“Subir un precio regulado es un trámite; bajarlo, un problema técnico, tecnológico y político.” La luz del sol, escribió Brandeis (1914), es el mejor de los desinfectantes. Esta es la historia de un precio que casi nunca se vio, y por eso casi nunca bajó.
En 1936, el ingeniero aeronáutico Theodore Wright observó algo que hoy llamamos curva de aprendizaje: cada vez que la producción acumulada de un bien se duplica, su costo unitario cae en un porcentaje predecible. Lo que es caro y escaso cuando nace, con escala y práctica se abarata. La tecnología médica no es la excepción: una resonancia, una prueba de laboratorio o una secuenciación genética cuestan hoy una fracción de lo que costaron al entrar. El problema es que, en un sistema de precios administrados, esa caída no siempre llega a quien paga. Cuando el precio se fija una vez y solo se indexa, la tecnología madura, pero su precio no envejece.
Una precisión temprana, antes de seguir. El financiamiento del sistema de salud colombiano cursa un debate intenso, y esta columna no toma partido en él. Lo que aquí se analiza (el precio que el sistema paga por cada tecnología) es un problema distinto y, en buena medida, previo: puede corregirse sin resolver antes ninguna disputa sobre el monto de los recursos o sobre quién debe administrarlos. Es, de hecho, la zona donde el sistema puede ganar sin que ningún actor pierda. Y no es un problema de mala fe de nadie; es, como veremos, un problema de diseño. Una nota de transparencia, además: escribo desde la ADRES, y por eso mismo me ciño a lo que puede verificarse en las normas y en los datos públicos.
El precio que el mercado nunca fijó
Empecemos por la pregunta que está en la base: ¿quién debía fijar este precio? La Ley 100 de 1993 no montó un mercado libre ni un monopolio estatal. Montó un modelo de competencia regulada, el pluralismo estructurado que teorizaron Londoño y Frenk (1997) sobre las ideas de competencia gestionada de Enthoven (1993). La apuesta era elegante: aseguradores compitiendo por afiliados disciplinarían a los prestadores, y de esa tensión saldría un precio razonable, ni el que fijaría un monopolio ni el que impondría un planificador.
La teoría suponía condiciones que en salud no se cumplen. Para que un mercado fije precios eficientes hacen falta información simétrica y competencia suficiente. En salud, como mostró Kenneth Arrow (1963), el que vende sabe mucho más que el que compra: el prestador conoce su costo real, el asegurador decide casi a ciegas, y el paciente ni siquiera participa de la transacción. Y los mercados están concentrados: en muchas regiones no hay diez prestadores compitiendo por una tomografía; hay uno o dos. Cuando esas condiciones fallan, la economía es clara, desde Lipsey y Lancaster (1956), en que no aparece un “segundo mejor” automático que arregle el desvío: hace falta un corrector visible. Sin él, el precio no lo fija el mercado ni lo calcula el Estado; lo hereda la negociación de una cifra vieja. Nadie discute desde el costo eficiente; todos discuten desde la cifra histórica. Y esa cifra, veremos, nació una vez y no volvió a moverse de fondo.
Detrás de esa apuesta hay dos teoremas del bienestar, y cada uno se rompe en salud de una forma distinta. El primero afirma que un mercado competitivo, en condiciones ideales, asigna los recursos de manera eficiente, la mano invisible; pero esas condiciones ideales suponen información simétrica y ausencia de poder de mercado, justo lo que en salud no existe. El segundo afirma que cualquier asignación socialmente deseable puede alcanzarse por el mercado si antes se redistribuye la capacidad de pago; pero en salud la necesidad no se distribuye como el ingreso, y por eso existe el aseguramiento. Cuando ambos teoremas fallan a la vez, no basta con dejar que el mercado opere: hace falta un diseño que corrija, y ese diseño empieza por poder ver el precio.
Por qué un precio nuevo no quiso envejecer
Cuando una tecnología entra al mercado, su costo unitario es alto: el equipo es escaso, la escala baja, el operador apenas aprende, y la inversión se reparte entre pocos estudios. La ley de Wright (1936), reforzada por la teoría del aprendizaje por la práctica de Kenneth Arrow (1962), describe lo que viene después: el costo cae de forma sistemática a medida que se acumula producción. En imagen diagnóstica esa caída ha sido pronunciada en treinta años, con equipos más baratos, mayor parque instalado, más competencia y, sobre todo, un volumen que diluye el costo fijo. El precio, sin embargo, se fijó en el punto más alto de esa curva y allí se quedó. En un mercado competitivo, la caída de costos se traslada al comprador por la vía del precio; en uno de precios administrados, esa misma caída se queda adentro, convertida en margen.
