La trampa de la intervención

La trampa de la intervención: por qué cambiar la cúpula no cambia la organización

“Si quieres que todo siga igual, hace falta que todo cambie.” — Giuseppe Tomasi di Lampedusa, Il Gattopardo (1958)

Tomasi di Lampedusa, en Il Gattopardo (novela siciliana publicada en 1958), pone esa frase en boca de un noble que entiende que conservar el privilegio exige aceptar la apariencia del cambio. Pinta el paisaje de la transformación que no transforma nada. La traigo de entrada porque describe, mejor que cualquier diagnóstico técnico, lo que ocurre cuando una organización compleja recibe una orden de cambio radical sin que cambien los planos profundos donde se decide lo que realmente pasa.

Una larga lista de EPS ha pasado por algún tipo de medida especial entre 2003 y 2024, con interventores distintos, gobiernos distintos y equipos técnicos distintos. Humana Vivir, Solsalud, Selvasalud, Caprecom, Saludcoop, Cafesalud, Comparta, Ambuq, Convida, Emdisalud, Asmet Salud, Coomeva, SOS, Famisanar, Savia Salud, Emssanar, Nueva EPS y Sanitas, entre otras. Eso no es un accidente que se explique caso por caso. Es una regularidad. Y las regularidades piden lectura estructural.

La hipótesis incómoda

La hipótesis de esta columna es que las intervenciones forzosas de la Superintendencia Nacional de Salud a las EPS no fracasan por mala ejecución, incompetencia del interventor o corrupción puntual. Fracasan, predominantemente, por razones que la Teoría de las Organizaciones —disciplina consolidada desde mediados del siglo XX que estudia cómo las organizaciones complejas funcionan, resisten el cambio y persisten en el tiempo— tiene documentadas hace cincuenta años. Razones que ningún acto administrativo alcanza a mover, por bien diseñado que esté.

Aclaremos algo, porque el tema se presta a caricatura: esta no es una crítica a la Supersalud ni a la integridad técnica de los interventores. La inmensa mayoría son profesionales serios enfrentándose a una herramienta cuyos límites estructurales ningún nivel de competencia individual puede superar. Es una lectura sobre el instrumento, no sobre las personas. Diagnóstico técnico, no juicio moral.

Siete fenómenos que la teoría organizacional ha documentado

La hipótesis se sostiene en siete fenómenos que la teoría de las organizaciones —disciplina académica que estudia cómo se comportan instituciones complejas— ha documentado en cinco décadas de investigación empírica. Conviene presentarlos en formato de inventario, porque cada uno es un mecanismo distinto y todos operan al tiempo en el caso colombiano.

