Condiciones para el reconocimiento y pago de pruebas Covid-19 a EPS e IPS

La ADRES emitió un proyecto de resolución con el que se establece el proceso de reconocimiento y pago de las pruebas Covid a EPS e IPS.
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La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES- publicó un proyecto de resolución con el que se establece el proceso de reconocimiento y pago de las pruebas COVID-19 (PCR y antígeno) que fueron practicadas a los afiliados del sistema de salud de los regímenes contributivo y subsidiado a través de las EPS, entre el 17 de marzo y el 25 de agosto del 2020.

La administradora señala que el pago de estas pruebas diagnósticas se hará de forma directa a los prestadores siempre y cuando la EPS acredite que aún no se ha realizado el pago. Si la EPS ya pagó el valor al prestador, el reconocimiento y pago le corresponderá a la aseguradora.

Recordemos, que la ADRES ha venido pagando a las EPS, IPS y laboratorios más de $68.000 millones por las pruebas PCR y antígeno para detectar el COVID-19 que se han practicado desde el 25 de agosto a la fecha de acuerdo con la Resolución 1463 de 2020. Este proceso que está en reglamentación es para el pago de las pruebas para coronavirus que practicaron las EPS desde el inicio de la emergencia sanitaria (17 de marzo) hasta el 26 de agosto de 2020.

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Cronograma y radicación para el reconocimiento y pago de pruebas Covid

Las EPS o EOC presentarán la información de las solicitudes de reconocimiento y pago entre el 15 y el 28 de febrero de 2021 para lo cual la ADRES dispondrá la plataforma destinada para el efecto.

En este periodo, las EPS o EOC presentarán la relación de la totalidad de las pruebas realizadas entre el 17 de marzo y el 25 de agosto de 2020, para lo cual, deberán considerar que el monto de las mismas no exceda el valor definido en la Resolución 2461 de 2020 para cada EPS.

Las EPS o EOC a las que la ADRES, resultado de las validaciones aplicadas a la información presentada, solicite información adicional o ajustes a la misma, deberán presentarla en el período dispuesto que no será posterior a abril de 2021.

Es preciso decir, que las EPS o EOC son responsables de la calidad, veracidad y oportunidad de la información que presenten y de asegurar su consistencia con la de las diferentes bases de referencia, entre ellas, BDUA y SISMUESTRAS.

Proceso de validaciones

  • El usuario a quien se le tomó la prueba existía y le asistía el derecho al momento de su prestación. Se validará que para la fecha de la toma de la prueba que el afiliado:
    • Se encontraba en estado activo en la EPS o EOC solicitante.
    • Que el tipo y número del documento del afiliado no aparezca en la información reportada por la Registraduría Nacional del Estado Civil (RNEC) como fallecido o en estado cancelado.
    • Que el tipo y número del documento del afiliado no presente afiliación simultánea de acuerdo con la información registrada en la BDUA y la Base de los Regímenes Exceptuados y Especiales (BDEX)
  • El reconocimiento y pago del servicio o tecnología corresponde a la ADRES y se presenta por una única vez. Se validará que para la fecha de la toma de la prueba para el mismo afiliado:
    • No se encuentre duplicado en la información presentada por la EPS o EOC que solicita el reconocimiento
    • Que previamente la ADRES no haya reconocido y pagado esta prueba.
  • La solicitud del reconocimiento y pago del servicio o tecnología se realiza en el término establecido. Se validará que:
    • El servicio o tecnología corresponda a pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico de SARS CoV2 (COVID-19) que hayan sido tomadas entre las fechas del 17 de marzo y el 25 de agosto de 2020
    • Se presente de conformidad con el cronograma establecido.
  • Los datos registrados en la información presentada son consistentes respecto a SISMUESTRAS. La ADRES validará que para la fecha de la toma de la prueba exista un registro que permita validar su realización en la base de datos de SISMUESTRAS con corte a 20 de noviembre de 2020, de conformidad con lo previsto en el Resolución 2461 de 2020 expedida por el Ministerio de Salud.
  • El valor solicitado se encuentra debidamente liquidado. Se validará que las pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico de SARS CoV2 (COVID-19) que hayan sido tomadas entre el 17 de marzo y el 25 de agosto de 2020 se liquiden contra el valor facturado reportado por las EPS-EOC en la estructura prevista en el Artículo 5 de la presente resolución. En el caso de facturas multiprueba o multiusuario, que sean presentadas en paquete, no se aceptarán cobros o recobros parciales. Para efectos de determinar el monto a reconocer y pagar por la realización de las pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico de SARS CoV2 (COVID-19), la ADRES reconocerá únicamente los registros cuyos valores reportados sean inferiores al límite superior establecido en el Estudio “Estimación del monto a reconocer a las EPS por concepto de Pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico para COVID-19”, sin en que ningún caso el valor total reconocido por cada EPS-EOC exceda el monto asignado por el Ministerio de Salud.
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Validación de los requisitos específicos para la procedencia del reconocimiento y pago. En el marco de lo señalado en el artículo 4 de la Resolución 2461 de 2020 se validarán los siguientes requisitos específicos para el reconocimiento de las pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico de SARS CoV2 (COVID-19):

  1. Para las facturas que hayan sido pagadas a los prestadores por las EPS y EOC. La EPS o EOC deberá allegar certificación del representante legal de la EPS o EOC que certifique el monto total cancelado por dicho concepto, junto con la relación de los usuarios.
  2. Para las facturas que no hayan sido pagadas a los prestadores por las EPS y EOC. La EPS o EOC deberá allegar una certificación de su representante legal, con la relación de los usuarios, facturas y prestadores.

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