La crisis que siempre vuelve: anatomía de una regularidad

“La historia no se repite, pero rima.” — Frase atribuida a Mark Twain (sin evidencia documental de que la haya escrito, lo cual, tratándose de regularidades que nadie puede verificar, resulta apropiado para esta columna).

En 1999, una recesión desplomó el recaudo y dejó al sistema de salud sin caja. En 2009, el crecimiento de los recobros obligó a declarar una emergencia social que la Corte Constitucional declaró inexequible cuatro meses después. En 2011, la EPS más grande del país fue intervenida y nunca se recuperó. En 2015 y 2016, las liquidaciones de Caprecom y Saludcoop extinguieron deudas billonarias con hospitales que nadie terminó de pagar.

Y desde 2023 el país discute, en la Comisión Séptima del Senado y en la sala de seguimiento de la Corte, una crisis que combina patrimonio negativo de los aseguradores, deuda récord con los prestadores y controversias técnicas sobre el financiamiento que la información disponible aún no permite zanjar.

Cinco episodios en tres décadas. Distintos gobiernos, distintos protagonistas, distintas coyunturas macroeconómicas. La pregunta que me ronda hace tiempo es incómoda precisamente porque es simple: si los actores cambian y la crisis regresa, ¿qué es lo que no está cambiando?

Figura 1. Línea de tiempo de las crisis del sistema de salud colombiano, 1993-2026: ciclos, presidencias, ministros, causas, residuos, esperanza de vida y gasto en salud como porcentaje del PIB. La franja gris marca la emergencia sanitaria por COVID-19 (marzo de 2020 a junio de 2022). Las rectas punteadas son regresiones por mínimos cuadrados sobre todas las observaciones y los rombos su pronóstico 2026, una extrapolación ilustrativa, no actuarial. Fuentes: Banco Mundial, SP.DYN.LE00.IN y SH.XPD.CHEX.GD.ZS, API consultada el 12-jun-2026 (actualización 08-abr-2026); ciclos: Corte Constitucional y Defensoría del Pueblo. Elaboración propia.

La hipótesis incómoda

La hipótesis de esta columna es que las crisis del sistema de salud colombiano no son eventos excepcionales que se expliquen caso por caso, por la codicia de un gerente, la omisión de un superintendente o el error de un ministro. Son, en un sentido técnico que voy a precisar, accidentes normales: el producto esperable de un sistema cuyo diseño acumula presión más rápido de lo que sus mecanismos institucionales la liberan. Cuando la regularidad sobrevive a condiciones tan distintas, deja de ser accidente y empieza a ser estructura.

De ahí una exigencia de método que recorre toda esta columna: la crisis no se lee bien desde la coyuntura (el escándalo del mes, la cifra del trimestre, el actor de turno), sino con perspectiva histórica y asumiendo la complejidad del sistema. Vista vuelta por vuelta parece una sucesión de emergencias inconexas; vista a tres décadas, es una sola estructura que se repite.

Aclaremos algo de entrada, porque el tema se presta a caricatura: esta no es una columna contra las EPS, ni contra el Gobierno, ni contra la Corte, ni contra la reforma, ni a favor de ninguno de ellos. Es un intento de mirar el ciclo completo con las herramientas que la literatura académica desarrolló para sistemas complejos. Diagnóstico técnico, no juicio moral.

Seis marcos que ayudan a leer la regularidad

Accidentes normales (Charles Perrow, 1984). El sociólogo estadounidense estudió por qué ciertos sistemas (plantas nucleares, aviación, finanzas) producen accidentes graves de forma recurrente aunque todos sus operadores actúen razonablemente. Su respuesta: cuando un sistema combina alta complejidad de interacciones con acoplamiento estrecho entre sus partes, el accidente no es una anomalía sino una propiedad del diseño.