El segundo rasgo se entiende con una imagen sencilla. Un resonador magnético se parece a un ascensor. Instalarlo cuesta una fortuna: el equipo, la adecuación del blindaje, la calibración. Pero que alguien lo use una vez más no cuesta casi nada, apenas algo de electricidad, un insumo menor y el tiempo del técnico. La tarifa original se calculó para recuperar la instalación en un número determinado de estudios. El problema es que el ascensor terminó de pagarse hace años y se sigue cobrando cada viaje como si todavía lo estuviéramos instalando. Ahí aparece la renta: el precio sigue anclado a un costo ya recuperado, cuando debería acercarse al costo de operarlo más un retorno razonable sobre un capital que hace tiempo se depreció. Aquí la teoría es más sutil de lo que parece. La regla clásica de fijar al costo marginal la objetó justamente Ronald Coase (1946): un precio que solo cubra la operación no financia la reposición del equipo, que se renueva cada cierto número de años. El ascensor, en efecto, se reemplaza, y el precio eficiente debe pagar ese reemplazo, no la instalación original a perpetuidad.
Hay además una distinción que la economía de la salud conoce bien, y que resulta decisiva. Buena parte de los servicios (una consulta, un cuidado de enfermería) sufren lo que William Baumol (1967) llamó la enfermedad de los costos: son intensivos en trabajo humano, y como no se les puede subir la productividad sin sacrificar calidad, su costo real tiende a subir con los años. La imagen diagnóstica y el laboratorio son lo contrario: intensivos en tecnología, no en trabajo, y ahí la productividad sí crece y el costo sí cae. El error del manual está en tarifar una tecnología que abarata como si fuera un servicio que, por su naturaleza, encarece. El laboratorio clínico es el ejemplo más nítido: el manual de 2001 todavía tarifa el hemograma como un examen de método manual, cuando un tecnólogo contaba células al microscopio; hoy lo procesa un autoanalizador en segundos a un costo marginal casi nulo, pero el precio sigue recogiendo la inflación de un trabajo manual que la máquina ya reemplazó. De esa distinción se sigue una regla práctica que el sistema nunca aplicó: a los servicios intensivos en trabajo conviene indexarlos, porque su costo de verdad sube con los salarios; a los intensivos en tecnología hay que recalcularlos contra su costo real de hoy, no contra su propio pasado indexado. Con todo, el precio se vuelve pegajoso por razones institucionales antes que por su costo: nadie se opone a que baje, pero nadie tiene el instrumento ni el incentivo para bajarlo.
Y la frontera entre esos dos mundos se está moviendo. Incluso la cirugía, durante siglos el corazón intensivo en trabajo de la medicina, empieza a desplazarse con la robótica: un robot quirúrgico todavía cuesta millones y su procedimiento es caro, pero está sobre una curva de aprendizaje que, con escala y competencia, debería ir cediendo. El sistema tarifario tiene que distinguir esos dos mundos y, sobre todo, seguir el paso cuando un servicio cruza de uno al otro.
Por qué el precio nunca bajó
La explicación no apela a la mala fe de nadie; nace del diseño. Subir un precio administrado es un trámite; bajarlo enfrenta a una resistencia concentrada y organizada, quienes perderían la renta, contra un beneficio difuso repartido entre todos, la misma asimetría que Sam Peltzman (2000) halló en cientos de mercados: los precios suben rápido y bajan despacio. A eso se suma que corregir miles de tarifas tiene costos de transacción enormes, y cuando enmendar cuesta más que tolerar, gana la quietud. Y el número heredado se convierte en un ancla desde la cual se negocia todo, en lugar del costo eficiente, tal como describieron Tversky y Kahneman (1974): la primera cifra sobre la mesa gobierna la discusión, aunque nadie sepa ya de dónde salió. Tres fuerzas que empujan en la misma dirección (una política que castiga bajar, una inercia que premia tolerar y un ancla que fija la conversación) y una sola consecuencia: dejar el precio quieto.
