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Opinión

Los Médicos y la Inteligencia Artificial en Salud

Los desarrollos de Inteligencia Artificial (IA) en general tienen tres objetivos: Predecir, controlar y simular.

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Los Médicos y la Inteligencia Artificial en Salud

Los desarrollos de Inteligencia Artificial (IA) en general tienen tres objetivos: Predecir, controlar y simular. A pesar del incremento de casi 15 veces en el número de publicaciones sobre IA y salud en los últimos 20 años (año 2000: 1248 artículos Vs año 2021: 17901 artículos en Pubmed®), son pocos los desarrollos implementados en el mundo real de la medicina.

Más allá de la limitada discusión respecto a la reemplazabilidad del componente humano en los servicios de salud, lo que en verdad le ha faltado a la IA en salud es realidad. El objetivo de este escrito es discutir brevemente algunos factores que pueden incidir en la brecha diseño-implementación, específicamente en nuestro sector.

La IA aislada con sus elementos de machine learning y deep learning (ML/DL) si bien aporta en muchos aspectos a los problemas de la salud, debe integrarse con otro tipo de tecnologías de perfeccionamiento humano para optimizar su valor (ver gráfico).

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Las áreas en donde la IA brinda mayor aporte a los sistemas de salud son:

a. Reconocimiento de patrones
b. Estimaciones y predicciones
c. Hallazgo de relaciones ocultas (insights)
d. Transformación de datos
e. Modelos de optimización
f. Control adaptativo y automatización
g. Optimización de diagnósticos (visión de computador)

La mayoría de los desarrollos en medicina se han centrado en automatización y diagnóstico por imagen. Los equipos asistenciales en su mayoría no encuentran una utilidad práctica en estos desarrollos, pero adicionalmente ven a la IA como una “caja negra” de confiabilidad variable. Esto se deriva de un problema central en el diseño de los modelos de IA que consiste en que se han desarrollado para el desempeño y no para el entendimiento. Es decir, la interpretabilidad de estos es un reto para el personal de la salud. Los enemigos de la ejecución real de la IA en salud son el sobre entusiasmo, el temor y la mala gestión del cambio.

Limitaciones de la Inteligencia artificial A en salud

Las cinco grandes limitaciones de la IA en salud son:

  1. Intervenciones adversas: Los algoritmos de machine learning (ML) son vulnerables a entradas falsas, pero bien diseñadas.
  2. Cambio de distribución: Es posible que los modelos de ML no puedan extrapolarse con precisión desde los datos de entrenamiento a un nuevo conjunto de datos si hay una diferencia significativa o un cambio de uno a otro. No es lo mismo un set de datos de entrenamiento de Dinamarca para aplicarlo en Cundinamarca.
  3. Sesgo de datos: Los modelos de ML tendrán tantos sesgos como los datos que lo entrenen y tendrán también tantos sesgos cognitivos como su diseñador.
  4. Precisión de las salidas: La naturaleza de la composición de sus datos de entrenamiento significa que la precisión aparente de su modelo podría no ser tan precisa como se pretendía. Los conjuntos de datos de los estudios clínicos, por ejemplo, pueden centrarse en un grupo específico; Si un estudio sobre cáncer de mama solo incluye ejemplos en los que los tumores son homogéneos, es posible que la precisión de los informes no se transfiera a otros casos.
  5. Diferencias en las máquinas: Es posible que los algoritmos entrenados con datos de un tipo de máquina de imágenes no funcionen de la misma manera al evaluar instancias de otros tipos. Las ligeras variaciones en las máquinas de imágenes pueden ser suficientes para afectar negativamente el rendimiento de un modelo

Por lo anterior elementos como la interpretabilidad, confiabilidad, robustez, transparencia, certeza
y confianza de los modelos de IA/ML son críticos para una real implementación.

