CONSULTORSALUD conoció el último borrador de la ponencia de reforma a la salud (Nota Aclaratoria), que el gobierno entregó hace pocas horas a los presidentes de los partidos Conservador y de la U, y que radicó ante la Comisión Septima para su revisión final antes del primer debate de ponencia, y que incluye varios temas previamente acordados; sin embargo luego de mas de 7 horas de revisiones técnicas , políticas y de varias conversaciones, las bancadas de estos dos (2) partidos reafirmaron su posición de no apoyar el texto de reforma a la salud como lo ha presentado el gobierno.
En este artículo conocerás los textos nuevos que fueron rechazados por las bancadas y las principales alertas que un grupo de expertos revisores de estos partidos hicieron sobre el documento. Al final podrás descargar el nuevo articulado y el documento comparativo contra la versión de ponencia positiva inicial.
Como está estructurado el nuevo borrador de reforma al sistema de salud que fue entregado a los partidos de la coalición de gobierno
El texto se compone por trece títulos y 139 artículos que reunirían los cambios al sistema sanitario del país, los cuales estarían basados en el aseguramiento social de salud que prioriza la atención primaria, la gobernanza con enfoque territorial, establece las condiciones de trabajo dignas para los profesionales del ámbito sanitario y define el método de transición.
En el modelo de aseguramiento participarían prestadores públicos, privados y mixtos, quienes progresivamente facilitarían el acceso a los servicios de protección y recuperación de la salud a los habitantes del país y a los servicios de información y educación dirigidos a mejorar el conocimiento y la integración de prácticas al estilo de vida que redunden en impactos positivos sobre el estado de salud individual y colectivo – enfoque preventivo de la enfermedad.
Dentro de los puntos que se mantienen con firmeza está el modelo de atención primaria en salud (APS) y su articulación con los determinantes sociales. Dicho modelo tendría como objetivo reducir la carga de enfermedad, responder de manera integral y efectiva a las necesidades de la población y obtener información que permita establecer hipótesis, deducir desenlaces, inferir desencadenantes o sucesos futuros para adoptar decisiones en materia sanitaria, tanto a corto como a largo plazo.
Como lo ha expresado el Ministerio de Salud en distintas oportunidades, los ejes serán: promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la predicción basada en información; las políticas serán transectoriales.
Según el articulado conocido por CONSULTORSALUD, en el desarrollo del componente predictivo del modelo de APS participarán las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Entidades Gestoras de Salud y Vida, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y los prestadores de Salud, con apoyo de la máxima autoridad sanitaria nacional.
Para la implementación efectiva, se contaría con la intervención de los Equipos Territoriales de Salud, los cuales deberán contar con evidencia suficiente para la toma de decisiones, tener un sistema de monitoreo para la evaluación de las acciones y los resultados obtenidos y hacer uso eficiente y transparente de los recursos. Lo anteriormente mencionado se llevaría a cabo en el marco del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICA). Sin embargo, en ciertos apartados también se les asigna como función la caracterización poblacional.
Transformación de EPS a Entidades Gestoras de Salud y Vida:
Como se ha mencionado en artículos previos, el proyecto de reforma a la salud contempla la transformación de las EPS a Gestoras de Salud y Vida, garantizando su permanencia en el nuevo modelo de aseguramiento, siempre y cuando cumplan una serie de criterios, principalmente:
- Colaborar en la organización de las Centros de Atención Primaria en Salud conforme a la organización de las redes integrales e integrada de servicios de salud por parte del Ministerio de Salud y Protección Social que serán financiados por la ADRES.
- Se sujetarán al giro directo por parte de la ADRES a las instituciones de provisión de servicios de salud públicas, privadas y mixtas, proveedores de tecnologías en salud o farmacéuticos y demás servicios requeridos para garantizar la prestación de servicios de salud a la población asignada.
- La transformación de las actuales Entidades Promotoras de Salud – EPS en Entidades Gestoras de Salud no implica su liquidación sino un proceso de disolución. Los activos, pasivos, patrimonio, pasarán en bloque a la Entidad Gestora de Salud y Vida con subrogación de todos los deberes, derechos y obligaciones, en los términos en que lo reglamente el Gobierno Nacional.