El doble golpe sobre el sistema
Un precio mal calibrado golpea dos veces. El primer golpe es la ineficiencia en la asignación: cada peso pagado por encima del costo eficiente en una tecnología madura es un peso que no financia una atención que sí hace falta. El segundo es más sutil y lo describió Robert Evans (1974) con su demanda inducida por la oferta: un precio alto sobre un servicio no solo lo encarece, también incentiva a hacerlo de más, porque quien lo ofrece captura el margen. Así, un precio desalineado drena recursos dos veces: por el valor unitario y por la cantidad. No es un fenómeno exótico: la Organización Mundial de la Salud (2010) y la OCDE (2017), en sus análisis sobre el gasto que no agrega valor, ubican el desperdicio del sistema (una parte del cual es, precisamente, pagar por encima del costo eficiente) en torno a la quinta parte del gasto sanitario.
El caso colombiano: una estructura de 1996 que no se recalcula
Aquí el fenómeno deja de ser anécdota y se vuelve estructural, y puede afirmarse con la norma en la mano y con los datos extraídos de los propios manuales. Los tarifarios que todavía sirven de referencia en la negociación entre aseguradores y prestadores (el del Instituto de Seguros Sociales de 2001 y el tarifario SOAT, fijado por el Decreto 2423 de 1996) conservan la estructura de precios relativos con que nacieron. Y esto no es una inferencia. El manual SOAT valora cada intervención quirúrgica por su “grupo quirúrgico”, un entero que codifica su precio relativo. Al extraer ese entero de tres manuales reales y distintos (el de 1996, el de 2022 y el de 2023) el resultado es contundente: de 585 procedimientos comunes a los tres años, los 585 tienen grupo idéntico, el ciento por ciento; entre 1996 y 2022, la coincidencia es de 682 sobre 682. El ejercicio es reproducible: las correspondencias de códigos y las versiones exactas de cada manual quedan documentadas en un anexo metodológico. Dato por dato, la estructura de precios relativos es la misma que el día en que nació el manual.
Figura 1. El grupo quirúrgico, el número que codifica el precio relativo de cada intervención, es idéntico en los manuales de 1996, 2022 y 2023 (verificado en 585 procedimientos, 100 %); el honorario es el valor real de 2025. En 29 años solo cambió el nivel, nunca la estructura.
Lo único que cambió fue la unidad de cuenta y el nivel. Durante décadas las tarifas se indexaron por el salario mínimo diario; en 2022 el Decreto 2644 de 2022 las convirtió a Unidades de Valor Tributario mediante un factor único (una misma equivalencia para todos los códigos); y en 2024 la Circular Externa 025 las expresó en Unidades de Valor Básico. Un factor único aplicado a todos los códigos no puede alterar los precios relativos: la razón entre dos procedimientos es hoy la que era en 1996. En laboratorio e imágenes, el nivel nominal se multiplicó por nueve desde entonces, mientras cada procedimiento conserva exactamente su proporción. No es un recálculo; es un re-escalado.
Figura 2. El mismo patrón en laboratorio e imágenes: el nivel se multiplicó por nueve desde 1996 (fila del factor), mientras la proporción entre procedimientos no cambió. La columna 2025 es el valor real del manual; los años previos son ese código a la unidad oficial de cada año. El asterisco marca técnicas en desuso.
No hace falta deducir esta parálisis; el propio Estado la reconoció. Al estudiar la actualización del manual, el Ministerio de Salud (2018) describió su situación en tres frases que hoy leemos como un diagnóstico: “no se dispone de la metodología” con que se fijaron los valores, el catálogo “no es armónico con la clasificación única de procedimientos en salud (CUPS)”, y hay “sobre o sub calificación de procedimientos”. El Decreto 056 de 2015 había llegado incluso a ordenar, en el parágrafo de su artículo 10, ajustar el manual en un plazo de dos años; una década después, no se ha hecho. No es, entonces, una anomalía atribuible a una administración en particular, sino un tropiezo estructural que atraviesa gobiernos de todos los signos.