Confianza, Consistencia y Explicabilidad de la IA

Dado que la mayoría de los problemas a resolver en el sector salud son complejos, los modelos lineales tradicionales que aprendimos en las escuelas de medicina son insuficientes e inexactos, y por tanto sus potenciales soluciones deben venir desde una arquitectura igualmente compleja, bien sea a través de modelos derivados del algebra lineal o del cálculo diferencial, esas materias que pensamos íbamos a dejar atrás en la medicina. Este tipo de diseños corresponden a redes neuronales de diferentes tipos, maquinas de soporte vectorial, fuzzy logic etc.

El reto entonces para quienes trabajamos en modelos de IA para salud es lograr que los equipos clínicos adquieran tres elementos: Confianza, consistencia y explicabilidad. Y esto va más allá del entendimiento matemático de los modelos.

Confianza para disminuir el temor a errar ante las decisiones médicas soportadas en IA, consistencia para creer que los desarrollos están acordes con el estado del arte y explicabilidad para que el entendimiento del funcionamiento del desarrollo facilite su uso y adopción. Las preguntas a resolver desde la IA deben ser ajustadas al perfil de quienes intervienen, no es igual lo que el clínico espera como explicación a lo que espera el cirujano.

Debido a la complejidad descrita de los modelos de IA/ML en salud es difícil lograr suficiente explicabilidad para quienes hemos sido formados en un pensamiento hipotético deductivo soportado en epidemiología clásica. Siguen siendo las medidas de significancia estadística el pivote sobre el cual gira lo que llamamos exactitud, pero en IA/ML esto no es así.

Hay tres estrategias para lograr la interpretabilidad de los modelos de IA/ML:

  1. Hacer que los modelos complejos se muestren como simples y sean interpretables por defecto, por ejemplo, convirtiéndolos en árboles de decisión o modelos lineales. Esta es la estrategia menos eficiente dado que la linealidad será siempre limitada.
  2. Hacer que los modelos sean entendibles en retrospectiva, es decir mediante análisis post hoc.
  3. Hacer que los modelos sean auto-interpretables y alojados en el componente fisiopatológico, estos últimos son llamados modelos mecanísticos. Esta evolución hace parte de la llamada medicina basada en la evidencia plus (MBE+).

A modo de resumen los modelos de ML/DL y su evolución a modelos mecanicistas es la siguiente:

IA PINO 2

La evolución a los modelos mecanicistas será el futuro de la IA. Estos integrarán las dimensiones biomoleculares individuales y/o colectivas al componente matemático y por tanto serán – posiblemente- mejor entendidas por los equipos médicos. Sin embargo, quedan retos gigantescos para ver las realidades de los desarrollos de IA en la ejecución clínica diaria. Llegará el día en que lo que hoy llamamos algoritmos y cuyo alcance va mucho más allá del soporte al razonamiento clínico hagan parte de un sistema híbrido en el cual potenciemos nuestras capacidades analíticas para mejorar los resultados de nuestros pacientes. Para llegar a ese cercano futuro con seguridad debemos ser nosotros, los médicos, quienes abramos la caja negra de la IA y lideremos su diseño mediante lo que personalmente llamo arquitectura biodigital.

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Opinión

Las falencias del plan de vacunación

“En el momento en que se escriben estas líneas, Colombia está lejos de llegar al número de personas vacunadas requeridas para el logro de la inmunidad de rebaño” asevera la Dra. Corcho en esta columna de opinión

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Para el 26 de mayo del 2021 en Colombia se han aplicado 8.842.360 dosis de vacunas para el Covid-19, con segundas dosis 3.195.848 de ciudadanos han sido inmunizados, conforme al our world in data. Para la fecha, si comparamos la vacunación de Colombia con seis países latinoamericanos (Argentina, Chile, Ecuador, El Salvador, Bolivia, Brasil), Colombia solo supera en vacunación a Ecuador y a Bolivia. Se debe tener en cuenta que Colombia supera en mortalidad por 100 mil y por millón de habitantes a estos dos países, y que tieneun subregistro de mortalidad conforme los datos del INS y el DANE, que en su último informe de exceso de mortalidad mostró que para la semana del 5 al 11 de abril habrían 70.848 fallecimientos por Covid-19 confirmados y 16.464 sospechosos, lo que supone que para esa fecha ya habrían 87 mil fallecimientos, en contraste con la mortalidad reportada por el Ministerio de Salud que para el 26 de mayo, un mes y medio después, presenta 86.180 fallecimientos, lo que supone que conforme al DANE, Colombia ya habría superado los 100 mil fallecimientos por Covid-19 en mayo del 2021.