• Inercia estructural (Hannan & Freeman, 1977 y 1984). Las organizaciones complejas resisten el cambio radical por diseño: la mortalidad organizacional es mayor cuando se intenta cambio radical que cuando se mantiene la configuración original. La intervención forzosa exige, en pocos meses, exactamente el patrón que la teoría predice como incompatible con la supervivencia. La secuencia Saludcoop–Cafesalud–Medimás cambió tres veces de razón social y de figura jurídica en menos de una década, pero la red prestadora, los sistemas transaccionales, los auditores médicos y la base afiliada siguieron siendo, en buena parte, los mismos. La denominación corporativa cambió; la organización real, en lo sustantivo, no.
• Isomorfismo institucional coercitivo (DiMaggio & Powell, 1983). Las organizaciones que enfrentan el mismo entorno regulatorio terminan pareciéndose entre sí, independientemente de su eficacia inicial. Todas las EPS reportan con los mismos formatos y enfrentan las mismas sanciones. La intervención agrega homogeneización adicional: cada EPS intervenida adopta la misma estructura formal —interventor designado, contralor externo, plan de mejoramiento estandarizado—, y esa similitud no se correlaciona con mejora en los desenlaces.
• Mito y ceremonia (Meyer & Rowan, 1977). Muchas estructuras formales de las organizaciones funcionan como rituales que legitiman al regulador frente a la opinión pública sin modificar la operación cotidiana. Los planes de mejoramiento de centenares de páginas, los comités obligatorios y los reportes trimestrales cumplen una función política real. El problema no es el ritual: es confundir presencia regulatoria con efectividad regulatoria.
• Cooptación (Selznick, en su estudio clásico sobre la Tennessee Valley Authority, 1949 — la corporación pública estadounidense creada por Roosevelt para administrar la cuenca del río Tennessee). Los agentes externos enviados a reformar una organización terminan cooptados por las redes informales preexistentes. Para entender el flujo de caja, el interventor necesita al tesorero de planta; para entender la red, al gerente de prestación. En semanas opera dentro del marco informativo definido por los funcionarios cuya actuación venía a vigilar. No es mala fe: es dependencia informacional estructural.
• Burocracia de calle —en inglés street-level bureaucracy— (Lipsky, 1980). La política pública real no se decide en los decretos sino en el encuentro cotidiano entre el funcionario de ventanilla y el ciudadano. Los auditores médicos, los gestores de red y los autorizadores tienen una discrecionalidad de facto que ningún interventor puede reemplazar. Cambiar a cinco, diez o veinte directivos en una EPS con miles de empleados deja intacto el plano donde la política se juega.
• Acoplamiento débil —en inglés loose coupling— (Weick, 1976). En sistemas con subsistemas relativamente autónomos, los cambios en la cúpula no se propagan mecánicamente a la base. El SGSSS es uno de los sistemas de aseguramiento más débilmente acoplados de la región: cuando se interviene una EPS, las cerca de 7.600 instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) del país no modifican su modo de operar, los jueces siguen decidiendo tutelas con sus propios criterios y los municipios siguen gestionando su red pública.
• Escalada de compromiso —en inglés escalation of commitment— (Staw, 1976). Quien decidió originalmente sigue invirtiendo en una opción que ya no rinde, para no admitir el error inicial. La saga Saludcoop–Cafesalud–Medimás es un caso de manual: años de continuidad institucional bajo entidades aseguradoras sucesoras de la misma base afiliada, hasta que la fragmentación final terminó por imponerse como salida de hecho.

Lo que la hipótesis NO dice

Conviene ser explícito sobre lo que el argumento no dice, para evitar lecturas injustas. No dice que los interventores sean incompetentes. No dice que la Supersalud sea innecesaria —al contrario, un regulador sectorial fuerte es indispensable. No dice que la intervención carezca de valor: puede contener pérdidas, preservar continuidad de la atención durante meses, ordenar procesos concursales. Lo que sí sugiere la literatura es que el instrumento tiene un techo estructural bajo. Puede contener; no puede curar lo que el diseño institucional del SGSSS produce. Trata la fiebre del paciente aislado, no la epidemia.

El caso colombiano sobre la mesa

La población afiliada ha sido trasladada, en distintos momentos y por decisiones administrativas, entre entidades aseguradoras sucesoras bajo medida especial. Humana Vivir hacia 2003. Solsalud y Selvasalud en los años siguientes. Caprecom liquidada por orden gubernamental en 2015. Saludcoop intervenida en 2011, fragmentada después de pasar por Cafesalud y Medimás. Comparta, Ambuq, Convida, Emdisalud, Asmet Salud en distintos momentos del último decenio. Coomeva en 2020. SOS en 2022. Famisanar en 2023. Savia Salud y Emssanar en la ola más reciente. Nueva EPS y Sanitas en abril de 2024 —dos organizaciones que heredan inercia institucional de décadas: Nueva EPS es heredera operacional de buena parte del extinto Instituto de Seguros Sociales; Sanitas opera entrelazada con un ecosistema de más de cuarenta años. Cuando la regularidad se mantiene en condiciones tan distintas, deja de ser accidente y empieza a ser estructura.