Dos términos de esa definición merecen explicación, porque cargan todo el peso del argumento. La complejidad de interacciones significa que las partes del sistema se afectan entre sí de maneras múltiples, simultáneas y difíciles de prever: en salud, una resolución que ajusta la prima altera a la vez los contratos de las EPS, la caja de los hospitales, el despacho de los gestores farmacéuticos y el comportamiento de los pacientes.

El acoplamiento estrecho significa que las partes dependen unas de otras en tiempo real, sin holguras ni amortiguadores que absorban una falla. Un ejemplo cotidiano: una fila de fichas de dominó está estrechamente acoplada (cae una y caen todas, sin pausa para reaccionar); los libros de un estante, en cambio, pueden caerse uno por uno sin tumbar al resto.

El aseguramiento en salud colombiano combina las dos condiciones: millones de interacciones diarias entre afiliados, aseguradores, prestadores y proveedores, atadas por un flujo financiero sin colchones. El giro que se demora en cualquier punto de la cadena se convierte esa misma semana en pago aplazado al hospital; el hospital, que opera con márgenes estrechos, aplaza al proveedor y al talento humano; el proveedor restringe el despacho de medicamentos.

Por eso una falla local se vuelve sistémica con tanta rapidez: no hay donde amortiguarla. Una advertencia para no simplificar, sin embargo: leer la crisis como un problema de flujo —el giro que se demora y se propaga por la cadena— captura el mecanismo de propagación, pero no agota la causa de fondo. El flujo explica cómo una falla local se vuelve sistémica; no explica por qué el sistema, aun con más recursos, tiende a dejar una porción creciente del dinero en manos de quienes se intercalan para capturarla. Para eso hace falta mirar la economía política del reparto, sobre la que vuelvo en el quinto marco.

Dependencia del camino (Paul Pierson, 2000). En política pública, las decisiones tempranas crean rendimientos crecientes para quienes se adaptan a ellas, y eso vuelve cada vez más costoso cambiar de rumbo, incluso cuando el rumbo muestra fallas. Un ejemplo ayuda a fijar la idea: un sendero en el monte. El primer caminante elige una ruta entre varias posibles; cada caminante posterior encuentra más fácil seguir la huella que abrir trocha nueva; con los años el sendero se vuelve carretera, y moverla cuesta una fortuna aunque exista un trazado mejor.

En el sistema de salud los senderos se volvieron carreteras rápido: cuando los hospitales públicos pasaron a financiarse vendiendo servicios en lugar de recibir presupuestos directos, todo el sector se reorganizó alrededor de la facturación y revertirlo se volvió impensable; cuando el recobro se consolidó como fuente de ingreso, surgió una industria entera para tramitarlo; cuando cada liquidación trasladó afiliados a las entidades sobrevivientes, el nuevo tamaño de estas se volvió un hecho consumado. Cada ciclo de crisis terminó con una decisión que resolvió la urgencia y encareció la corrección de fondo. El sistema de 2026 carga, intactos, residuos de los cinco ciclos.

La ley de Goodhart (Charles Goodhart, 1975). Cuando una medida se convierte en meta u objeto de pago, deja de ser una buena medida, porque los agentes ajustan su comportamiento para alterarla. El ejemplo clásico es escolar: si el resultado de una prueba estandarizada define el presupuesto del colegio, los colegios dejan de enseñar la materia y empiezan a entrenar la prueba; el indicador mejora y el aprendizaje no.

En salud el mecanismo es idéntico pero con sumas mayores: en un sistema donde la prima, los recobros y la permanencia de los actores se calculan sobre datos que reportan los mismos agentes cuyos ingresos dependen de ellos, la distorsión del dato es la respuesta racional al diseño del incentivo. No hace falta suponer mala fe generalizada; basta el incentivo y la ausencia de verificación independiente.

