levantadas.
Posteriormente, en el Decreto 780 de 2016 se regularon los soportes de de las facturas de prestación de servicios y se detalló que los prestadores de servicios de salud deberán presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes que, de acuerdo con el mecanismo de pago y la entidad responsable del pago no podrá exigir soportes adicionales a los definidos por el Ministerio de Salud.
En este sentido, se expidió el Manual Único de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecieron la denominación, codificación de las causas de glosa y de devolución de facturas, el cual es de obligatoria adopción por todas las entidades del Sistema.
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¿Qué cambió durante la pandemia?
Como mencionamos anteriormente la facturación y las glosas no sufrieron mayores cambios durante la pandemia o la declaración de emergencia sanitaria. Por ejemplo, en la circular externa N° 05 de 020 el Ministerio de Salud adoptó el Plan de acción para la prestación de servicios de salud durante las etapas de contención y mitigación de la pandemia por SARS-CoV-2, en este documento lo único que se señala que es las EPS deben garantizar el pago oportuno de los servicios prestados a sus afiliados por parte de los prestadores de servicios de salud que conforman su red de prestadores de servicios, con el fin de asegurarles un flujo de caja de recursos suficiente para su adecuado funcionamiento. Sin embargo, no se detallan mecanismos de agilización del proceso.
Más delante en la Resolución 731 de 2020 se emitieron algunos lineamientos para garantizar la atención en salud y flujo de recursos durante la emergencia sanitaria por parte de las EPS . Se menciona que durante la emergencia sanitaria ninguna EPS puede omitir las funciones indelegables del aseguramiento en salud, esto es, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo y la prestación de los servicios de salud por cualquier patología o situación de salud, así como la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario, para lo cual deberá:
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- Garantizar el adecuado flujo de caja mensual a la red que permita a los prestadores mantener la capacidad de funcionamiento ante una eventual disminución de la facturación.
- Para los acuerdos de voluntades celebrados, antes de la declaratoria de la emergencia sanitaria, bajo cualquier modalidad de riesgo compartido, en los cuales se hayan pactado pagos fijos, la EPS deberá continuar con dicho Pago.
- En los casos de acuerdos de voluntades en los que se haya pactado un pago variable, adicional al total facturado por los servicios efectivamente prestados en el mes, las EPS deberán acordar anticipos mensuales a la red de prestación de servicios, los cuales no podrán ser inferiores al 20% de la facturación promedio de los últimos 6 meses, contados antes de la declaratoria de emergencia sanitaria.
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Finalmente con el mismo objetivo en la mira la Supersalud también dio instrucciones para garantizar el cumplimiento de este flujo de recursos hacia los prestadores, pero especificó que las EPS no pueden incurrir en acciones que afecten y generen un riesgo para la operación del Sistema de Salud, tales como:
- Restricción injustificada a la radicación de la facturación por prestación de servicios y tecnologías en salud, bajo lo convenido en los acuerdos de voluntades y en los tiempos establecidos por la normativa vigente.
- Negación a la radicación de facturación de aquellos prestadores con quienes no existan acuerdos de voluntades pero que hayan prestado atención inicial de urgencias o hayan sido autorizados para prestar servicios adicionales a dicha atención, siempre que la facturación se radique en los horarios de atención establecidos por la EPS y de acuerdo con los términos fijados en la normativa vigente.
- Negación o dilación de recepción de soportes de la facturación, de acuerdo con lo establecido en los acuerdos de voluntades y la normativa vigente; o aquellos casos en los que la EPS previamente hubiese autorizado los servicios a través de cualquier medio; incluyendo, la solicitud de documentos adicionales a los que se determina tanto en la relación contractual como en la normativa vigente, para la radicación de facturas o pago de servicios efectivamente prestados
- Devolución o glosa injustificada o automática de la facturación individual o general. Así como la notificación de glosas de forma extemporánea o formulación de nuevas glosas a una factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial, de acuerdo con lo establecido en la normativa vigente.
- No actualización oportuna y permanente de la información contable, entre otros las cuentas por pagar y cobrar de acuerdo con los soportes correspondientes.
- Negación o retraso de los procesos de conciliación de cartera y glosas con los prestadores; así como no informar de forma oportuna y precisa el detalle de los pagos efectuados para que procedan a su aplicación.
- No legalización o liquidación oportuna de los acuerdos de voluntades.
- No seguimiento a la legalización de anticipos por parte de sus prestadores, ni seguimiento a los giros que se realizan directamente desde la ADRES por los conceptos pertinentes de acuerdo con lo establecido en la normativa vigente (entre otras).
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