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Luchando contra el cáncer en Colombia

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La Asociación Colombiana de Hematología y Oncología ACHO y CONSULTORSALUD suman fuerzas para enfrentar de manera integral el riesgo de padecer este grupo de enfermedades, y acompañar en el tratamiento, paliación y sobrevida a los pacientes y sus familias.

Hoy ponemos al servicio un nuevo portal de información especializado, de libre acceso, útil para los médicos tratantes, y fundamental para ofrecer un cuidado integral esperanzador, humanizado y de las mejores condiciones técnico científicas disponibles.

Sean bienvenidos al portal especializado de la ACHO: www.consultorsalud.com/acho

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Combinación de nuevos medicamentos prolonga la supervivencia en pacientes con cáncer de hígado

Estudio demuestra que la combinación de atezolizumab y bevacizumab se proyecta como una nueva alternativa con efectos adversos aceptables, para el manejo del cáncer de células hepáticas avanzado (hepatocarcinoma).

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Combinación de nuevos medicamentos prolonga la supervivencia en pacientes con cáncer de hígado

Investigadores de Taiwan presentaron los resultados del IMBrave 150, un estudio que demuestra que la combinación de atezolizumab (medicamento modulador del sistema inmune, para que ayude a atacar las células tumorales) y bevacizumab (medicamento que controla los vasos sanguíneos que nutren el tumor) se proyecta como una nueva alternativa con efectos adversos aceptables, para el manejo del cáncer de células hepáticas avanzado (hepatocarcinoma), que no puede ser tratado con cirugía o embolización (oclusión) de su circulación.

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Diseño del estudio

El estudio, liderado por la doctora Ann Lii-Cheng, del Centro Nacional de Cáncer de la Universidad de Taiwán y el Hospital de la Universidad Nacional de Taiwán en Taipei (Taiwán) fue presentado en el Congreso Asiático de la Sociedad Europea de Oncología Médica en noviembre de 2019. El objetivo fue comprobar si el tratamiento con dos medicamentos innovadores era superior al tratamiento estándar utilizado en la mayoría del mundo en el manejo inicial del  hepatocarcinoma avanzado no susceptible de manejo con cirugía

El estudio incluyó 501 pacientes con hepatocarcinoma avanzado que no habían recibido ningún tipo de tratamiento con medicamentos o quimioterapia previamente. De los 501 pacientes incluidos, 336 fueron tratados con atezolizumab y bevacizumab intravenosos cada 3 semanas y 165 pacientes recibieron tratamiento estándar (sorafenib dos veces al día via oral). El objetivo fue medir el tiempo de supervivencia (supervivencia global) y el tiempo que se lograba controlar la enfermedad (supervivencia libre de enfermedad) en cada grupo de pacientes, así como la capacidad de los medicamentos para reducir el tamaño del tumor (tasa de respuesta). Ambos grupos de pacientes recibieron los medicamentos hasta que presentaron avance de su enfermedad o alguna toxicidad que requirió suspensión.

Resultados positivos: aumento de la supervivencia con la combinación

Los objetivos principales del estudio se cumplieron, la combinación de atezolizumab y bevacizumab fue mejor que el sorafenib. Los pacientes que recibieron la combinación lograron tener su enfermedad controlada con una mediana de 7 meses versus 4.5 meses en el grupo del medicamento oral. Los pacientes que solo recibieron sorafenib sobrevivieron 13 meses (mediana), la mayoría de los pacientes que recibieron la combinación han sobreviven por más de 13 meses. El doble de pacientes que recibieron la combinación obtuvieron reducción del tamaño del tumor (27% frente a 12%). Datos presentados más recientemente informan que atezolizumab más bevacizumab retrasó el deterioro de la calidad de vida en comparación con sorafenib.


Cabe anotar que la tolerancia y presentación de eventos secundarios fue similar entre los dos grupos de tratamiento, el 57% de los pacientes que recibieron atezolizumab más bevacizumab informaron eventos versus el 55% de los pacientes que recibieron sorafenib.