Salida, voz y lealtad (Albert Hirschman, 1970). Ante el deterioro de una organización, las personas pueden irse (salida), reclamar (voz) o esperar (lealtad). La salida del afiliado colombiano enfrenta hoy límites prácticos: buena parte de los aseguradores presenta patrimonio negativo, reservas técnicas incompletas, información financiera sin reportar o sin auditar y redes de prestación en tensión, y varios operan, además, bajo medidas especiales de la Superintendencia; trasladarse, en esas condiciones, rara vez resuelve el problema del usuario.

Queda la voz, y la voz en Colombia tiene un cauce célebre: la tutela. Pasamos de unas 25.000 tutelas en salud en el año 2000 a más de 140.000 en 2008 y a más de 300.000 en 2025, según la serie histórica de la Defensoría del Pueblo. Esa curva merece lectura cuidadosa, porque es multicausal como todo en este sistema: crece porque persisten barreras reales de acceso, pero también porque los ciudadanos están más informados y ejercen mejor sus derechos; porque algunos actores la incorporaron a su operación (negar o dilatar un servicio traslada la decisión, y el costo, al juez); y porque los incentivos de cada agente para generarla, tolerarla o evitarla son distintos.

La tutela no es el mejor termómetro del sistema: es otro termómetro, valioso y a la vez atravesado por los incentivos de quienes la producen, que exige el mismo análisis riguroso y multicausal que el resto. Otra vez la complejidad del sistema, anidada como un fractal: hasta el instrumento con que medimos la falla está moldeado por los incentivos que la causan.

La judicialización masiva tiene, además, un costo propio: constituye una externalidad negativa (un costo que la falla de un actor le impone a terceros que no participaron en ella). Cada tutela debe ser resuelta por un juez en un término perentorio de diez días, puede ser impugnada, llega eventualmente a revisión de la Corte Constitucional, se impulsa con personerías y defensorías, y se contesta con las oficinas jurídicas de aseguradores, prestadores y entidades públicas.

Todo ese aparato (jueces dedicados a resolver lo que el sistema debió resolver en una ventanilla, abogados de lado y lado, incidentes de desacato) se paga con presupuesto público y con tiempo de la administración de justicia que deja de atender otros asuntos. La paradoja es dolorosa: la falla del flujo del sistema de salud termina presionando también el presupuesto del sistema judicial. El costo de no resolver el problema en su sitio no desaparece; se muda de un bolsillo público a otro, sumando intereses.

Racionalidad limitada (Herbert Simon, 1957). Simon mostró que no decidimos como el actor perfectamente racional de los manuales: lo hacemos con información incompleta, tiempo escaso y una mente que no alcanza a abarcar toda la complejidad, de modo que rara vez optimizamos; nos conformamos con la primera opción que parece suficiente. Y esa limitación no es fija: se estrecha bajo presión. Quien decide con miedo, con dolor o contra el reloj decide peor, porque la urgencia apaga la deliberación.

El sistema de salud tiene aquí una particularidad que conviene no olvidar nunca: en su centro hay una persona enferma. El paciente, y su familia, rara vez está en condiciones de comparar, esperar o regatear; el dolor y el miedo reducen su horizonte a lo inmediato. Por eso la salud nunca fue un mercado como los demás, como advirtió Kenneth Arrow en 1963, y por eso la «salida» de Hirschman casi nunca opera para el enfermo: el que está grave no cambia de aseguradora, llega a la más cercana que lo reciba.

Captura de rentas (Gordon Tullock, 1967; Anne Krueger, 1974). Cuando un caudal de recursos públicos fluye por un sistema, los actores pueden invertir su esfuerzo en dos cosas distintas: en producir más valor o en capturar una porción mayor del valor que ya existe. A lo segundo los economistas lo llaman búsqueda de rentas, y no es lo mismo que el fraude, que es ilegal y excepcional: es la conducta legal y racional de posicionarse para capturar un margen. No por casualidad Anne Krueger tituló su artículo fundacional

La economía política de la sociedad buscadora de rentas, y el orden de esas dos palabras no es un detalle retórico. La política económica es el instrumento: el conjunto de decisiones técnicas con que el Estado conduce la economía hacia una meta (cuánto gastar, cómo financiarlo, qué tarifa fijar), y su pregunta es cómo alcanzar el objetivo.

