Los pagos compartidos o copagos son un aporte en dinero a cargo de los afiliados beneficiarios en el régimen contributivo y afiliados beneficiarios del régimen subsidiado, incluyendo los afiliados mediante el mecanismo de contribución solidaria en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual corresponde a una parte del valor del servicio demandado con la finalidad de contribuir a financiar el sistema, mientras que las cuotas moderadoras corresponden al valor que debe cancelar los afiliados cotizantes y sus beneficiarios por la utilización de los servicios de salud con el objetivo de racionalizar y estimular el buen uso de los mismos.
En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio cuotas moderadoras y copagos
Tanto como los copagos como las cuotas moderadoras se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante, reportado al momento de la prestación de los servicios de salud y conforme a la progresividad en el nivel socioeconómico, pero cuando varios miembros del núcleo familiar son afiliados cotizantes del régimen contributivo, se tomará el menor ingreso base de cotización, para efectos del cobro de cuotas moderadoras y copagos.
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¿Por cuales servicios se deben pagar cuotas moderadoras?
Las cuotas moderadoras se pagarán por cada usuario al momento de utilización de los siguientes servicios:
- Consulta externa general médica y odontológica, incluyendo la consulta externa prioritaria.
- Consulta externa especializada médica y odontológica, incluyendo la consulta en medicina alternativa aceptada conforme las normas vigentes en el país.
- Consulta externa por nutricionista, optometría, foniatría y fonoaudiología, fisioterapia, terapia respiratoria, terapia ocupacional, psicología y por otros profesionales de la salud.
- Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la fórmula de medicamentos expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. En el caso de fórmulas sucesivas de medicamentos realizadas en una misma consulta, la cuota moderadora se cobrará por la entrega completa de cada una de las fórmulas.
- Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella.
- Exámenes de diagnóstico por imagenología correspondientes a radiología general y ecografías, registradas en el subgrupo 88.1 de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud -CUPS, ordenados en forma ambulatoria, excepto cuando hagan parte integral de un procedimiento quirúrgico ambulatorio sujeto al cobro de copago. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella.
- Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando se trate de pacientes clasificados en las categorías de triage IV y V conforme la Resolución 5596 de 2015 o la norma que la modifique o sustituya. En todo caso, no podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los
servicios de urgencias.
Cabe mencionar, que están exceptuados del cobro de cuotas moderadoras, los afiliados al régimen subsidiado, en todos los servicios que requieran incluyendo los afiliados mediante el mecanismo de contribución solidaria.
Tampoco deberán hacerlo los afiliados en el Régimen Contributivo, cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
Ni los afiliados en el Régimen Contributivo, que deban someterse a prescripciones regulares en los siguientes eventos específicos priorizados por su impacto en la salud de la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud:
a) Diabetes mellitus tipo I y II
b) Hipertensión arterial
c) Alteraciones nutricionales en personas menores de 5 años (anemia o desnutrición aguda)
d) Problemas o trastornos mentales; dado que estos eventos han sido priorizados por su impacto en la salud de la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud
En todo caso, teniendo en cuenta las Rutas Integrales de Atención en Salud, las EPS de acuerdo con la gestión de riesgo o el perfil epidemiológico de su población afiliada determinarán otros eventos que impacten la salud y los exceptuarán del cobro de cuotas moderadoras.
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¿Por cuales servicios se deben pagar copagos?
Deberán aplicarse pagos compartidos o copagos a todos los servicios y tecnologías en salud y servicios complementarios a que tienen derecho los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Los tratamientos ambulatorios que se realizan en varios tiempos o en sesiones como los procedimientos odontológicos y de terapias para la rehabilitación, estarán sujetos al cobro de copagos por la totalidad del tratamiento. Como se mencionó anteriormente los servicios por lo que se pagan cuotas moderadoras no pueden estar sujetos también al pago de copagos.
Excepciones del cobro de cuotas moderadoras o copagos
En los regímenes contributivo y subsidiado todos los afiliados están exentos de cuota moderadora o copago,
según corresponda, por las atenciones en salud originadas en:
- Intervenciones individuales de las Rutas Integrales de Atención en Salud y atenciones de enfermedades transmisibles de interés en salud pública, que se especifican a continuación:
- Las intervenciones contenidas en la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud que se relacionan en el Anexo 1.
