La Dis-Autonomía Médica

"Creo asimilar la constricción del ejercicio profesional como la afectación directa o indirecta a lo que llamamos autonomía médica", destaca el Dr. Pino en esta nueva columna de opinión.
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En el año 2019 el Colegio Médico Colombiano publicó las cifras de la Encuesta Nacional de Condiciones Laborales del Personal de la Salud. Además de las ampliamente conocidas condiciones de vinculación laboral de la mayoría de los profesionales incluyendo a los médicos, una de las principales preguntas se refería a la afectación directa en el ámbito laboral.

Los resultados de dicha dimensión evidenciaron que 80% de los médicos generales, 81% de los especialistas, 52% de los rurales y 75% de otros profesionales de la salud consideran estar afectados en el ámbito laboral. Los factores asociados a dicha percepción son: cambios en las condiciones del trabajo, constricción del ejercicio profesional y acoso laboral.

Creo asimilar la constricción del ejercicio profesional como la afectación directa o indirecta a lo que llamamos autonomía médica. Pues bien, recordemos la definición de este concepto descrita en nuestra famosa y poco implementada ley estatutaria de salud, que en uno de sus artículos más famosos dice así:

“Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo 1. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica 2. Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente 3. La vulneración de esta disposición será sancionada por los tribunales u organismos profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control en el ámbito de sus competencias”

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El texto subrayado es mío y lo hago con el objetivo de analizar particularmente estos elementos así:

1. En un modelo de prestación de servicios altamente fragmentado tanto en el mesonivel (EPS-IPS) como en el micronivel (equipo de salud-paciente), el concepto de médico tratante se ha venido diluyendo hasta quedar como un exiguo elemento del cuidado. La prestación de servicios episódica, aún en centros hospitalarios de alto nivel de complejidad, en los cuales cada día hay un médico diferente tomando decisiones con criterios propios, los cuales suelen ser fluctuantes, hacen muy difícil que exista ese concepto de “pacientes a cargo”.

La misma encuesta de 20219 muestra que más de 50% de los médicos especialistas trabajan en 2 o más instituciones. Esto obedece tanto a la precarización laboral como al afán de un rápido lucro que no se puede garantizar en un modelo diferente y que -hay que decirlo- muchas veces es favorecido por el mismo profesional.

Por supuesto, las EPS con su traslado de pacientes acorde con las condiciones tarifarias contribuyen masivamente a la imposibilidad de una atención centrada en el médico tratante y en la calidad.

Al no existir un médico tratante se dificulta tanto la articulación de la autonomía del médico como la del paciente quien, en los modelos basados en valor es y debe ser un corresponsable de las decisiones de intervención.

Lo anteriormente descrito explica un alto volumen de ineficiencias clínicas que llevan a todo menos a una adecuada ejecución de la autonomía médica y a una inexistente autonomía de los pacientes.

2. La verdadera autonomía médica NO es individual. Es claro que losesquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica hacen parte del gobierno clínico, tan ausente en las clínicas y hospitales en nuestro país. Los centros hospitalarios de alta calidad deben considerar dicho gobierno clínico como un activo diferencial. Lo que se define como “la mejor atención clínica” es a la vez el mínimo, pero también debería ser el máximo al cual apuntarle en los servicios de salud, en donde pululan prácticas de futilidad y encarnizamiento terapéutico.

He leído diversas críticas a las expandidas prácticas de las EPS enfocadas a la gestión de la variabilidad clínica. Dentro de ellas hay dos muy famosas y en mi opinión tan inútiles como mal ejecutadas:

a. Validación por pares y
b. Acuerdos de estandarización clínica

La primera es inútil dada su concepción misma. En áreas como el cáncer, por ejemplo, en donde la enfermedad por sí misma es heterogénea y discurre por una autopista de evidencia de máxima velocidad, casi que cualquier intervención terapéutica podría sustentarse bajo los criterios clásicos de lo que llamamos evidencia (aunque esta sea de diferente calidad). Cuando personalmente me han solicitado evaluar casos de diversa índole encuentro una justificación clínica en la inmensa mayoría de estos (82%) mientras que en el 18% restante usualmente hay fallas de registro en la historia clínica (estos si endémicos en la medicina) o interpretaciones de contexto que tampoco son consignados en los registros.