Se entenderán a las Gestoras de Salud y Vida como entidades que coordinarán funciones de administración. Algunos de los roles asignados en el articulado y sobre el que no se han alcanzado acuerdos son:
- Coordinar con direcciones Departamentales y Distritales el apoyo requerido por el Ministerio de Salud y Protección Social en la organización de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud para los Territorios de Salud.
- Gestionar en articulación con las Direcciones Territoriales de Salud, sus Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias y los Centros de Atención Primaria en Salud- CAPS, la prestación de servicios especializados para personas con enfermedades raras y su prevención según lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social.
- Ejecutar, bajo la dirección de las Entidades Territoriales y la ADRES, las actividades de monitoreo y evaluación del desempeño de la red en el componente complementario.
Tampoco hay consenso sobre los limitantes temporales que se impondrían a las EPS para su cambio como gestoras. Las EPS que permanezcan en el periodo de transición recibirán el valor anual per cápita sin situación de fondos, para los servicios de mediana y alta complejidad, la cual será reconocida mensualmente de acuerdo a las definiciones del Ministerio de Salud y Protección Social, teniendo en cuenta las recomendaciones del Consejo Nacional de Salud.
Redes integrales e integradas de servicios de salud – RIISS:
En el proyecto de reforma a la salud se mantienen las redes integrales como actores del sistema de salud en el nuevo modelo. Su principal labor sería la prestación de servicios a través del conjunto de organizaciones que establezcan acuerdos para para prestar atención sanitaria con calidad, equitativos, integrales, integrados, oportunos y continuos de manera coordinada y eficiente, con una orientación familiar y comunitaria a una población ubicada en un espacio poblacional determinado.
Las redes estarían integradas por instituciones de naturaleza pública, privada o mixta y profesionales independientes de salud, que harán acuerdos de voluntades para promover, preservar y/o recuperar la salud. En relación con los servicios de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación y muerte digna, estos también quedarían a cargo de las RIISS.
En el último articulado, se propone el establecimiento de las redes como una labor exclusiva del Ministerio de Salud. Este punto todavía no llega a una conclusión definitiva en las discusiones en curso, previas al debate del proyecto de reforma a la salud y en las que se buscan los siguientes cambios:
- Eliminación de las redes integrales como redes de urgencias y emergencias médicas relativas a la atención prehospitalaria y extrahospitalaria.
- Las RIISS tampoco serían redes de apoyo de rehabilitación, de laboratorios, de bancos de sangre, donación y trasplantes de órganos y tejidos y de servicios farmacéuticos.
Además de lo anterior, habría una coordinación regional de las RIISS que estaría adscrita a las entidades territoriales y contaría con el aval del Ministerio de Salud. Esta estructura tendría a su cargo los requerimientos de referencia de pacientes, así como con las direcciones médicas de las instituciones sanitarias públicas, privadas y mixtas de atención hospitalaria o ambulatoria que prestan los servicios de alta complejidad en la región o fuera de ella, para garantizar la atención oportuna de los usuarios de salud. Este aspecto continúa siendo revisado.
Centros de Atención Primaria en Salud – CAPS:
Sobre los Centros de Atención Primaria en Salud, el más reciente articulado sigue siendo objeto de análisis al interior de los partidos políticos. Si bien en el texto se definen como unidad polifuncional, de carácter público, privado o mixto, de base territorial de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud, aún no hay consenso sobre su financiación, propuesta inicialmente como dependiente de la oferta, con recursos provenientes de la Cuenta de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud de acuerdo a presupuestos estándar y bajo las modalidades que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social.
Los CAPS se mantendrían como centros que prestan servicios de salud individuales, servicios de salud colectivos y de salud ambiental en modalidad intra y extramural y podrán incluir progresivamente especialidades básicas, medicina familiar y se articulan con los servicios sociosanitarios y de cuidado. La conformación, tipologías, funcionamiento e integración en las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud estaría a cargo del Gobierno Nacional.
No obstante, todavía se revisan ciertas funciones asignadas en el proyecto de ley:
- Desarrollo de los procesos de adscripción de la población, administración y atención al ciudadano.
- Realización de la caracterización del territorio de salud al que pertenezcan, a través de los equipos de salud territoriales, apoyado en el Sistema Público Unificado de Información en Salud.