- Las intervenciones que pertenecen a la Ruta Integral de Atención en Salud Materno – Perinatal, incluidas en el Anexo 1.
- Las intervenciones que se relacionan con educación para la salud e información en salud de todas las Rutas Integrales de Atención en Salud contenidas en el Anexo 3.
- Las atenciones para las enfermedades transmisibles de interés en salud pública que tienen alta externalidad señaladas en el Anexo 4.
- En eventos y servicios de alto costo en el régimen contributivo y subsidiado, están excluidos del cobro de copagos:
- Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea, páncreas, pulmón, intestino, multivisceral y córnea.
- Atención de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y hospitalario.
- Manejo quirúrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología y hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.
- Manejo quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran, asimismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología.
- Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo incluyendo las tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran.
- Reemplazos articulares.
- Atención integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatría y terapia física.
- Manejo del trauma mayor.
- Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH/SIDA.
- Atención integral de pacientes con cáncer.
- Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
- Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
- En la atención en el servicio de urgencias para los pacientes clasificados en las categorías de triage I, II, y III definidas en la Resolución 5596 de 2015 o las normas que regulen la materia.
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Excepción del cobro de cuotas moderadoras y copagos para grupos o poblaciones especiales
Además de las anteriores excepciones, se exceptúa el cobro también para la población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión. Aplica también para las personas menores de 18 años con Aplasias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis, Desórdenes Histiocitarios. Así mismo las personas menores de 18 años, cuyo médico tratante tenga sospecha de diagnóstico de cualquiera de las patologías anteriores, hasta que no se descarte.
Adicionalmente se exceptúan:
- Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas
- Los niños, niñas y adolescentes del Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios.
- Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física y mental, hasta que se certifique médicamente su recuperación,
- Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física y mental, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique medicamente la recuperación.
- Las personas en situación de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional cuando se haya establecido el procedimiento requerido.
- Las víctimas de lesiones personales, causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva, o por cualquier elemento que generen daño o destrucción al entrar o tener contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas.
- Los niños, niñas y jóvenes bajo el procedimiento previsto para hace efectivo el derecho a morir con dignidad. Al igual que las personas con las condiciones definidas para acceder al derecho eutanásico.
- Las personas que padecen epilepsia a quienes se les garantiza el tratamiento integral de forma gratuita cuando no puedan asumirlo por su condición económica
En el Régimen Subsidiado, se exceptúan del cobro de copago, los siguientes:
- Niños durante el primer año de vida.
- Complicaciones derivadas del parto.
- Población con clasificación 1 mediante encuesta SISBEN (cualquier edad).
- Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN.
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Autonomía de las EPS
Las EPS están en libertad para definir las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios. En todo caso, deberán contar con un sistema de información que permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios de manera tal que en un año calendario esté exenta del cobro de cuota moderadora la primera consulta o el primer servicio de cualquiera de los procedimientos sujetos al pago de cuotas moderadoras anteriormente descritos.
Del mismo modo, las EPS están en libertad para definir de manera general el no pago de cuotas moderadoras en los
casos de órdenes de ayudas diagnósticas o de fórmulas de medicamentos con dos o menos ítems.
Igualmente, podrán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, vales o la cancelación en efectivo por parte del usuario, ya sea directamente en la EPS, a través de canales electrónicos o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden. En todo caso, deberá aceptarse el pago por cada evento si así lo solicita el afiliado, así como emitirse la factura electrónica de venta cuando se facture por usuario, registrando únicamente el valor total efectivamente pagado por el usuario, correspondiente al copago o a la cuota moderadora.
La totalidad de los recaudos por concepto de copagos y cuotas moderadoras pertenecen a la Entidad Promotora de Salud.
Adicionalmente, todas las EPS deberán establecer y hacer público en un medio masivo de información, por lo menos una vez al año, el sistema general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificación a este.
En ningún caso se podrá suprimir totalmente el cobro de las cuotas moderadoras.
Finalmente, el proyecto menciona que los copagos y las cuotas moderadoras que recaude la EPS como parte de los servicios de salud prestados bajo el aseguramiento en salud, cuyo valor sea asumido directamente por otros negocios adquiridos por los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberán ser registrados contable y financieramente en los ingresos asociados a dichos conceptos, según corresponda, en el identificador de negocio del Régimen Contributivo, so pena de las sanciones administrativas a que haya lugar, conforme las instrucciones de la Superintendencia Nacional de Salud.
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