Se debe insistir que muchas de estas muertes, eran evitables mediante políticas de salud pública que permiten evitar estos desenlaces fatales. En ese contexto, el país tiene las mortalidades por millón de habitantes más altas del mundo. Lo que implicaría que, los esfuerzos para acelerar el proceso de vacunación, tendría que ser superior a la de cualquier país latinoamericano, para contener la avanzada del virus, pero no ha sido así. Solo hasta el mes de mayo, casi 4 meses después de haber iniciado la vacunación, se alcanzó el número de aplicación de dosis que se requería haber logrado desde el primer mes, 230 mil diarias aproximadamente, y nada garantiza que se vaya mantener este ritmo y sea estable.

El Plan de Vacunación que presentó el Ministerio de Salud, desde el principio presentaba enormes vacíos, desoyeron las recomendaciones de la sociedad civil y de expertos, lo que generó un conjunto de barreras de acceso que hubieran podido evitarse. El primer error fue concebir un plan que no tenía ni siquiera un cronograma, porque nunca publicaron el cronograma proyectado de los acuerdos establecidos con las transnacionales farmacéuticas. Fueron obligados a publicarlos por un fallo de tutela concedido por el Tribunal de Cundinamarca al Instituto de Transparencia que ha estado haciendo esta legítima solicitud desde el año pasado, con diversas organizaciones de la sociedad civil. Pero desde la publicación del plan, nadie sabe en Colombia, ni siquiera las autoridades sanitarias locales, cual sería ese cronograma, que es un elemento básico de cualquier medida que se denomine“plan”.

El segundo error, que también se pudo evitar, es insistir en otorgarles un papel a las EPS en el proceso de vacunación, sin que fuera necesario. Esto derivó en que se burocratizó el proceso, enredado en varias partes del país, en listados incompletos de estas instituciones para citar a los ciudadanos a aplicarse la dosis, la no identificación de sus propias poblaciones afiliadas, cancelación de citas para vacunar, sumado a que los prestadores de servicios de salud, que llevan a cabo la tarea se encuentran en iliquidez, porque no se ha garantizado el flujo oportuno de los recursos para el desarrollo de esta tarea prioritaria parala salud pública del país. La exitosa experiencia chilena había advertido que este proceso tenía que ser expedito, allí las municipalidades citaron abiertamente a los ciudadanos a espacios abiertos, sin intermediarios, varias discusiones, nos costó en Colombia para que esto se entendiera. El tiempo valioso que se pierde en este país para remover las fijaciones de gobiernos que no escuchan. Les advertimos que las EPS ya habían fracasado en la realización de pruebas para el Covid-19, los cercos epidemiológicos y aislamientos, que no era conveniente y tampoco necesario entregarles la vacunación.

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El otro problema que se presentó es que en medio de la improvisación se presentaron colados, esto siempre se va a presentar en una sociedad en donde existe una subcultura del atajo, pero lo que es inaceptable es que, desde las mismas decisiones de la autoridad sanitaria, se clientelice el proceso de vacunación. Se hacen adelantos de las etapas, se han saltado las priorizaciones sin que exista una clara explicación y proceder transparente que sustente este tipo de decisiones. Es así como el Ministerio de Salud amplió la segunda ytercera etapa para adelantar la vacunación de funcionarios de la Fiscalía, gran parte de la Procuraduría, Contraloría y Defensoría, que es sabido, son instituciones cooptadas por el gobierno central que dirigen amigos del presidente de la República, decisión tomadamediante el decreto 466 de 2021. Estos funcionarios han sido priorizados por encima de los bomberos, personal de alto riesgo que trabaja en las cárceles y socorristas de la Cruz Roja.