Esa convivencia de tarifarios desanclados tiene un efecto que la práctica conoce bien: convierte la negociación en un arbitraje de manual. Como los precios relativos quedaron congelados en su estructura de 1996, para unos procedimientos el valor indexado quedó por encima del costo eficiente de hoy y para otros por debajo; entonces cada parte elige, servicio por servicio, la referencia que le conviene, y la discusión deja de girar sobre el costo eficiente para girar sobre cuál ancla usar. Recuperar una brújula común empieza, precisamente, por observar el precio real, con un fin modesto: dejar de elegir la cifra que a cada quien le conviene.
El catálogo que nunca se depuró
Si la estructura se hubiera revisado alguna vez, habrían desaparecido las técnicas que la medicina dejó de practicar. No fue así, y aquí la evidencia se vuelve casi visual. El manual vigente en 2025 todavía asigna tarifa a catorce técnicas de imagen en desuso (tomografía lineal, politomografía, xeroradiografía, broncografía, esplenoportografía), desplazadas hace décadas por la tomografía computarizada, la ecografía y la radiografía digital. La más cara, la politomografía bilateral de mastoides, se reconoce a 523.300 pesos. Y seamos precisos para no exagerar: el manual sí tarifa la tomografía computarizada que reemplazó a esas técnicas (una TAC de cráneo cuesta 728.800 pesos), pero nunca retiró a sus antecesoras analógicas. Ambas conviven en la lista, tarifadas como si las dos siguieran vigentes. El manual añadió lo nuevo sin depurar lo viejo.
Figura 3. El catálogo nunca se depuró: catorce técnicas de imagen en desuso y dos psicocirugías abandonadas (la leucotomía y la lobotomía, a 3.641.200 pesos cada una) siguen con tarifa vigente en 2025.
El catálogo quirúrgico no es la excepción, y aquí el ejemplo es difícil de olvidar. El manual todavía tarifa la leucotomía y la lobotomía (la psicocirugía que seccionaba las conexiones del lóbulo frontal, abandonada en el mundo hace medio siglo por ineficaz y lesiva) a 3.641.200 pesos cada una. Es el gemelo quirúrgico de la politomografía: un procedimiento que la medicina descartó y que el precio conserva intacto. De ahí se sigue la lección principal, que corrige una tentación cómoda: no todo es Baumol. Los procedimientos no son un bloque homogéneo. A los intensivos en trabajo humano hay que indexarlos; a los que la tecnología abarató había que recalcularlos; y a los que la práctica abandonó había que borrarlos del catálogo. Una sola regla, congelar e indexar, no distingue ninguno de los tres casos, y por eso hoy conviven en la misma lista, pagadas igual, una cirugía vigente y otra que ya nadie practica. Aclaremos el punto: la lobotomía casi nunca se factura, así que el desperdicio real vive en los miles de precios que la misma desidia dejó sin recalcular. Ese código muerto es apenas el síntoma.
La desalineación sube por la cadena, y una buena noticia
Esa desalineación no se queda quieta. Sube por la cadena: del prestador a la tarifa, de la tarifa a la prima que reconoce el sistema (la Unidad de Pago por Capitación, la UPC) y de ahí al gasto agregado. Y con independencia de cuál sea el monto adecuado de esa prima (un debate técnico que excede a esta columna), existe un encarecimiento de origen distinto y plenamente corregible: el que produce pagar precios desligados del costo eficiente. Atenderlo no exige resolver primero ninguna discusión sobre el nivel de los recursos.
Hay aquí una buena noticia, y es importante. Durante años el sistema no corrigió esos precios no tanto por falta de recursos como por falta de visión: pagaba sin poder ver siquiera lo que pagaba. Eso está cambiando. La Ley 1966 de 2019 llevó a rango de ley la unificación de la información en el Sistema Integral de Información Financiera y Asistencial, e integró en salud la factura electrónica con los datos de prestación. Sobre por qué esa interoperabilidad es la mejor inversión que el sistema puede hacer en sí mismo he argumentado antes en esta serie (Garavito, 2026c). Sobre esa base, y con la capacidad analítica de la ADRES, por primera vez es posible observar la distribución real de precios pagados por una misma tecnología entre prestadores, departamentos y aseguradores. Importa ser preciso sobre qué se mide y qué no: el Observatorio de Precios en Salud (ADRES, 2026c) no mide el costo (hacerlo con rigor exige estudios de costos como los que alimentan los grupos relacionados por diagnóstico, caros y lentos), sino la dispersión de esos precios y su evolución en el tiempo. Y es esa dispersión, no una medición del costo, la que constituye una anomalía medible: cuando un mismo examen se paga de maneras muy distintas sin una razón clínica, territorial o de calidad que lo explique, el dato deja de ser sospecha y pasa a señalar dónde vale la pena mirar. La variabilidad prioriza; el costo se estudia después, allí donde ella avisa que hay algo que entender. Ver la dispersión no prueba por sí sola que un precio esté de más: señala dónde el sobreprecio es plausible y merece el estudio de costos que lo confirme o lo descarte. La sospecha la levanta el dato; el veredicto lo da el análisis.
