Reajustarían cobro de cuotas moderadoras y copagos

Este proyecto presenta los lineamientos que deberán seguir las EPS y EOC para la aplicación de cuotas moderadoras y copagos con base en RIAS y gestión de riesgo
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Un proyecto de resolución en curso presenta las categorías y los términos para definir el régimen aplicable al cobro de pagos compartidos o copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. De esta manera, las autoridades sanitarias buscan aclarar los ámbitos de implementación de estos pagos, teniendo en cuenta que hay una serie de exclusiones o aspectos que no deben considerarse en todos los casos.

La reglamentación de los copagos y cuotas compartidas, si bien es de obligatorio cumplimiento para Entidades Promotoras de Salud – EPS y Entidades Obligadas a Compensar EOC, también regirán para los afiliados y beneficiarios de los regímenes contributivo y subsidiado, las Entidades Promotoras de Salud, las Entidades Obligadas a Compensar – EOC y prestadores de servicios de salud.

En este proyecto de resolución, el valor de los pagos compartidos o copagos y cuotas moderadoras será definido por el Ministerio de Salud a partir de un estudio técnico que se base en: el nivel socioeconómico de los usuarios, los servicios a los que serán aplicables, la frecuencia de uso de los servicios y tecnologías en salud, el costo de los mismos y la inflación. En el caso de los núcleos familiares con varios miembros afiliados al régimen contributivo, se tomará el menor ingreso base de cotización, para efectos del cobro de cuotas moderadoras y copagos.

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Servicios obligatorios establecidos para el cobro de cuotas moderadoras

Las cuotas moderadoras deberán ser asumidas por el usuario cuando acceda a los siguientes servicios de salud:

  • Consulta externa general médica y odontológica, registrada en las categorías 89.0.2., 89.0.3. y 89.0.4. de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud -CUPS .
  • Consulta externa especializada médica y odontológica, registrada en las categorías 89.0.2., 89.0.3. y 89.0.4. de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud -CUPS incluyendo la consulta en medicina alternativa aceptada conforme las normas vigentes en el país.
  • Consulta externa por nutricionista, optometría, foniatría y fonoaudiología, fisioterapia, terapia respiratoria, terapia ocupacional y psicología, registrada en las categorías 89.0.2., 89.0.3. y 89.0.4. de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud -CUPS.
  • Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la fórmula de medicamentos expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. En el caso de fórmulas sucesivas de medicamentos realizadas en una misma consulta, la cuota moderadora se cobrará por la entrega completa de cada una de las fórmulas.

    En este caso, debe entenderse como entrega completa a aquella que incluye el suministro de todas las tecnologías en salud de acuerdo con la prescripción del profesional de la salud tratante, para el periodo formulado.

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  • Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, registrados en el grupo 90. de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud -CUPS, ordenados en forma ambulatoria. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella.
  • Exámenes de diagnóstico por imagenología correspondientes a radiología general y ecografías, registrados en el subgrupo 87.0 al 87.3 y 88.1 de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud CUPS, ordenados en forma ambulatoria, excepto cuando hagan parte integral de un procedimiento quirúrgico ambulatorio sujeto al cobro de copago. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella.
  • Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando se trate de pacientes clasificados en las categorías de triage IV y V conforme la Resolución 5596 de 2015 o la norma que la modifique o sustituya. En todo caso, no podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.

Cabe resaltar que se mantienen las excepciones al cobro. Es decir, se excluye de estos pagos a los usuarios del régimen subsidiado y los usuarios del régimen contributivo que deban someterse a prescripciones regulares en los siguientes eventos específicos priorizados por su impacto en la salud:

  • Atención de pacientes con Diabetes mellitus tipo I y II.
  • Atención de pacientes con Hipertensión arterial.
  • Atención del paciente trasplantado.
  • Atención de pacientes con enfermedades Huérfanas y ultra huérfanas
  • Alteraciones nutricionales en personas menores de 5 años (anemia o desnutrición aguda)
  • Problemas o trastornos mentales.
  • Atención de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – EPOC

El listado puede ser ampliado a otros diagnósticos por parte de las EPS, teniendo en cuenta las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), la gestión del riesgo y el perfil epidemiológico de su población afiliada.

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¿Cuáles servicios requieren cobro de copagos?

Según el proyecto de resolución, deberán aplicarse pagos compartidos o copagos a todos los servicios y tecnologías en salud a que tienen derecho los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Los tratamientos ambulatorios que se realizan en varios tiempos o en sesiones como los procedimientos odontológicos y de terapias para la rehabilitación, estarán sujetos al cobro de copagos por la totalidad del tratamiento. Pero además, los copagos también deberán realizarse por todos los servicios complementarios identificados en la herramienta tecnológica MIPRES.