La economía política invierte el sustantivo y el adjetivo, y con ellos el foco: estudia cómo el poder, los intereses y las instituciones moldean la asignación de los recursos, y su pregunta es quién gana, quién pierde y por qué. Cuando un sistema acumula rentas por capturar, la política económica mejor diseñada sobre el papel se juega su suerte en el terreno de la economía política, donde los actores reales la negocian, la erosionan o la capturan.

En un sistema intensivo en contratación, cada eslabón que se intercala entre el recurso y el servicio —una unión temporal, una unidad especializada subcontratada, una capa más de intermediación— puede agregar un porcentaje sin agregar atenciones, ni resultados en salud. Cada eslabón es defendible por separado; la suma diluye el peso que llega al paciente.

Y la base no para de ampliarse: más afiliados, más tecnologías disponibles, más prestadores, más litigios. A medida que la base crece, el reparto se vuelve más disputado y administrar ese rompecabezas se hace cada año más difícil. Por eso el problema del financiamiento no es solo un problema de flujo: el flujo es la superficie; debajo hay una disputa estructural por la renta que el diseño del sistema mantiene abierta.

La anatomía del ciclo

Vistos en conjunto, los cinco episodios comparten una secuencia de seis fases que se reconoce con facilidad una vez se nombra:

Figura 2. La anatomía del ciclo de crisis: las seis fases que se repiten en cada vuelta (recuadro) y la espiral que se ensancha porque cada ciclo hereda el residuo no resuelto del anterior. Esquema conceptual; elaboración propia.

Cuidado paliativo sin tratamiento de fondo: la enfermedad del residuo avanza

El término clave de la tabla es residuo, y conviene explicar por qué ese residuo, a diferencia de un saldo contable cualquiera, se acumula y se concentra. Cada vuelta del ciclo termina trasladando los afiliados de las entidades fallidas hacia las sobrevivientes, sin que el riesgo ni el capital viajen con ellos. El Instituto de Seguros Sociales heredó su masa a la Nueva EPS; Saludcoop la pasó a Cafesalud y esta a Medimás; las liquidaciones recientes siguieron alimentando a los aseguradores que quedaban en pie.

El resultado mecánico es que cada ciclo deja menos entidades, más grandes, cargando más residuo: el sistema pasó de decenas de aseguradores a un mercado donde una sola entidad concentra cerca de una cuarta parte de la población del país.

Y aquí aparece un fenómeno que la literatura financiera conoce bien: too big to fail (demasiado grande para caer, la situación en la que una organización alcanza un tamaño tal que su quiebra resulta inaceptable para el sistema, lo que obliga al Estado a sostenerla a cualquier costo).

La crisis de las hipotecas subprime de 2008 en Estados Unidos lo dejó documentado: los grandes bancos de inversión asumieron riesgos crecientes sabiendo que, llegado el colapso, su tamaño forzaría el rescate público, como en efecto ocurrió. El problema no es solo el costo del rescate; es el incentivo perverso que el tamaño crea de antemano, eso que los economistas llaman riesgo moral: quien sabe que no lo dejarán caer puede operar con una holgura que ningún actor pequeño se permitiría.

Trasladado a nuestro sistema: cuando la aseguradora más grande del país, con más de once millones de afiliados, entra en crisis, liquidarla es impensable (¿a dónde irían los afiliados, si las demás no tienen capital para absorberlos?) y sostenerla es obligatorio. Cada decisión de fondo que se aplaza concentra más el aseguramiento, y cada concentración hace más costosa la siguiente decisión de fondo.