Preguntas que el diagnóstico deja sobre la mesa

Este texto no pretende cerrar conclusiones; pretende abrir conversaciones. Cinco preguntas, abiertas y sin respuesta única, que merecen rigor, datos y tiempo:

1. ¿Qué dice la evidencia comparada cuando observamos los desenlaces de la lista completa de intervenciones de las últimas dos décadas —Humana Vivir, Solsalud, Selvasalud, Caprecom, Saludcoop, Cafesalud, Comparta, Ambuq, Convida, Emdisalud, Asmet Salud, Coomeva, SOS, Famisanar, Savia Salud, Emssanar, Nueva EPS, Sanitas, entre otras— bajo un marco unificado de medición de resultados clínicos, financieros y de continuidad de atención?
2. ¿Qué experiencias internacionales —desde la FDIC en Estados Unidos (Federal Deposit Insurance Corporation, la entidad federal estadounidense que asegura depósitos bancarios y resuelve ordenadamente las quiebras de bancos comerciales) hasta los esquemas europeos de resolution planning posteriores a 2008 (planes de resolución ordenada que las grandes entidades financieras de la zona euro presentan al Banco Central Europeo, para que en caso de quiebra puedan liquidarse sin rescates con dinero público)— ofrecen aprendizajes técnicos a la luz del caso colombiano?
3. ¿Qué señales tempranas de deterioro financiero y asistencial podrían cuantificarse antes de que la intervención forzosa sea la única salida disponible?
4. ¿Qué condiciones distinguen una intervención que estabiliza temporalmente —su función natural— de una que prolonga la incertidumbre por años?
5. ¿Cómo se construye una conversación pública honesta sobre los límites estructurales del instrumento sin desconocer su valor como herramienta de contención temporal?

La Teoría de las Organizaciones, citada a lo largo de este texto, no ofrece recetas. Ofrece marcos para entender por qué los instrumentos administrativos tienen techos estructurales. Esa es su contribución, y por eso vale la pena traerla al debate colombiano.

Cierre

El sistema de salud colombiano tiene logros que defender —cobertura cercana al 99 %, gasto de bolsillo entre los más bajos de la región— y problemas estructurales que enfrentar. La intervención ha sido, por más de veinte años, la herramienta por defecto para contener crisis puntuales. Es útil para lo que puede hacer. No lo es para lo que el diseño del instrumento no le permite hacer.

La conversación honesta sobre los límites del instrumento es la salida, no el ataque al regulador. Reconocer un techo estructural no debilita a la institucionalidad de inspección, vigilancia y control: la fortalece, porque permite reservar la herramienta para los casos donde efectivamente es la correcta y abrir el debate sobre el instrumental complementario que la literatura internacional ha desarrollado en cinco décadas. Sin entender la organización, jamás entenderemos por qué fallan las reformas.

Referencias

• Banking Act 2009 (Reino Unido). Special Resolution Regime. Legislación del Reino Unido.
• Decreto 780 de 2016. Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social. República de Colombia.
• DiMaggio, P. J., & Powell, W. W. (1983). The Iron Cage Revisited: Institutional Isomorphism and Collective Rationality in Organizational Fields. American Sociological Review, 48(2), 147-160.
• Dodd-Frank Wall Street Reform and Consumer Protection Act, Pub. L. No. 111-203, 124 Stat. 1376 (2010). Title II — Orderly Liquidation Authority.
• Federal Deposit Insurance Corporation (FDIC). Resolutions Handbook. Washington, D.C.
• Hannan, M. T., & Freeman, J. (1977). The Population Ecology of Organizations. American Journal of Sociology, 82(5), 929-964.
• Hannan, M. T., & Freeman, J. (1984). Structural Inertia and Organizational Change. American Sociological Review, 49(2), 149-164.
• Ley 100 de 1993. Sistema de Seguridad Social Integral. República de Colombia.
• Lipsky, M. (1980). Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Services. Russell Sage Foundation.
• Meyer, J. W., & Rowan, B. (1977). Institutionalized Organizations: Formal Structure as Myth and Ceremony. American Journal of Sociology, 83(2), 340-363.
• Selznick, P. (1949). TVA and the Grassroots: A Study in the Sociology of Formal Organization. University of California Press.
• Staw, B. M. (1976). Knee-Deep in the Big Muddy: A Study of Escalating Commitment to a Chosen Course of Action. Organizational Behavior and Human Performance, 16(1), 27-44.
• Tomasi di Lampedusa, G. (1958). Il Gattopardo. Feltrinelli.
• Weick, K. E. (1976). Educational Organizations as Loosely Coupled Systems. Administrative Science Quarterly, 21(1), 1-19.

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