De hecho, el ejercicio ya se hizo. Un análisis de la propia ADRES (2026a) aplicó precios de referencia (medianas por bloques de tecnología, régimen, territorio y complejidad) a las transacciones financiadas con la UPC, y estimó una eficiencia potencial acumulada cercana a 47,6 billones de pesos entre 2018 y 2023, a precios constantes de 2024, con la conclusión de que la dispersión de precios para una misma tecnología es una regularidad estructural del sistema, un patrón recurrente que he analizado en otra columna de esta serie (Garavito, 2026a). Esa cifra, eso sí, hay que leerla con su matiz: como la referencia es la mediana por bloques, marca una cota superior de optimización (cuánto cabría ahorrar si cada tecnología se reconociera a su valor de referencia), no un diferencial indebido ya probado transacción por transacción. Y hay que ser preciso con la dispersión, porque no toda es censurable: una parte responde a diferencias reales de complejidad del caso, territorio y calidad (cuando la IPS tiene mayor formación y resolutividad), la heterogeneidad legítima; otra se sostiene solo porque los precios no se observaban, la renta de opacidad, y es esa la que puede recuperarse. Separar una de otra exige validación en el contexto clínico, no un veredicto automático. Y no hay que leer los primeros hallazgos del Observatorio como una acusación ni como prueba irrefutable de abuso: son una señal que ordena revisar, caso por caso, por qué un mismo examen cuesta tanto más en un lugar que en otro. Pero la señal existe, es medible, y antes no se veía.
Esa renta tiene, además, una regularidad útil: crece con dos cosas, con la rapidez con que la tecnología abarata y con el tiempo que la tarifa lleva sin recalcularse. Cuanto más veloz cae el costo y más años lleva congelado el precio, mayor es la brecha que se evapora antes de convertirse en salud. Es, en el fondo, la ley de fuga de un sistema que no mira: el ahorro que la tecnología genera se queda en el camino: nadie lo defiende, pero tampoco nadie lo ve.
El tarifario: un nudo gordiano
¿Por qué ha derrotado a tantos intentos fijar bien un tarifario? El obstáculo no es la desidia; es la naturaleza del problema. Un tarifario nacional es un nudo gordiano: varios problemas entrelazados, donde tirar de un hilo aprieta los demás. El primero es de conocimiento antes que de voluntad: para fijar centralmente miles de precios habría que conocer el costo eficiente de miles de tecnologías en cientos de contextos distintos (geografía, complejidad, antigüedad del equipo), y ese conocimiento está disperso, es tácito y cambia sin cesar; ningún comité lo concentra. A ese hilo se enredan otros: el blanco se mueve, porque la curva de aprendizaje abarata unas tecnologías mientras la enfermedad de costos encarece otras; quien fija el precio juega con menos información que el regulado; y como un tarifario nacional es una sola palanca que mueve al sistema entero, cualquier error se propaga por todas partes. El nudo está en que cada hebra tensa a las demás, y por eso no se desata tirando más fuerte: otro decreto, por afilado que sea, solo lo vuelve a anudar, una trampa de la intervención que he examinado antes (Garavito, 2026e). La salida tampoco es cortarlo a espada, sino disolverlo: en lugar de que una autoridad adivine los precios, hacer visible el que el sistema ya forma en sus contratos y disciplinarlo con comparación entre pares y recálculo periódico. La transparencia convierte un problema imposible de planificación central en uno tratable de datos y comparación.
