Estrategias contra el fraude en reclamaciones de accidentes de tránsito sin SOAT – parte 2

Por: Omar Niño, Profesional en Salud y Derecho con especializaciones en Auditoría Médica, Seguros y Seguridad Social y Derecho Procesal Civil, MBA con enfoque en Dirección de Empresas y con amplia experiencia en procesos indemnizatorios, actividades jurídicas y de consultoría relacionados con el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT.

CONSULTORSALUD comparte con sus lectores la segunda parte de la columna de opinión titulada “Nuevas estrategias contra el fraude en reclamaciones de accidentes de tránsito sin SOAT”. Para leerla solo debe hacer clic aquí.

4. Principales riesgos para la IPS:

Rechazo de reclamaciones: la ausencia de informes de tránsito o avisos policiales puede generar glosas y no aprobación de las reclamaciones.

Sanciones administrativas: En caso de irregularidades detectadas, la ADRES podría remitir el caso a la Superintendencia Nacional de Salud o interponer denuncias penales.

Mayor carga administrativa: Las IPS deberán ajustar procesos internos para cumplir con los nuevos requisitos documentales y tecnológicos.

5. Plan de acción a seguir:

Para los prestadores de servicios de salud que reclaman atenciones médicas derivadas de la atención de víctimas de accidentes de tránsito, se podrían implementar:

Capacitación al personal administrativo y médico: Describir de manera clara, completa y precisa las lesiones sufridas por las victimas de accidentes de tránsito y validar que las circunstancias de tiempo, modo y lugar sean consistentes con la certificación de la autoridad competente.

Desarrollar herramientas tecnológicas de validación frente a la exactitud, completitud y coherencia de la información de los registros médicos con los reportes y formularios de reclamación.

Formar equipos en el diligenciamiento correcto de los formularios FURIPS, FURTRAN y los nuevos requisitos de documentación.

Coordinación con autoridades locales: Establecer protocolos de notificación inmediata a la autoridad de tránsito, policía judicial o autoridades locales en caso de ingreso de víctimas de accidentes de tránsito;

Revisión de reclamaciones anteriores: Auditar las reclamaciones presentadas para identificar inconsistencias que puedan ser objeto de rechazo bajo las nuevas reglas.

Actualización de sistemas internos: Adaptar los sistemas de información para incorporar los nuevos campos y requerimientos establecidos por la resolución.

Supervisión y control: Implementar un comité interno que supervise el cumplimiento de los requisitos y garantice la integridad documental antes de la radicación de las reclamaciones.

Conclusión:

Esta resolución plantea un marco más riguroso para mitigar el fraude en el sistema de seguridad social en salud, pero también aumenta la exigencia de cumplimiento documental y probatorio por parte de las IPS. Es crucial implementar ajustes inmediatos en los procesos internos para evitar glosas, sanciones y rechazos de reclamaciones. Recomiendo priorizar la capacitación y la coordinación con autoridades para garantizar el cumplimiento efectivo de esta normativa.

Ahora bien, teniendo en cuenta que un alto porcentaje de reclamaciones SOAT ingresan con pólizas de Rango Diferencial de Riesgo (Decreto 2497 de 2022) seguramente las Aseguradoras SOAT se alinearán a esta resolución en sus procesos internos y le corresponderá al Ministerio de Salud y protección social, integrarla a la normatividad del SOAT; En tal sentido, es muy importante que el 100% de nuestras reclamaciones cuenten con el informe policial, adicional a la certificación de atención médica que actualmente se ha establecido como la prueba de Accidente de Tránsito ( Art 143 de la ley 1438 de 2011)