Ese es el patrón del cuidado paliativo sin tratamiento de fondo: cada parche alivia el síntoma y permite que el paciente siga funcionando, mientras la enfermedad del residuo avanza en silencio. Aplazar las decisiones estructurales no congela la crisis; la agrava, porque el tiempo trabaja para el residuo y contra las opciones. Un sistema que solo administra paliativos no está ganando tiempo. Lo está comprando a interés compuesto.

La Corte Constitucional, dicho sea de paso, describió esta mecánica hace dieciséis años con una precisión que sigue doliendo: al declarar inexequible la emergencia social de 2010, la Sentencia C-252 señaló que los hechos invocados como sobrevinientes no lo eran; la crisis era estructural, conocida y anunciada. La emergencia es, por definición, lo excepcional. Lo nuestro era ya, en 2010, una regularidad.

El conector que casi nunca discutimos

¿Qué conecta las seis fases? Mi lectura, y la ofrezco como hipótesis abierta a refutación, es que el conector es la información: el sistema lleva tres décadas calculando sus números vitales sobre datos autorreportados por agentes con interés en el resultado, sin una infraestructura pública de verificación a escala.

Tres fotografías del mismo problema, con trece años de distancia. En 2011, la Superintendencia de Industria y Comercio sancionó a ACEMI (el gremio de las EPS del régimen contributivo) y a varias de sus afiliadas, mediante la Resolución 46111, por acuerdos contrarios a la libre competencia que se valieron del manejo concertado de la información del sistema.

En 2024, la intervención de la EPS más grande del país reveló millones de facturas sin registrar que sostenían una fotografía financiera distinta de la real. Y en enero de 2025, la propia Corte Constitucional, en el Auto 007 de su sala de seguimiento, señaló las deficiencias del sistema de información y la calidad del dato reportado como obstáculo central para zanjar técnicamente las controversias sobre el financiamiento del sistema.

Las controversias sobre el financiamiento cursan hoy en sede judicial y no le corresponde a esta columna anticipar su desenlace. Lo que sí conviene subrayar es lo que está en zona de acuerdo, porque ningún actor lo controvierte: la calidad de la información del sistema puede y debe mejorar, y la eficiencia es una agenda gigantesca y compartida. La Organización Mundial de la Salud estima que entre el 20% y el 40% del gasto mundial en salud se pierde en ineficiencias, fraude, abuso y desperdicio; si Colombia se ubica en cualquier punto de ese rango, la ganancia disponible por eficiencia es enorme bajo cualquier escenario de financiamiento, y reclamarla no exige que ningún actor pierda.

Medirla, en cambio, exige lo mismo que todo lo demás en este diagnóstico: sistemas de información y datos de calidad. Donde no hay evidencia común, las controversias terminan resolviéndose con poder (del juez, del regulador o del actor más fuerte del momento), y esa es la definición operativa de la opacidad: la razón por la cual cada parche deja el ciclo armado para la siguiente vuelta.

El déficit de información es una deuda colectiva y multicausal, y viene de lejos: la Ley 100 ordenó desde 1993, en el numeral 7 de su artículo 173, reglamentar la recolección, transferencia y difusión de la información a la que concurren obligatoriamente todos los integrantes del sistema, con sanciones que llegan hasta la revocatoria de la autorización de funcionamiento. Tres décadas después, el país sigue construyendo esa pieza. ¿Por qué ha tardado tanto? Porque en este sector la interoperabilidad es casi un oxímoron: a varios agentes no les conviene interoperar.

La asimetría de información genera ventajas competitivas, abre oportunidades de arbitraje y, en los casos ya documentados por las autoridades, facilita el fraude; y esa renuencia se ha visto favorecida por la desactualización de los sistemas del Estado y por fallas regulatorias acumuladas. Cada actor tiene su parte en esta historia: los privados para quienes el dato propio es una ventaja que no se comparte, las entidades públicas que no modernizaron a tiempo sus plataformas, y la regulación que tardó en exigir estándares únicos y en sancionar su incumplimiento. Por eso el sistema de información importa más de lo que parece, y por eso vuelve sobre él la primera pregunta de la sección final.