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Conclusiones

La combinación de atezolizumab más bevacizumab demostró una mejoría importante desde el punto de vista estadístico y clínico tanto en la superviencia como en el control de la enfermedad en pacientes con hepatocarcinoma no resecable que no han recibido ningún tipo de medicación o quimioterapia previa. La seguridad de la combinación fue consistente con el perfil de seguridad conocido de cada agente, y no se identificaron nuevas señales de seguridad.

No obstante, con base en los hallazgos del estudio IMbrave150, los autores concluyeron que el atezolizumab combinado con bevacizumab tiene el potencial de ser una práctica que cambia el tratamiento en el entorno de primera línea para pacientes con carcinoma de células hepáticas avanzado no resecable. Estos medicamentos se encuentran disponibles en Colombia, pero la combinación no tiene aprobación regulatoria para el tratamiento de hepatocarcinoma.

Sobre hepatocarcinoma

El hepatocarcinoma (o carcinoma hepatocelular) es la cuarta causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Se desarrolla especialmente en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas y cirrosis, siendo los factores de riesgo más importante que contribuyen a su desarrollo la infección por virus de la hepatitis B y C y el alto consumo de alcohol. La supervivencia a largo plazo sigue siendo baja a pesar de los tratamientos disponibles. De 100 pacientes con enfermedad temprana (tumores pequeños) generalmente tratados con cirugía, solo 33 estarán vivos a 5 años; cuando la enfermedad tiene un mayor tamaño o compromiso de los ganglios al momento del diagnóstico, solo 11 pacientes estarán vivos a los 5 años y cuando la enfermedad o al momento del diagnóstico se encuentra comprometiendo gran parte del hígado u otros órganos, solo 2 vivirán 5 años.

Cabe anotar que actualmente en Colombia solo se dispone para el manejo inicial de hepatocarcinoma avanzado de un medicamento oral, llamado sorafenib, el cual disminuye la producción de los vasos sanguíneos que nutren el tumor. Este medicamento prolonga la supervivencia de los pacientes, con una mediana de 11 meses. Es por esto tan importante el desarrollo de nuevas alternativas de tratamiento.

Finalmente, ni el atezolizumab ni el bevacizumab tienen aprobación regulatoria por el INVIMA. Ambos están disponibles en Colombia, con otras indicaciones.

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La adiposidad, dosis relativa de quimioterapia y mortalidad por cáncer de mama

Estudio muestra supervivencia menor en cáncer de mama por nexo entre alta adiposidad y menor adherencia a quimioterapia.

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La adiposidad, dosis relativa de quimioterapia y mortalidad por cáncer de mama

Aunque la mayoría de las quimioterapias se dosifican con superficie corporal o peso, se cree que la composición corporal (es decir, la cantidad y distribución de tejido muscular y adiposo) puede estar asociada con la tolerancia y adherencia a la quimioterapia.

Es por ello que Elizabeth Céspedes y colaboradores publican en JAMA Oncology de diciembre 5 de 2019 el estudio “Composición corporal, adherencia a quimioterapia basadas en antraciclinas y taxanos y supervivencia después del cáncer de mama no metastásico” que buscó evaluar si la composición corporal está asociada con la intensidad relativa de la dosis (RDI, por sus siglas en inglés) en pacientes tratadas con quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, o afecta los efectos tóxicos hematológicos, así como si una RDI más baja media la asociación de la adiposidad con la mortalidad.

Diseño metodológico

Se trata de un estudio de cohorte observacional, prospectivo con los datos de registros médicos electrónicos en un entorno de oncología comunitaria multicéntrico del asegurador Kaiser Permanente del Norte de California. Los participantes incluyeron 1395 pacientes con cáncer de mama no metastásico diagnosticado entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2013 y tratadas con antraciclina y taxanos. El análisis de datos se realizó entre el 25 de febrero y 4 de septiembre de 2019.

La adiposidad puede estimarse con tomografías

La adiposidad intramuscular, visceral y subcutánea, así como la composición de músculo esquelético fueron evaluadas a partir de tomografías computarizadas adquiridas clínicamente en el momento del diagnóstico. El desenlace principal fue una RDI baja consistente en una dosis administrada que corresponde a menos de 85% de la planeada (<0,85); Adicionalmente, los efectos tóxicos hematológicos se definieron por las pruebas de laboratorio.