Tarificar bien es difícil, y el promedio no es la salida
Vale la pena ser justos con quien fija los precios: hacerlo bien es de los retos técnicos más difíciles de la política pública. En eso, los sistemas maduros ofrecen una lección de método, no un número para copiar: sus tarifarios se recalculan periódicamente contra estudios de costos (los grupos relacionados por diagnóstico, con institutos técnicos que los actualizan en Alemania o en Francia (Busse et al., 2011)), en lugar de indexar a perpetuidad una cifra heredada. Colombia indexa; ellos recalculan. Y ahí asoma la pregunta que esta serie deja abierta: ¿quién ejecuta ese recálculo periódico en Colombia? Los sistemas maduros lo confían a un instituto técnico con mandato, financiamiento y gobernanza propios; definir aquí ese sujeto, sea el Ministerio, el IETS, una unidad tarifaria por crear o la propia ADRES, con los resguardos que su doble papel exigiría, es tan decisivo como la transparencia misma. La comparación internacional de niveles, en cambio, dice menos de lo que parece, porque monedas, sectores y coberturas varían tanto que compararlos de frente confunde más de lo que aclara; lo que sí se compara con rigor es la dirección, y la dirección apunta a lo mismo: la tecnología abarata, y la pregunta es si el sistema de pago sigue esa caída o la ignora.
Y una advertencia para no repetir el error con números nuevos: el promedio no es la salida, la más tentadora de las salidas fáciles y una forma de la paradoja del facilismo (Garavito, 2026d). Pagarle a todos el precio promedio premia al ineficiente y castiga al eficiente, porque el promedio es la fotografía de una distribución contaminada y congela las distorsiones de hoy como la normalidad de mañana. Por eso la mediana por bloques del estudio de la ADRES es una brújula de priorización, no una tarifa para copiar. El blanco está en la frontera de lo que cuesta hacer bien las cosas, no en el centro de lo que hoy se paga.
Qué es un precio eficiente
Precisemos qué significa “eficiencia”, porque la palabra se usa para todo. En economía tiene tres sentidos que aquí se solapan: la asignativa, pagar por lo que más salud produce; la productiva, obtener cada servicio al menor costo posible; y la dinámica, que los precios de hoy no ahoguen la innovación de mañana. Un precio congelado falla en las tres a la vez.
¿Qué es, entonces, un precio eficiente? No el de mercado, que en salud no existe en estado puro, ni el promedio, que congela la ineficiencia. Es el que se acerca a la frontera de costos de los prestadores que hacen bien las cosas, la eficiencia que midió Michael Farrell (1957): la distancia entre lo que cuesta hacer algo y lo que cuesta hacerlo del mejor modo observado. Y hay una forma de aproximarlo sin adivinar: la competencia por comparación que formalizó Andrei Shleifer (1985), en la que a cada prestador se le mide contra el desempeño de sus pares, de modo que la referencia no la fija un burócrata sino el conjunto de quienes ya lo están haciendo. Ahí el Observatorio deja de ser un tablero informativo y se vuelve el instrumento que hace posible esa comparación: no fija la tarifa, pero muestra la distribución contra la cual una tarifa puede juzgarse.
Del precio al mecanismo: lo que abre ver el precio
Ver el precio es apenas el comienzo. El gasto es precio por cantidad, y hasta aquí esta columna se concentró en el precio, donde el juego es de suma cero: los mismos recursos, mejor asignados. Pero cuando el sistema puede ver y comparar, se abre una agenda mayor y de suma positiva. Con precios de referencia y competencia regulada, el pagador puede decidir sobre el precio y sobre la cantidad a la vez: reconocer mejor las tecnologías que previenen y evitan hospitalizaciones, disciplinar los márgenes de intermediación donde son excesivos, y orientar el gasto hacia lo que produce salud. No es controlar más; es comprar mejor. Ver el precio, además, abre una fábrica de datos que no existía: cada factura electrónica es una observación, y de esa masa de observaciones sale la evidencia con que se afinan las decisiones, con una analítica que hoy corre pegada al dato de la operación (Garavito, 2026b). Esa es la gran promesa del Observatorio: pasar de discutir cuánto se paga a decidir por qué se paga.