Una advertencia final sobre el facilismo, una idea que he defendido antes en este espacio. Cuando el sistema cruje, la respuesta más a mano es pedir más recursos, y pedirlos puede ser legítimo. Pero la evidencia comparada es incómoda para cualquier posición: la relación entre cuánto se gasta y los resultados en salud dista de ser lineal, y el propio estudio del BID (2023) estima que, con el gasto actual mejor asignado, Colombia podría ganar entre seis meses y cuatro años de esperanza de vida sin un peso adicional.

Si los recursos entran a un sistema que no mide su desperdicio ni verifica su información, una parte se diluye en esa franja de ineficiencia que la OMS sitúa entre el 20% y el 40% del gasto, y otra se queda en las capas de intermediación que capturan un margen sin agregar atenciones ni resultados. El gasto es un insumo, no un resultado: más ingresos sin eficiencia ni información corre el riesgo de ser otro paliativo, que alivia el síntoma de caja un año o dos y deja intacta la enfermedad de fondo.

Lo que la hipótesis NO dice

Conviene ser explícito, para evitar lecturas injustas. La hipótesis no dice que no haya habido conductas indebidas: las hubo, están documentadas y la justicia las ha sancionado en varios casos. No dice que la inspección, la vigilancia y el control sobren, ni que la intervención estatal carezca de función: un regulador fuerte es indispensable, y hay momentos en que intervenir es inevitable.

No toma posición sobre las controversias de financiamiento que hoy cursan en sede judicial: se concentra deliberadamente en las zonas donde existe acuerdo entre todos los actores (la eficiencia, la calidad del dato, la transparencia), porque es allí donde el avance no depende de que alguien pierda. Y no dice que el diseño de 1993 haya fracasado: un sistema que llevó el aseguramiento a coberturas cercanas al universo poblacional y mantiene uno de los gastos de bolsillo más bajos de la región tiene logros que cualquier diagnóstico serio debe defender. Lo que la hipótesis sí dice es que esos logros conviven con un ciclo de crisis cuya causa de fondo ninguna de las respuestas históricas ha tocado.

Preguntas que el diagnóstico deja sobre la mesa

Este texto no pretende cerrar conclusiones; pretende abrir conversaciones. Cinco preguntas, abiertas de verdad:

1. La primera pregunta ya tiene un comienzo de respuesta institucional que merece apoyo decidido: el SIIFA (Sistema Integral de Información Financiera y Asistencial, el portal transaccional reglamentado por el Ministerio de Salud para registrar contratos, facturas, glosas y pagos entre todos los agentes del sistema, en implementación). Si se implementa con rigor, el SIIFA materializa, tres décadas después, el sistema integral de información que la Ley 100 ordenó desde 1993 y que ninguna administración había logrado concretar. La pregunta entonces se reformula: ¿tendrá el SIIFA el respaldo sostenido (en presupuesto, en calidad del dato, en uso efectivo por todos los actores) para convertirse en la infraestructura de verificación que vuelva decidibles con evidencia las controversias técnicas del sistema, o quedará como un módulo más que se reporta y no se usa?
2. ¿Qué diseño de régimen de salida ordenada para aseguradores insolventes evitaría que cada liquidación extinga deudas pagando fracciones y traslade el riesgo a entidades que no lo pueden absorber? ¿Qué enseñan los esquemas de resolución bancaria que otros sectores construyeron tras sus propias crisis?
3. ¿Con qué métrica de éxito deberíamos evaluar los instrumentos excepcionales (emergencias, acuerdos de punto final, incrementos presupuestales, planes de choque, intervenciones) para saber, con datos públicos, si estabilizan o aceleran el deterioro del sistema?
4. ¿Qué porción de la curva de tutelas corresponde a vacíos reales de financiamiento y qué porción a negación de servicios ya financiados? La respuesta cambia por completo el diagnóstico, y hoy no la conocemos con precisión.
5. ¿Cómo se construye una conversación pública en la que reconocer un error propio (del Gobierno, del gremio, del prestador, del regulador, del juez, del técnico) no se convierta automáticamente en prueba irrefutable de incompetencia ni en debate bizantino, sino en una conversación seria que construya un buen acuerdo en el que nadie quede totalmente satisfecho, donde no prime la fuerza de cada actor sino la fuerza del argumento en favor de la mejor salida para el sistema? Porque mientras admitir el error tenga castigo político garantizado, el aprendizaje institucional, la concertación y la construcción de confianza sobre hechos (y no solo sobre recursos y concesiones) seguirán siendo imposibles.