En ese mismo sentido emitieron la resolución 507 del 19 de abril de 2021, en la cual se otorgan facultades a actores privados para comercializar vacunas con las transnacionales farmacéuticas, esto en un contexto de escasez de producción de vacunas por elacaparamiento de las mismas por parte de los países del norte global. El gobierno colombiano habilitó a actores privados para que compitan con el estado colombiano en el mercado internacional para acceder a vacunas, como lo expresó la veeduría de vacunación de Antioquia en documento enviado al Ministerio de Salud el 11 de abril de 2011:

“Encontramos de extrema gravedad la alteración en el proceso de priorización vital en el plan de vacunación nacional que se vería completamente vulnerado, “saltándose” las necesidades vitales de muchos por encima de los que tienen dinero, caso en el cual se vulneraria la exigencia del literal (B) del proyecto de resolución en el cual se establece que: “En el respectivo acuerdo con el prestador de servicios autorizado o la entidad autorizada,deberá dejarse constancia acerca de que la aplicación de las respectivas vacunas no afectarála ejecución del Plan Nacional de Vacunación-PNV”.

Lo que no ha permitido que se lleve a cabo estas negociaciones permitidas por el Ministerio de Salud, es negativa de las farmacéuticas que han entregado vacunas a Colombia hasta ahora, Pfizer, Astrazeneca y Sinovac, de vender a actores distintos que a los Estados. Estos oligopolios resultaron con una mejor conciencia sobre la salud pública que el propio gobierno colombiano.

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En el mismo sentido de saltarse la priorización, por la vía de la acción positiva o las omisiones de la autoridad sanitaria en Colombia, la misma veeduría expresó el 8 de mayo, su rechazo al hecho de que en una acción unilateral de empresarios del futbol representados en la CONMEBOL, hayan gestionado vacunas en la China para inmunizar a los futbolistas, lo que recaba una vez más en el acceso inequitativo a las vacunas, en un momento que en el país tenía suspendida la aplicación de la segunda dosis de varios adultos mayores, por la escasez, y por las demoras en la llegada de las mismas al país.

El periodista Alejandro Wall, (The Washington Post) escribió:

“Lo que la Conmebol autopercibe como un orgullo aparece, en realidad, como la jactancia de un privilegio. ¿Por qué el fútbol consigue un acuerdo que ninguna otra industria en el mundo pudo conseguir? Y, sobre todo, ¿por qué cuando la distribución de las vacunas está en discusión se priorizaría la inmunización de futbolistas sobre sectores que lo requieren con urgencia? Son los momentos en los que surge la pregunta sobre la esencialidad del fútbol, aquello que le adjudican a Jorge Valdano sobre ser lo más importante de lo menos importante”.

Afirma, además, el periodista Wall:

Una región sumergida bajo la segunda ola pandémica, con un nivel de vacunación que en su mayoría no llega a completar la inmunización de su población de riesgo, observa desde la ventana cómo la industria del fútbol consigue vacunas para jóvenes veinteañeros o treintañeros saludables, dedicados a entretener con la pelota. El contraste se hizo visible con la efusividad del anuncio. “¡La mejor noticia para la familia del fútbol sudamericano!”.

En el momento en que se escriben estas líneas, Colombia está lejos de llegar al número de personas vacunadas requeridas para el logro de la inmunidad de rebaño, esto supondría 35 millones de ciudadanos vacunados con sus respectivas dosis. No existe una política pública para el manejo de pandemia ni para el proceso de vacunación, el manejo de esta, corresponde a decisiones del día a día, en donde desde hace varios meses, no existe una correspondencia entre las decisiones que se toman y el comportamiento del virus en el país.