Aquí cabe una cautela que la historia económica enseña. William Stanley Jevons (1865) observó que abaratar el carbón no redujo su consumo: lo disparó. Cuando algo se vuelve más eficiente, tendemos a usarlo más. En salud, bajar el precio de una tecnología puede aumentar su volumen, de modo que el ahorro unitario se diluye si no se acompaña de una mirada sobre la cantidad y sobre el valor. Por eso la meta no se agota en pagar menos: pasa por pagar por lo que produce salud, por orientar el gasto al valor, en el sentido que le dieron Berwick, Nolan y Whittington (2008). Gastar mejor, no simplemente gastar poco.
Dos ejemplos concretos muestran lo que abre esa mirada conjunta sobre precio y cantidad. Al sistema le puede interesar reconocer mejor, incluso inducir, la demanda de las tecnologías que previenen y que evitan hospitalizaciones por condiciones sensibles a la atención primaria (ADRES, 2026d), esas que no habrían ocurrido con un buen control ambulatorio; y le interesa disciplinar los márgenes de intermediación de los medicamentos, donde un análisis de la propia ADRES (2026b) halló diferenciales que ceden con los años pero siguen siendo enormes, muy por encima de los referentes internacionales. Ninguna de esas decisiones es posible a ciegas; todas requieren, primero, ver.
Ni guerra de precios ni cartel: la transparencia depende del diseño
Una objeción sensata sale al paso: si el sistema hace público lo que cada quien paga, ¿no desatará una guerra de precios que arrase con el prestador pequeño, o, al contrario, no servirá para que los oferentes se pongan de acuerdo y sostengan precios altos? La teoría económica advierte que la transparencia entre competidores es un arma de doble filo: desde George Stigler (1964) sabemos que, en un mercado concentrado, ver el precio del rival ayuda a detectar y castigar a quien rebaja, y por esa vía facilita la colusión. Hay un caso de manual: cuando la autoridad de competencia danesa empezó a publicar, firma por firma, los precios del concreto premezclado, los precios promedio subieron entre quince y veinte por ciento en un año, porque los oferentes dejaron de dar los descuentos que ahora todos verían (Albæk, Møllgaard y Overgaard, 1997). La transparencia mal diseñada no abarata: coordina.
Que ver corte la extracción no es teoría, y el SOAT lo muestra en su forma más cruda. Cuando el vehículo no tiene seguro o es fantasma, el pagador último es un fondo público, y allí falta el contrapeso que en el resto del sistema ejerce, así sea de forma imperfecta, un asegurador que arriesga su propia plata y por eso negocia el precio a la baja. En su extremo, la ineficiencia deja de serlo y se vuelve saqueo: la ADRES denunció ante la Fiscalía a treinta y seis “IPS de papel” que reclamaban por víctimas y clínicas que no existían, en un intento de apropiarse de cerca de ochenta mil millones de pesos (Consultorsalud, 2025). Lo revelador está en cómo se cortó, no en el fraude: no lo frenó ningún cambio de estructura; lo frenó la capacidad de ver, porque el disparo anómalo de reclamaciones lo detectó la analítica de la propia entidad. La opacidad permite extraer y la transparencia lo corta, y eso no depende de quién sea el pagador, sino de que el pagador pueda ver.
La salida no es renunciar a ver, sino decidir con cuidado quién ve qué. Entregar la información al comprador, el pagador y el regulador, reduce su costo de búsqueda y reequilibra a su favor la asimetría que Arrow (1963) puso en el centro; ponerla en manos de los vendedores, con nombre propio y en tiempo real, es lo que aceita el cartel. Por eso un observatorio se queda del lado correcto solo si publica distribuciones agregadas, anonimizadas y con rezago, pensadas para quien compra y quien regula, y no un tablero en vivo donde cada prestador lea la tarifa de su competidor. Y su alcance hay que fijarlo desde el principio: un observatorio de precios es referencial, no normativo (no fija tarifas ni califica abusos, competencia que corresponde a la Superintendencia de Industria y Comercio, con la que un instrumento así debe coordinarse, justamente por el riesgo colusorio que la transparencia mal usada podría abrir); cubre, además, los precios de procedimientos, no los de medicamentos, que tienen regulador propio, ni la pertinencia clínica de que algo se haya hecho. Vale una comparación: la referenciación internacional de precios de medicamentos, a cargo de la Comisión Nacional de Precios, es el antecedente colombiano más cercano de un ejercicio de precios de referencia en salud, con lecciones directas, buenas y malas, para lo que aquí se propone. Corrige, por tanto, una porción real del problema, y deja el resto a sus instrumentos propios. Que su alcance sea acotado no lo hace menos poderoso: hace visible lo que durante décadas se pagó a ciegas.