A problemas estructurales, soluciones estructurales

Si el diagnóstico de los cinco ciclos es correcto, hay una asimetría que duele nombrar: a problemas estructurales hemos respondido con soluciones transitorias, y a problemas regulares, que regresan con calendario casi predecible, con decisiones de coyuntura. Lo más costoso de los parches no es lo que valen, sino lo que aplazan: cada solución parcial compra la ilusión de que la discusión de fondo puede esperar.

Y así el país sigue debiendo los debates que la propia Ley 100 dejó planteados desde su artículo 2 y que ningún ciclo de crisis ha abierto en serio: el debate de las exclusiones (qué cubre y qué no cubre solidariamente el sistema, y quién lo decide); el de la eficiencia (cuánto de lo que gastamos compra salud y cuánto se pierde en fricción); el de la universalidad y la solidaridad efectivas, no solo de afiliación sino de acceso real; el de la integralidad, la unidad y la participación que el mismo artículo enuncia como principios rectores del servicio; el de la evaluación pública del sistema; y el más importante de todos, el de los resultados en salud, porque un sistema puede tener las cuentas en orden y estar fallando en lo único que justifica su existencia.

Mientras esos debates sigan pendientes, cada parche equivale a un pagaré girado contra la próxima crisis.

Y hay algo que esta columna no quiere decir con frialdad. Detrás de cada vuelta del ciclo hay gente: el paciente que espera una autorización que no llega, la familia que se endeuda para no esperar, el personal de salud que sostiene la operación sin que le paguen a tiempo, el hospital que no sabe si podrá abrir el mes entrante.

Cada crisis llega con más urgencia y más dolor que la anterior, porque el residuo acumulado hace que los síntomas aprieten más fuerte. Y a escala de todo el sistema opera entonces la misma racionalidad limitada del enfermo: cuanto más duelen la urgencia y la angustia, más se estrecha el horizonte de quien decide y más tentador se vuelve el alivio inmediato (el parche) frente a la cura de fondo.

Esa es la trampa más honda del ciclo. Romperlo exige, justo cuando todo empuja a reaccionar, la virtud más difícil de todas: la mesura. Decidir con cabeza fría en medio del dolor, sostener la mirada larga cuando la coyuntura grita y resistir la tentación de comprar calma a crédito. Esa mesura es, en el fondo, la única forma de que el dolor de hoy no se herede, agravado, a quienes lleguen en la próxima vuelta.

Cierre

El sistema de salud colombiano tiene logros que defender y un ciclo que romper. Treinta años de evidencia sugieren que romper el ciclo exige menos energía en elegir a los culpables de cada vuelta y más en construir la condición que todas las vueltas han tenido en común por ausencia: información pública, verificable y oportuna sobre el flujo completo de los recursos y los servicios.

Esa infraestructura no pertenece a ninguna posición del debate. Un sistema con aseguradores la necesita para calcular primas justas y detectar capturas; un pagador único la necesitaría todavía más, porque concentra en un solo punto los riesgos que hoy están distribuidos. La transparencia no sustituye el debate sobre el modelo. Lo antecede, lo informa y, sobre todo, lo despolariza: un hecho verificable es el terreno común donde el desacuerdo puede volverse conversación.