A mayor adiposidad, menor intensidad de dosis

La edad media en el momento del diagnóstico de las 1395 mujeres incluidas en el estudio fue de 52.8 años. Una mayor adiposidad visceral e intrmuscular se asoció a una mayor probabilidad de RDI <0,85. La mayor masa muscular se asoció con una disminución de las probabilidades de efectos tóxicos hematológicos. A su vez, una RDI <0.85 se asoció con un aumento del riesgo de muerte del 30%, que explica en parte una mayor mortalidad por cáncer de mama en pacientes con mayor adiposidad.

conclusiones

Los autores concluyen que la mayor adiposidad se asocia con una intensidad de dosis relativa más baja en mujeres que recibieron quimioterapia con antraciclinas y taxanos; y esto puede explicar parcialmente la asociación de la adiposidad con una mayor mortalidad por cáncer de mama.

Además de la superficie corporal, la estimación de la composición corporal determinada con tomografía computarizada podría ayudar a identificar pacientes que necesitan intervenciones adicionales para mitigar toxicidad y permitir RDI adecuada. Es de aclarar que este es un estudio clínico cuya aplicabilidad práctica no se ha establecido, y se deben realizar estudios futuros que incorporen la medición de la composición corporal para diseñar mejor la dosis óptima de quimioterapia.

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Recomendaciones ACHO para el manejo de estado de Pandemia SARS – COVID 19

Ante la pandemia de SARS – COV 19, desde la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) consideramos importante seguir emitiendo recomendaciones generales para los profesionales de la salud, implicados en el tratamiento de pacientes oncológicos y enfermedades hematológicas.

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Recomendaciones ACHO para el manejo de estado de Pandemia SARS - COV 19

Todas son recomendaciones y en ningún momento pretendemos imponer una conducta única pues entendemos que cada caso es particular y debe actuarse en concordancia a cada situación específica. Están basadas en documentos emitidos por las sociedades científicas de países altamente afectados por la  infección como España y de sociedades académicas  reconocidas como la American Association of Clinical Oncology (ASCO), grupo GELTAMO, European Bone Marrow Transplantation (EBMT) y la American Society for Transplantation and cellular therapy ( ASTCT)

Recomendaciones para los Servicios de salud que atienden pacientes  hematológicos y/o con Cáncer

Se recomienda que los Servicios de Oncología y Hematología realicen  la implementación de medidas que reduzcan las visitas innecesarias de los pacientes con cáncer a los hospitales, y que establezcan medidas  que minimicen la exposición durante este período de contención de expansión del SARSCoV-2.

Se considera pertinente, implementar la realización de  teleconsulta, en los casos en los que no se genere riesgo para la salud , según criterio del médico tratante y previo consentimiento del  paciente, siempre garantizando  el registro de la consulta en la historia clínica y por parte del centro hemato/oncológico la implementación de las medidas administrativas  necesarias  para facilitar la programación de pruebas diagnósticas y la prescripción sin que el paciente tenga que  acudir a la institución hospitalaria.

La utilización de teleconsulta se encuentra avalada  por el numeral 6  de la resolución 3100 de habilitación, que establece que, en situación de emergencia sanitaria como la actual (resolución 385 de marzo de 2020) las IPSs pueden sin necesidad de radicar novedad o esperar visita de habilitación, aplicar medidas que permitan manejar y proteger la población que tratan.

Se reitera, que es  de vital importancia que los aseguradores entendiendo la situación actual, autoricen el pago sin glosa de estas teleconsultas, implementen métodos de autorización de estudios y procedimientos, y despacho de medicamentos, sin que los pacientes tengan que asistir a las instalaciones físicas de la entidad, y minimicen los trámites relacionados con la atención a pacientes oncológicos. Es imperativo que las IPS y EPS implementen mecanismos de autorización interna, que eviten al paciente el  trámite presencial, en lo especial en lo relacionado con ajustes necesarios en la plataforma Mipres.