No se hacen ni la mitad de las pruebas para el Covid-19 que se debería estar haciendo, el programa PRASS de prueba, rastreo selectivo, no está funcionando y no se hace nada para replantearlo. Estamos pues, a merced del autocuidado, de lo que los ciudadanos puedan hacer para evitar el contagio. Las instituciones hospitalarias están colapsadas, los sistemas de información no reflejan la realidad de lo que está ocurriendo en las UCI, los servicios de urgencias y hospitalización, respecto a la pandemia. Los resultados no son para nada alentadores, las propuestas para cambiar esto están sobre la mesa del gobierno colombiano, pero pareciera tomar relevancia la frase del reconocido periodista Félix de Bedout: “No es desconexión de la realidad, es que no les importa”.

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Opinión

Al talento humano que labora en EPS

Hoy compartimos una columna del Dr. Juan Gonzalo López sobre la ardua tarea que ha enfrentado el talento humano: la crisis sanitaria por covid-19 y en la que manifiesta su sincero agradecimiento

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Al talento humano que labora en EPS

Es el momento de reiterar el reconocimiento y agradecimiento al gran trabajo de los colaboradores para gestionar la demanda que exige atender la pandemia en el día a día en tareas como vacunación, hospitalización, pruebas, rastreo, aislamiento, telesalud, centros de atención al protegido-virtualidad, Call Center, entrega de medicamentos, atención domiciliaria.

Un trabajo que se realiza las 24 horas del día durante todos los días del año. Normalmente se inicia la jornada con información, por ejemplo, del número de pacientes que deben ser ubicados en una IPS y que requieren hospitalización, cuidados intermedios, unidad de cuidados intensivos o un servicio más complejo como puede ser la tecnología que reemplaza la función del pulmón, comúnmente conocida como ECMO, por sus siglas en inglés. Esta labor exige alto conocimiento del funcionamiento del Sistema de Salud, además de gran capacidad para interactuar con la red de IPS, Centros Reguladores de Urgencias de departamentos y distritos, empresas de trasporte aéreo, terrestre o fluvial y equipos médicos para ubicar el paciente en una IPS ya sea en la misma ciudad o en otra cuando la ocupación es del 100%.

Al mismo tiempo, otros equipos están articulando la vacunación, suministrando la información de los protegidos, agendando, solicitando las vacunas, coordinando para que todo salga a la perfección; gestionando la toma de pruebas para Covid, realizando seguimiento a los pacientes, elaborando informes, respondiendo requerimientos y solicitudes de los usuarios, apoyando a la red de prestadores para una mejor gestión de los casos, informando, capacitando.

Un punto de gran tranquilidad es la vacunación contra Covid al talento humano que está atendiendo directamente a los pacientes; indiscutiblemente esto ha generado gran tranquilidad, no solo en estos grupos sino a nivel de toda la Entidad, la permanente angustia sobre la infección y las complicaciones, y aún la pérdida de vidas por el coronavirus, ha disminuido gracias a esta protección; la cobertura lograda ha traído gran beneficio, tranquilidad y fortaleza para atender a la población. Esperamos que próximamente esta inmunización se extienda a los colaboradores que están en servicio al cliente, auditoría, trabajo de campo y administrativos de las aseguradoras; la pandemia también afectó severamente a las personas encargadas de coordinar todos los servicios, con las consecuencias en la salud de los colaboradores.

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El compromiso del talento humano

El trabajo no se limita solo a la atención de la pandemia, los equipos de trabajo garantizan la atención a los pacientes con enfermedades crónicas no trasmisibles, con diagnósticos de enfermedades huérfanas, que requieren tratamientos para el cáncer, terapia de reemplazo renal, cirugías, ayudas diagnósticas, consultas, procedimientos menores, cuidados domiciliarios, atención hospitalaria, continuidad del Programa Ampliado de Vacunación; en fin, un sin número de actividades que realizan los colaboradores para garantizar la atención de los pacientes con Covid y los que han sido diagnosticados con otras patologías.

Es tal el compromiso del talento humano que en momentos de gran dificultad cumplen con todas las tareas asignadas para cuidar de la mejor forma posible la salud de los protegidos.

A todo el equipo que elabora en EPS toda mi admiración, agradecimiento y respeto; aun en tiempos de pandemia y de dificultades, la respuesta para atender a los pacientes es maravillosa.