Hay una razón adicional para el optimismo prudente: el cambio pendiente es, en su núcleo, tecnológico, y la tecnología necesaria ya existe. La administradora de los recursos del sistema procesa cada año, según sus informes públicos de gestión, decenas de millones de transacciones de recaudo, compensación y giro: la operación financiera del aseguramiento ya es, en esencia, una operación de datos.

Y la capacidad de procesar, cruzar y auditar datos a esa escala dejó de ser un privilegio de unos pocos países para volverse una herramienta disponible para las instituciones públicas que decidan adoptarla. Lo que durante tres décadas fue una imposibilidad técnica hoy es una decisión de gestión. Eso cambia la naturaleza del problema: ya no discutimos si se puede; discutimos si se quiere.

La historia seguirá rimando mientras no cambiemos el verso. Y el verso, en este caso, es un diseño que decide a oscuras.

Referencias

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• Banco Mundial. Esperanza de vida al nacer (SP.DYN.LE00.IN) y gasto corriente en salud, % del PIB (SH.XPD.CHEX.GD.ZS), Colombia y países de ingreso medio-alto. https://datos.bancomundial.org (API consultada el 12 de junio de 2026; actualización de la fuente: 8 de abril de 2026).
• Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-760 de 2008 y Sentencia C-252 de 2010.
• Corte Constitucional de Colombia. Auto 007 de 2025, Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008.
• Defensoría del Pueblo. La tutela y los derechos a la salud y a la seguridad social (serie de informes anuales, 2000-2025).
• Goodhart, C. A. E. (1975). Problems of Monetary Management: The U.K. Experience. Papers in Monetary Economics, Reserve Bank of Australia.
• Gutiérrez, C., Palacio, S., Giedion, U., & Distrutti, M. (2023). ¿En qué gastan los países sus recursos en salud? El caso de Colombia. Nota Técnica IDB-TN-2784. Banco Interamericano de Desarrollo. https://publications.iadb.org/es/en-que-gastan-los-paises-sus-recursos-en-salud-el-caso-de-colombia
• Hirschman, A. O. (1970). Exit, Voice, and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations, and States. Harvard University Press.
• Krueger, A. O. (1974). The Political Economy of the Rent-Seeking Society. American Economic Review, 64(3), 291-303.
• Ley 100 de 1993. Sistema de Seguridad Social Integral. República de Colombia. En particular, artículo 2 (principios del servicio) y artículo 173, numeral 7 (recolección, transferencia y difusión de la información del sistema). http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_0100_1993_pr003.html
• Ministerio de Salud y Protección Social (2025). SIIFA — Sistema Integral de Información Financiera y Asistencial. https://www.minsalud.gov.co/SIIFA y portal transaccional https://siifa.sispro.gov.co
• Organización Mundial de la Salud (2010). Informe sobre la salud en el mundo: financiación de los sistemas de salud. (Estimación de 20%-40% del gasto en salud perdido en ineficiencias.)
• Perrow, C. (1984). Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies. Basic Books.
• Pierson, P. (2000). Increasing Returns, Path Dependence, and the Study of Politics. American Political Science Review, 94(2), 251-267.
• Simon, H. A. (1957). Models of Man: Social and Rational. John Wiley & Sons.
• Stern, G. H., & Feldman, R. J. (2004). Too Big to Fail: The Hazards of Bank Bailouts. Brookings Institution Press.
• Superintendencia de Industria y Comercio (2011). Resolución 46111 del 30 de agosto de 2011, por la cual se sanciona a ACEMI y a varias EPS por acuerdos contrarios a la libre competencia. https://sedeelectronica.sic.gov.co/transparencia/normativa/resolucion-46111-de-30-de-agosto-de-2011-sancion-acemi
• Tullock, G. (1967). The Welfare Costs of Tariffs, Monopolies, and Theft. Western Economic Journal, 5(3), 224-232.

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