Además, se debe limitar el número de acompañantes en salas de espera para consultas (uno por paciente) y evitar que acudan al hospital aquellos acompañantes que presenten fiebre, tos u otros síntomas de sospecha. En la sala de quimioterapia también limitar la presencia de acompañantes, con las excepciones que se consideren oportunas, a criterio de médicos y enfermeras.

Igualmente es pertinente considerar modificar la programación de infusión diaria en las salas de quimioterapia, generar jornadas adicionales para disminuir número de pacientes y  garantizar que la ocupación permita distancia mínima de 2 metros entre cada paciente. En cuanto a la  consulta externa, aumentar los tiempos de periodicidad de la consulta de controles de pacientes tratados. Incluyendo pacientes que se encuentren en remisión de la enfermedad o en respuesta completa post – tratamiento y con bajo riesgo de recaída temprana.

Recomendaciones para los especialistas en el manejo de los pacientes con Cáncer y enfermedades Hematológicas

Siempre tener en cuenta que:

En  las circunstancias actuales, es fundamental, antes de decidir si se debe administrar o no un tratamiento oncológico  sistémico, se considere el beneficio frente al riesgo asociado a la posibilidad de contagio por el SARS-CoV-2 y sus potenciales consecuencias, especialmente la necesidad de requerir ingreso hospitalario por complicaciones graves.

Para Priorizar el tratamiento  de los pacientes,  se recomienda  clasificarlos  en  dos grupos:

  1. Pacientes sin tratamiento oncológico activo: Aquellos que completaron un tratamiento y/o cuya enfermedad se encuentra controlada, o quienes están en terapia de observación (“watch and wait”).
  1. Pacientes candidatos a tratamiento oncológico activo: (neoadyuvante o   curativo adyuvante o tratamiento para enfermedad metastásica, inducciones y consolidaciones para leucemias, linfomas, mielomas).  Estos pacientes con enfermedad activa son elegibles para cirugía, quimioterapia y / o radioterapia, terapia biológica, terapia endocrina e inmunoterapia.

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Para los pacientes candidatos a tratamiento activo, se recomienda considerar los siguientes puntos:

  • En los pacientes con respuesta tumoral parcial o completa, clínicamente estables, que reciben terapia de mantenimiento, considerar suspender la quimioterapia.
  • Algunos pacientes pueden cambiar la quimioterapia de IV a terapias orales, lo que disminuiría la frecuencia de las visitas a la clínica, pero requeriría una mayor vigilancia por parte del equipo de atención médica para asegurarse de que los pacientes estén tomando sus medicamentos correctamente.
  • Las decisiones sobre la modificación o la suspensión de la quimioterapia deben incluir la consideración de la indicación para la quimioterapia, tipo de neoplasia y los objetivos de la terapia, así como la ubicación del paciente en el curso del tratamiento y la toxicidad asociada.
  • En algunos escenarios, los retrasos o las modificaciones del tratamiento adyuvante, o de consolidación o mantenimiento, pueden presentar un mayor riesgo de control de la enfermedad  y de la supervivencia a largo plazo que en otros. Se debe individualizar cada caso.
  • En los casos en que el beneficio absoluto de la quimioterapia adyuvante, de consolidación o mantenimiento, sea marginal y donde hay opciones no inmunosupresoras disponibles (por ejemplo, terapia hormonal en cáncer de mama RH positivo en estadio temprano), el riesgo de infección con COVID-19 puede considerarse como un factor adicional  de riesgo, por lo cual es pertinente  sopesar las diferentes opciones disponibles para el paciente.
  • En los pacientes que reciben terapias de soporte para enfermedad metástasica ósea, o mieloma múltiple, flebotomías, u otras terapias de soporte que requieren una visita hospitalaria, considerar diferir la administración del tratamiento.

A todos los pacientes se les debe brindar educación para mantener su salud cumpliendo las siguientes recomendaciones:

  1. Evitar lugares concurridos.
  2. Usar tapabocas  al asistir al hospital y o al centro oncológico  para visitas y tratamientos.
  3. Lavarse frecuentemente las manos de acuerdo con las indicaciones de la OMS.
  4. No tener  contacto con amigos y familiares con síntomas de COVID-19 o con aquellos con riesgo de contacto.
  5. Practicar  el distanciamiento social con todas las personas para protegerse y proteger a los demás.