La zona de acuerdo: pagar al precio correcto
Conviene terminar donde ningún actor controvierte, porque ahí está la salida que no obliga a nadie a perder. Nadie defiende, a fin de cuentas, pagar de más por una tecnología ya amortizada. El camino tiene tres pasos sobre los que es fácil coincidir: migrar de tarifas congeladas hacia precios de referencia dinámicos que incorporen la madurez de cada tecnología; usar la analítica que la ADRES ya construyó para señalar dónde mirar; y proteger, como regla dura, a la IPS que sí necesita recuperar una inversión reciente (el ajuste se hace por madurez del activo, jamás como un recorte plano). A esos pasos hay que sumar dos salvaguardas, incorporadas al mecanismo y no dejadas a la letra pequeña de la metodología: el precio de referencia se compara dentro de bloques de complejidad y territorio, para no castigar al prestador rural de bajo volumen que nunca alcanzará la escala que abarata, y se ata a un piso de resultado clínico, para que la comparación no degenere en una carrera hacia el costo mínimo a costa de la seguridad del paciente.
Nombremos, para cerrar, lo que está en juego. La Ley 100 de 1993 enuncia sus principios en el artículo 2, y el primero de todos es la eficiencia: la mejor utilización social y económica de los recursos para que los beneficios se presten de forma adecuada, oportuna y suficiente. No es un principio decorativo; es el que sostiene a los demás, porque sin él la solidaridad reparte peor, la universalidad cuesta más y la sostenibilidad se erosiona. Y aquí la desalineación del precio deja de ser un detalle técnico. Como vimos, esa desalineación sube por la cadena hasta la prima que reconoce el sistema, la UPC, y de ahí al gasto agregado. Un precio que nace mal en la base contamina cada eslabón que se apoya en él: si la tarifa está desalineada, la prima que la recoge también lo está, y el gasto que la prima determina hereda ese error multiplicado por millones de transacciones. Por eso el primer principio de la Ley 100 no puede alcanzarse plenamente mientras el precio no se vea: no hay eficiencia cabal sobre un precio que nadie observa, y sin ella flaquea el andamiaje conceptual que la propia ley levantó encima. Ver el precio no es, entonces, una mejora administrativa; es la condición de posibilidad del principio que sostiene al sistema entero.
Colombia alcanzó una cobertura de aseguramiento superior al noventa y ocho por ciento y uno de los menores gastos de bolsillo de la región: un logro que vale la pena cuidar. Cuidarlo exige que cada peso compre la mayor cantidad de salud posible, y eso empieza por ver el precio. La consecuencia última es sencilla de enunciar: si el precio en salud no lo descubre el mercado, tiene que administrarlo una entidad pública con capacidad técnica para verlo; y verlo, hoy, por fin es posible. Muchas ineficiencias sobreviven no porque alguien las defienda: sobreviven porque nadie las ve.
Este es uno de los hilos que desarrollo en mi libro De la Opacidad a la Transparencia. Y tres gratitudes al cerrar. La primera, al Dr. Félix León Martínez: a su ejemplo, a sus conversaciones y a su confianza le debo buena parte de estas ideas, y la libertad para pensarlas en voz alta. La segunda, a los doctores Carlos Arango y Gustavo Rodríguez, por la revisión rigurosa y los comentarios generosos con que afinaron estas páginas: sumar su experiencia es un honor. La tercera, a Yohanna, que me cubrió cuidando a Danny G Jr mientras yo escribía; sin ese tiempo que ella sostuvo, ninguna de estas ideas existiría. A todos, gracias.
Daniel A. Garavito Jiménez es Asesor de Innovación y Analítica de la ADRES.
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Cuando discuto mecanismos de política pública, metodologías técnicas o desafíos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo hago en mi calidad de ciudadano y profesional del sector, con el ánimo de aportar al debate público informado. Las propuestas que formulo son hipótesis de discusión, no compromisos institucionales.
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Referencias
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