Dando continuidad a las tendencias 2022-2023 trataremos en esta parte cinco temas esenciales enfocados en la salud pública, la igualdad en salud, el precio y evaluación de las tecnologías, las cuales afectan directa o indirectamente el financiamiento de los sistemas de salud.
3. Inequidades en Salud
Parece hoy un cliché, pero como un estudio ecológico y antiético la pandemia Covid-19 reveló las enormes diferencias existentes en el mundo para el acceso a los servicios de salud, no solamente en el tema de vacunación, en donde menos de 2% se han administrado efectivamente en los países de bajos ingresos, sino en un exceso de mortalidad en las poblaciones marginadas inclusive para las que viven en países desarrollados.
Ya se conocían datos desde 2017 en los cuales el bajo ingreso económico se relacionó con menor esperanza de vida e incremento en mortalidad infantil, embarazo adolescente, obesidad, enfermedad mental y farmacodependencia entre otras.
En nuestro país, entendiendo que el acceso diferencial al aseguramiento en salud tiene impacto sobre los desenlaces, Viáfara-López recientemente encontró que los indígenas y afrodescendientes tienen una mayor probabilidad (OR 1,8 y 1,4 respectivamente) de pertenecer al regimen subsidiado, con sus conocidas barreras de acceso.
Es desalentador encontrar que los resultados de las estrategias destinadas a disminuir las desigualdades en salud en países desarrollados como USA no hayan sido de impacto (JAMA, junio 28, 2019). En Colombia, el plan nacional decenal de salud (PNDS) vigente tiene un enfoque de intervención sobre cinco de los principales determinantes sociales de la salud:
- Desarrollo infantil temprano
- Educación y primer empleo
- Mejora en condiciones de vivienda
- Protección social para las familias
- Atención a poblaciones vulnerables (especialmente la tercera edad)
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Espero que el nuevo PNDS en construcción pueda generar estrategias de mejor trazabilidad y ejecución, dado que, como en la mayoría de los países, esta continúa siendo una tarea pendiente y muy atrasada de nuestros sistemas de salud. Vale la pena incluir en dicho plan los nuevos determinantes sociales como el acceso real y efectivo a la internet.
4. Salud Pública
El tema central aquí es cómo las decisiones de política pública en salud generan externalidades negativas. Nuevamente el mejor ejemplo ha ocurrido durante la pandemia Covid-19, ya que las medidas restrictivas, especialmente las del inicio de esta, generaron disminución en el número de contagios y muertes, pero a la vez generaron en muchos países una peligrosa “represión basada en evidencia tipo C”, que a la vez impactó negativamente en indicadores económicos, pero también en desgaste laboral y salud mental.
Esto ha creado una paradoja y es que, si bien la salud pública cobró una nunca alcanzada relevancia sectorial, debido a las externalidades generadas por las decisiones basadas en su débil estructura, hoy se tienen sistemas menos equipados y de menor confiabilidad del público para enfrentar nuevas pandemias.
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Ojalá en nuestro país, tan expertos en temporalizar las decisiones, reenfoquemos el concepto de salud pública de uno reactivo y descriptivo a otro predictivo e inteligente. La salud pública no puede seguir confundiéndose con estrategias de inmunización o fumigación aisladas.
5 y 6. Evaluaciones y Precios de las Tecnologías en Salud (HTAs)
Si bien el impacto en el gasto de bolsillo es bajo en Colombia, lo cual puede minimizar este tema para el lector no familiarizado con los sistemas de salud, los precios de las tecnologías y la transparencia en los modelos de negociación entre la industria farmacéutica y los stakeholders son realmente una gran preocupación.
Y lo son, no solamente porque la toxicidad financiera pesa sobre el sistema (en Colombia, en donde hay un tercer pagador) o sobre el paciente (en USA en donde hay un sistema atomizado, fragmentado y privado) sino porque al final del día se resumen en fallas de acceso y por tanto en menores resultados en salud.
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La reciente inclusión de casi un 70% de las tecnologías en salud, especialmente medicamentos de alto costo con cargo a la UPC, es una buena noticia -inicialmente- para optimizar el acceso de nuestros pacientes, pero obliga a agilizar dinámicas sectoriales de precios más justos, mejores acuerdos de negociación y por supuesto mejores evaluaciones de dichas tecnologías. De no hacer esto, bien sea mediante coaliciones entre los actores del sector, la sostenibilidad -ya comprometida- será solamente un sueño irrealizable y demagógico. No existe posibilidad alguna de brindar todo a los pacientes, pero también es cierto que debe brindarse “el mejor tratamiento posible” y no más allá de eso, evitando la futilidad y el encarnizamiento terapéutico. Es en esta última parte en donde nosotros los médicos tenemos una gran responsabilidad (ver la Dis-Autonomía Médica aquí en Consultorsalud).
Al lado de los mecanismos de precio de las tecnologías es de suma relevancia optimizar sus evaluaciones (HTAs por su sigla en inglés, no confundir con Hipertensión Arterial). Estas evaluaciones tienen metodologías bien definidas, aunque en mi opinión aún muy limitadas para enfermedades como el cáncer, en donde su inmensa complejidad biológica y los nuevos desenlaces requieren una nueva infraestructura (ver propuesta en la parte 1 de esta columna). Existen también iniciativas regionales de integración multinacional como RedETSA para Latinoamérica.
A pesar de lo anterior y del inmenso esfuerzo de nuestro IETS, la capacidad para alcanzar la velocidad del surgimiento de nuevas tecnologías, incluyendo terapias génicas avanzadas es mínima, con lo cual las decisiones de inclusión y los modelos de negociación efectivos con la industria farmacéutica van a verse siempre relegados, con el riesgo inmenso de generar altas ineficiencias. Creo que deben asignarse más y mejores recursos a las agencias involucradas en las HTAs, moverse a metodologías más ágiles para las mismas (mini-HTAs) y por supuesto involucrar los nuevos desenlaces que permitan analizar mejor los nichos de mayor valor terapéutico.
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7. Financiamiento de los Sistemas de Salud
La ya descrita presión tecnológica y el desarrollo de fármacos cada vez más precisos y costosos tiene y tendrá un increíble impacto sobre la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud, mayor aún en países con un PIB per cápita como el nuestro que no llega a los $ 6000 USD al año.
En USA se estima en 93 mil el número de pacientes en terapias génicas avanzadas para el año 2030, lo cual tendrá un impacto económico de casi 25 billones de dólares.
Es claro que los modelos actuales de pago y reembolso no solo son obsoletos sino insuficientes, ya ni siquiera para garantizar la sostenibilidad financiera sino para ralentizar la quiebra. Es prioridad explorar acuerdos negociados de entrada bajo desempeño bien sea económico y/o de salud, especialmente importantes son los de portafolio o suscripción o los de costos y riesgos compartidos. Podríamos hacer una revisión independiente de estos modelos, pero debo enfatizar que la lectura debe enfocarse en la apremiante necesidad de pasar del discurso a la acción en este tópico ya que, hasta el momento, en nuestro país, estos esfuerzos no han pasado de la revisión académica.
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