¡¡¡Gracias!!!

Juan Gonzalo López Casas
Presidente Salud Total EPS

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Buenas prácticas para la sostenibilidad del sector salud

“Es evidente la rápida adaptación, en los últimos meses, que el área de la salud ha tenido frente a diversas tendencias”, una opinión del Dr. Eduardo Leyva Gerente de AbbVie para la Región Norte

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Buenas prácticas para la sostenibilidad del sector salud

Es evidente la rápida adaptación, en los últimos meses, que el área de la salud ha tenido frente a diversas tendencias. Es necesario, sin embargo, tener en cuenta que algunas realidades, presentes antes del Covid-19, se vieron aceleradas en algunos lugares del mundo.

El área de la salud pasó a ser foco de la atención mundial hace un año cuando toda la expectativa estaba en sus dinámicas de respuesta por cuenta del covid19. En este sentido, la crisis significó una oportunidad para reforzar modelos de gestión que involucraran a los actores de una cadena que deben tener como fin común el bienestar del paciente.

La gestión oportuna con indicadores de calidad como el talento humano capacitado, un amplio acceso a servicios médicos y una buena infraestructura ha tenido avances importantes a nivel mundial, habiéndose realizado esfuerzos relevantes. Por lo anterior, vale la pena resaltar algunas buenas prácticas que le permitirán al sector tener un mejor desempeño y asegurar su sostenibilidad a corto, mediano y largo plazo.

Si bien en países como Francia la diversidad en las formas de atención tales como las videoconsultas, ya eran una alternativa de amplío uso por parte de los usuarios, en otros países como Colombia lograron acentuarse ante la necesidad de tomar más cuidado y asumir menos riesgos a la hora de llevar a cabo las consultas y chequeos médicos. La multicanalidad en las formas de atención garantiza un paciente más cómodo, dado que tiene al alcance diferentes opciones para comunicarse mejor, según sus tiempos y preferencias.

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Así mismo, la tecnología para la gestión integral del paciente asegura una mejor atención y demuestra el interés por centrase en el paciente. Algunas referencias de este panorama están en países como Francia donde la lectura de los chips incorporados en el documento de salud permite conocer los antecedentes médicos, así como los datos básicos de edad, género y fecha de nacimiento. De este modo, tener toda la información consolidada en un mismo sistema, da al médico conocimiento de primera mano de la información más relevante para la correcta atención o tratamiento del paciente.

Además, los sistemas enfocados en la eficacia y eficiencia han sido y seguirán siendo grandes protagonistas a nivel mundial, dado que comparten el interés por tener al paciente como centro de la experiencia. El Instituto Karolinska en Suecia es un buen ejemplo dada la construcción de un edificio donde el paciente que llega no debe rotar por los  consultorios de los especialistas sino que los especialistas son quienes lo atienden en la sala que se le indica.

Por otro lado, si bien hay millones de casos donde los tiempos de espera y atención son extendidos, también hay otros donde al unir esfuerzos entre diferentes actores se logra la optimización de los procesos. Para lo anterior, entidades con diferente experiencia, pero con una visión semejante, pueden ser grandes aliados y lograr mejoras considerables dirigidas a un sistema más sostenible con pacientes que tienen más alternativas a su medida.

En conclusión, es claro que el sector de la salud lleva años evolucionando a un ritmo importante. El Covid-19 ha potenciado la adaptación de muchos sistemas a nivel global y es así como no se detendrán los cambios en pro de la adopción de modelos de gestión seguros y más eficientes.

Garantizar la sostenibilidad del ecosistema de salud es un trabajo que implica una completa articulación para asumir grandes retos y adaptarse a las crecientes tendencias que exigen diversidad en las formas de atención, el uso de tecnología para una gestión integral, y en general, sistemas enfocados en la eficiencia. Todo lo anterior, siempre debe estar orientado en lograr un impacto significativo sobre la vida  de los pacientes sin distinción de padecimiento, origen o preferencias de atención.

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