- Garantizar el acceso oportuno y expedito a los servicios de salud y a los servicios farmacéuticos a las personas, sin que ello afecte la oportunidad y la coordinación de estas acciones con las entidades gestoras.
- Los CAPS serían articuladores territoriales del sistema de referencia y contrarreferencia para la atención de la población adscrita.
De acuerdo con el proyecto de reforma a la salud, las Direcciones Municipales con el apoyo del CRUE del nivel seccional y las entidades distritales de salud tendrían bajo su responsabilidad el servicio único de atención prehospitalaria de urgencias, el que podrá integrarse con otros servicios de emergencia como los cuerpos de bomberos o la Cruz Roja.
Creación de Territorios para la Gestión en Salud:
Bajo el enfoque territorial, el proyecto de reforma plantea la creación de nuevas estructuras dentro del sistema, denominadas Territorios para la gestión en salud, cuyo objetivo sería la aplicación de las políticas públicas adecuadas a la realidad territorial; la focalización y priorización efectiva de la inversión territorial y el cierre de brechas e inequidades en salud, para lo cual habría una articulación directa con otros actores sectoriales.
Elementos sobre el financiamiento del sistema de salud
El financiamiento del sistema de salud integra los recursos parafiscales provenientes de las cotizaciones y aportes al Sistema de Salud y al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito con los recursos fiscales del orden nacional y territorial, para la garantía del derecho fundamental a la salud y la solidaridad en beneficio de toda la población, entre generaciones, géneros, empleados y desempleados, sanos y enfermos, población urbana y rural, regiones con distinto nivel de desarrollo y entre personas con alto y bajo ingreso.
Los recursos del sistema mantendrían su carácter público, imprescriptibles e inembargables y no podrán ser utilizados para fines diferentes. Para ello, la Administradora de los Recursos de la Salud – ADRES continuaría como encargada del flujo de recursos y sería la administradora de los Fondos Cuenta Regionales de Salud.
La Administradora de Recursos del Sistema de Salud – ADRES, será pagador único de manera gradual de acuerdo con las capacidades que adquiera. Por ello, sería su obligación reconocer, auditar y pagar las cuentas de las prestaciones de servicios de salud y demás obligaciones establecidas como responsabilidad del aseguramiento social en salud.
Al respecto, dentro del grupo de funciones establecidas para la ADRES, son elementos de análisis y debate previo las siguientes:
- Organizar la operación, de manera que se gestionen las cuentas y pagos a través de los fondos cuenta regionales.
- Adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los distintos conceptos, que promueva la eficiencia en la gestión de los recursos, a cuyo efecto podrá contratar las auditorías que corresponda.
- Mantener el registro en cuentas independientes de los recursos de titularidad de las entidades territoriales.
- Realizar convenios y/o contratos con EPS, Gestoras de Salud u otras entidades, para realizar auditorías financieras en salud y/o gestión del riesgo financiero en salud.
- Aplicar unidades de pago per cápita diferenciales para poblaciones rurales, dispersas y con mayores riesgos en salud, así como manuales tarifarios, con presupuesto mínimos y máximos.
¿Cuáles fueron los hallazgos que detonaron la decisión de las bancadas de no acompañar el proyecto de reforma a la salud?
Estos son algunos de los más de 20 hallazgos a los que tuvo acceso CONSULTORSALUD.
Eliminación de la UPC
El concepto de UPC que es indispensable para preservar un modelo de aseguramiento no aparece en el proyecto. (Ver artículo 49 numeral 8, y art. 72) Brilla por su ausencia. Los actuales recursos de la UPC quedan divididos en dos partes: una parte (20%) que se giraría bajo la modalidad de subsidio a la oferta a los CAPS y otra (80%) para atenciones de mediana y alta complejidad. Esta última parte es lo que quedaría de la UPC , y que el gobierno denomina recursos per cápita.
El sistema de referencia y contrarreferencia
Menciona el análisis que el gobierno insiste en un sistema público de referencia y contrarreferencia y de atención de urgencias y atención prehospitalaria liderado por direcciones territoriales y centros reguladores de urgencia. Esa función se hace hoy de manera articulada por las EPS y los centros reguladores de urgencia. Pero al asumirlo las direcciones territoriales exclusivamente traerá problemas en la atención de pacientes por falta de capacidad institucional y tecnológica.