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La evaluación de pares ha sido una mala solución a la crónica desconfianza sectorial. Las validaciones de pertinencia y las auditorías concurrentes deben tener siempre un enfoque de calidad máxima, pudiendo por tanto resultar inclusive en un incremento en el costo, por ejemplo, al detectar intervenciones de bajo valor terapéutico. En varias ocasiones he recomendado que no se le ejecute a un paciente una intervención convencional por ser inferior a una de mayor valor tarifario pero mayor valor terapéutico. Pero debo decir también que he detectado muchas intervenciones de alto costo definidas bajo argumentos como presión de la familia, segundos conceptos que deben manifestar algo diferente al primero y por supuesto dadas por decisiones judiciales antitécnicas.

Y ni hablar de los acuerdos de estandarización clínica, palabra que por sí misma es inadecuada. La estandarización se ajusta a los procesos industriales, la salud al ser un servicio no puede asimilarse a un proceso automatizable. Estas intervenciones, si no parten del alma misma de la comunidad científica, con una metodología clara y especialmente una estructura de medición de adherencia e impacto, son altamente ineficientes, desgastantes e inútiles. Esta es una de las razones por las cuales el mundo está moviéndose a estructuras híbridas de decisión humano-máquina, que serán, sin duda alguna un método de optimización, siempre y cuando se construyan desde los clínicos.

Yo siempre he recomendado a EPS e IPS que no malgasten su tiempo haciendo guías que pocos leen y aplican. El cerebro humano es mucho más gráfico y ajustable a otro tipo de productos como las vías clínicas e infografías. Además, es imposible “competir” con las sociedades científicas internacionales que tienen una inmensa maquinaria de expertos a quienes se paga por actualizar la evidencia cada 2 a 3 meses. Hay que saber adoptar y adaptar dichas guías a nuestro escenario, ojalá con mallas colombianas de evaluación del valor. Ese es uno de los productos que esperaría de nuestras sociedades científicas.

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3. La seguridad del paciente es un elemento tan crítico como las estructuras de gobierno clínico. La práctica médica confiada, multifacética y variable es un atentado a dicho elemento. Infortunadamente los modelos de contratación volumétricos bajo los cuales se mueve el sector, especialmente en los campos de alta complejidad, favorecen fallas en dicha seguridad del paciente. La ausencia de controles inteligentes sobre la práctica médica como alarmas automáticas, herramientas de soporte al razonamiento clínico y a la vez una pésima alineación de incentivos sobre lo que llamamos desempeño hacen que esta sea una de las deudas pendientes de la evolución de los modelos de atención.

Bien lo escribió el Dr. Jaime Calderón en el Acta Médica Colombiana de enero de 2015 con una ley estatutaria recién firmada:“Si con nuestro actuar diario no defendemos el regreso a la autonomía de nuestra profesión, si seguimos subordinados a aseguradores y patronos de hospitales y clínicas, si no exigimos el cumplimiento de la ley, sino devolvemos la dignidad de la profesión mediante un ejercicio ético, responsable, humanitario con los enfermos y con la sociedad, pasará mucho tiempo antes de que los médicos podamos ganarnos de nuevo el respeto de nuestros conciudadanos y habremos sido culpables de una nueva frustración de la sociedad.”

La única forma de no caer en la falacia llorar por el sol de la autonomía médica, cuando la noche nos muestra las estrellas de una nueva dinámica sectorial, es fortalecernos como grupo, entender que la decisión clínica no es impositiva, basada en un monopolio de conocimientos. Debemos movernos a una práctica profesional moderna, que incorpore los elementos de la gestión clínica avanzada, entendiendo el contexto económico y de mercado en el que vivimos, no para mantener la sensación de opresión y las lágrimas inútiles de la frustración sino para ser nosotros los verdaderos generadores de la medicina del siglo XXI.

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