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Ante la información disponible se debe considerar:

  1. Generar líneas de atención prioritarias para inicio de intervenciones de los pacientes clasificados como elegibles para tratamiento oncológico.
  2. Las visitas ambulatorias para pacientes con cáncer deben reducirse al nivel más seguro y factible sin poner en peligro la atención.  Para los pacientes que reciben tratamiento oral, proporcionar  el suministro de medicamentos para al menos tres ciclos  para reducir las visitas al hospital.  El monitoreo de sangre para esos pacientes se puede realizar en laboratorios locales cerca de casa.
  3. Implementar los  servicios de telemedicina.
  4. Retrasar   las visitas de seguimiento de supervivientes de rutina. 
  5. Utilizar una vigilancia más intensiva durante el tratamiento para pacientes con cáncer de pulmón o que recibieron cirugía pulmonar previa y para pacientes mayores o aquellos con otras comorbilidades. 
  6. Tomar medidas intensivas para evitar la diseminación nosocomial.
  7. Debe haber procedimientos claros para detectar  cualquier síntoma de COVID-19 y la urgencia y necesidad de hospitalización. No existe una guía específica con respecto a la prueba COVID-19 en pacientes con cáncer.  Se deben seguir las directivas y orientaciones de salud pública nacional.
  8. No iniciar tratamientos de quimioterapia potencialmente inmunosupresora en pacientes con sospecha de infección por COVID 19 o historia de contacto de riesgo.
  9. No iniciar tratamientos de quimioterapia potencialmente inmunosupresora en pacientes en los que la demora de 2-3 semanas no suponga un riesgo en la vida. Realizar nuevo control en 2-3 semanas para reevaluar cada caso ante la evolución de la pandemia.
  10. En pacientes en tratamiento dentro de ensayos clínicos, se deben seguir estrictamente las recomendaciones del protocolo, utilizando las posibilidades de retrasar o ajustar las dosis que ofrece el mismo para adaptarlas a la situación asistencial y epidemiológica.  El investigador siempre debe tomar  las decisiones más adecuadas para la salud y seguridad del paciente.
  11. Suspender temporalmente o minimizar dosis de tratamientos claramente inmunosupresores (ejemplo. dosis altas de corticoides.), siempre que la situación del paciente lo permita.
  12. En todo caso de administrar quimioterapia mielotóxica,  considerar  el soporte con factores estimulantes de colonias.
  13. En todo paciente que reciba tratamiento oncológico sistémico durante la  pandemia  de la infección por el SARS-CoV-2 se debe incluir en el consentimiento informado la posibilidad de aumento del riesgo de contagio, y de efectos secundarios y complicaciones relacionados con la infección.
  14. En caso de necesidad de cirugía oncológica con intención curativa, se debe evaluar cada caso y hacer determinaciones individuales basadas en los daños potenciales de retrasar la cirugía relacionada con el cáncer a tratar.
  15. El personal del hospital que haya tenido contacto con un caso confirmado y no tenga síntomas, debe realiza  auto vigilancia de aparición de síntomas respiratorios. En el caso de profesionales asintomáticos y que hayan tenido contacto con casos confirmados, auto vigilancia y mascarilla quirúrgica ante cualquier acto asistencial, incluida la consulta externa, extremando si cabe aún más la higiene de manos antes y después de cada acto asistencial .
  16. Cualquier médico o paramédico  que presente síntomas respiratorios significativos debe comunicárselo de forma urgente telefónicamente a su supervisor. Abstenerse de acudir al puesto de trabaja con fiebre o clínica respiratoria aguda.
  17. El equipo  médico y paramédico así como  los pacientes  mientras se encuentren  en el centro hemato/oncológico  deben tener máscaras de protección (tapabocas) y el personal médico y para médico  utilizar  traje quirúrgico anti fluidos en lugar de ropa habitual. No se debe usar  bata sino está elaborada en tela anti fluidos.
  18. Al llegar a casa evitar el contacto inmediato con familiares, retirar las prendas y llevar a lavado inmediato. Lavado de manos exhaustivo.
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