Sostenibilidad del sistema
La sostenibilidad fiscal del sistema y del país se verá afectada por el modelo que pretende que no existan contratos y que la población acceda a los servicios sin ningún filtro ante cualquier prestador de servicios de salud del país, que podrá facturar directamente a la ADRES. El gasto en salud podría pasar de 72 billones a 96 billones anuales y el sistema podría colapsar en el tercer trimestre del año.
Establecimiento de las Redes
EL Ministerio de Salud y Protección Social establecerá las RISS para todo el país desde Bogotá. El desencuentro aquí radica en que se habría acordado que se daría participación a las Gestoras y a las Direcciones Territoriales. (art. 12 y 24).
Funciones de las Gestoras
Menciona el documento conocido por CONSULTORSALUD que entre las funciones de las Gestoras de Salud y vida, (Ver artículo 50) no se perciben:
- La gestión integral del riesgo en salud
- La gestión de riesgos operacionales
- La planificación y articulación de las RISS (Redes Integrales de Servicios de Salud)
- La contratación de las RIISS
- La auditoría de las facturas
- La autorización de los pagos a la ADRES
En cambio, se usan verbos tímidos como “coordinar”, “contribuir” que no denota en sí una función que se asuma a plenitud y siempre está compartida la función con uno o dos actores públicos que al final genera incertidumbre sobre quién realmente va a responder por la gestión.
Transferencia de afiliados de las EPS
Continúa el documento de análisis que: el Gobierno nacional se reserva la potestad de quitarles afiliados a las EPS cuando se transforman en Gestoras y se organicen por regiones. Preocupa que se preste para potenciales decisiones arbitrarias pues no reconoce la transferencia de los actuales afiliados de las EPS cuando se transformen en Gestoras (Ver. Artículo 49 parágrafo 1).
Gastos administrativos de las Gestoras
El Gobierno Nacional se reserva la potestad de quitarles afiliados a las EPS cuando se transforman en Gestoras y se organicen por regiones. Me preocupa que se preste para arbitrariedad caprichosa pues no reconoce la transferencia de los actuales afiliados de las EPS cuando se transformen en Gestoras (Ver. Artículo 49 parágrafo 1).
Remuneración de las Gestoras
Otro de las revisiones sobre el último articulado presentado por el gobierno e incluido en la Enmienda o nota aclaratoria radicada hoy 18 de abril ante la Comisión Séptima, menciona que el gobierno insiste en que la remuneración de las Gestoras sea de “hasta el 5%” (Ver artículo 54) de los recursos per cápita. Cuando se había acordado con los partidos el 5% + 3% condicionado a indicadores de resultados en salud, satisfacción de usuarios y contención de costos. Hoy las EPS gastan entre el 5 y 6% de la UPC en administración.
Hasta un 5% de una UPC que queda reducida solamente a las atenciones de mediana y alta complejidad las dejaría listas para cerrarlas. Aparte de eso es peligrosa la discrecionalidad que se deja al Ministerio para determinar ese % que podría ser 1%, 2%, 3%, 4% hasta 5%. Aclara el equipo técnico que revisó los textos de reforma al sistema de salud, que no es cierto que hayan incluido el 3% en otro artículo. Cuando se revisa la redacción, en el artículo 13, literal 4 están hablando de incentivos a las RISS y no de remuneración de las Gestoras.
El primer debate acaba de comenzar a las 3.00 en el seno de la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes con la presencia de la Ministra de Salud y Protección Social Dr. Carolina Corcho que arribó al recinto a las 2.50 de la tarde.
NOTICIA EN DESARROLLO…
Descargue la NOTA ACLARATORIA AL ARTICULADO DE LA PONENCIA PARA PRIMER DEBATE Proyecto de Ley No. 339 de 2023 – Cámara “Por medio del cual se transforma el Sistema de Salud en Colombia y se dictan otras disposiciones”.
Descargue Los Textos presentados por el gobierno en la enmienda de manera simple (no comparada con el texto previo), con algunos resaltados del equipo revisor de las bancadas de la coalición de gobierno.