La excepción a estos cobros aplicará sobre los servicios con cobro obligatorio de cuotas moderadoras, mencionados antes en este artículo.

Excepciones del cobro de cuotas moderadoras y copagos:

En este documento en borrador, se presenta el listado de excepciones a los cobros de las cuotas moderadoras y copagos para afiliados de ambos regímenes. A diferencia de la selección habitual, el Ministerio de Salud segmenta en un grupo atenciones de intervenciones individuales de las RIAS y las de enfermedades transmisibles de interés en salud pública, mientras que en otro reúne los eventos y servicios de alto costo.

Dentro del primer grupo mencionado, las excepciones regirán sobre los siguientes aspectos:

  • Intervenciones contenidas en la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud.
  • Las intervenciones que pertenecen a la Ruta Integral de Atención en Salud Materno –Perinatal.
  • Las intervenciones que se relacionan con educación para la salud e información en salud de todas las Rutas Integrales de Atención en Salud.
  • Las atenciones para las enfermedades transmisibles de interés en salud pública que tienen alta externalidad.

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Dentro del segundo grupo (eventos de alto costo) se considerarán como excepciones las siguientes (presentamos las más relevantes, sin que ello quiere decir que sean las únicas de la lista):

  1. Atención integral para el trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea, páncreas, pulmón, intestino, multivisceral y córnea.
  2. Atención integral para la insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y hospitalario.
  3. Atención integral para el manejo quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran, asimismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología.
  4. Atención integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatría y terapia física.
  5. Atención integral para el diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH/SIDA.
  6. Atención integral de pacientes con cáncer.
  7. Atención integral para el manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
  8. Atención integral para el manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
  9. Atención integral para el manejo de enfermedades huérfanas de pacientes inscritos en el registro nacional de enfermedades huérfanas.

Para la población general, afiliada al régimen contributivo o el subsidiado se mantendrán excepciones al cobro de cuotas moderadoras o copagos en los siguientes casos: población menor de 18 años con diagnóstico confirmado de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-hematólogo Pediátrico; población menor de 18 casos con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-hematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios.

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En el caso de la población mayor de 18 años, la excepción aplicará en diagnósticos confirmados de cáncer, mujeres víctimas de violencia física o sexual debidamente certificada por la autoridad competente, víctimas del conflicto armado interno, personas en situación de discapacidad frente a su rehabilitación funcional, víctimas de lesiones personales por el uso de ácidos y sustancias corrosivas. Dentro de la lista también se cuentan:

  • Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física y mental.
  • Los niños, niñas y adolescentes bajo el procedimiento previsto para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad en los términos previstos en el artículo 16 de la Resolución 825 de 9 de marzo de 2018.
  • Las personas respecto del procedimiento eutanásico conforme lo previsto en la Resolución 971 de 2021 (artículo 14) del Ministerio de Salud y Protección Social o las normas que los modifiquen o sustituyan.
  • Las personas que padecen epilepsia a quienes se les garantiza el tratamiento integral de forma gratuita cuando no puedan asumirlo por su condición económica.
  • Los servicios y tecnologías en salud requeridos por los beneficiarios contemplados en la parte resolutiva de las sentencias proferidas por la Corte Interamericana de Derechos Humanos – CIDH, donde establecen que el “tratamiento sea brindado de manera gratuita y por el tiempo que sea necesario”. El listado de estos beneficiarios será suministrado a las EPS y demás EOC por este Ministerio a través de la Oficina de Promoción Social.

EPS mantendrán autonomía para la frecuencia de aplicación de cuotas moderadoras y copagos

En este proyecto de resolución del Minsalud se menciona que, las Entidades Promotoras de Salud – EPS y las Entidades Obligadas a Compensar – EOC tienen la posibilidad de definir las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios.

Para ello, deberán contar con un sistema de información que permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios, de manera tal que en un año calendario esté exenta del cobro de cuota moderadora la primera consulta o el primer servicio.

Las Entidades Promotoras de Salud – EPS y las Entidades Obligadas a Compensar – EOC están en libertad para definir de manera general el no pago de cuotas moderadoras en los casos de órdenes de ayudas diagnósticas o de fórmulas de medicamentos con dos o menos ítems. Igualmente, podrán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, vales o la cancelación en efectivo por parte del usuario, ya sea directamente en la EPS, a través de canales electrónicos o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden.

En materia contable, las EPS y las EOC tendrán que ser registrados como parte de los servicios de salud prestados bajo el aseguramiento en salud, deberán ser registrados independientemente de si son asumidos directamente por el cotizante al régimen contributivo o por un tercero en el marco de un plan voluntario de salud o cualquier otra cobertura adicional.

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