Por: Iván Jaramillo. Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.
Publicado también en Razón Pública.
La vía administrativa para hacer realidad la reforma del sistema de salud parece estar triunfando, y la historia del sistema desde 1991 da un panorama claro sobre cómo lo está haciendo.
La salud tras la Constitución del 91
El presidente ha dicho en varias oportunidades que con el triunfo electoral del Pacto Histórico se conquistó el gobierno, pero no el poder. Vale la pena examinar cómo esto ha ocurrido con respecto a la reforma de la salud.
En 1990, el sector salud no era “importante políticamente” porque ejecutaba menos del 4 % del PIB; hoy ejecuta el 8 %. Por otra parte, tenía muy baja cobertura y accesibilidad.
La Constitución de 1991 lo modificó sustancialmente: su artículo 48 exige que la seguridad social sea universal, eficiente y solidaria; para tal efecto, desmonopolizó su manejo e introdujo la lógica de la competencia entre aseguradores y prestadores, a la vez que mantenía esquemas de compensación y solidaridad.
Además, el artículo 49 rediseñó la red hospitalaria y el manejo de la salud pública dentro de un esquema descentralizado. De esta manera, distribuyo competencias entre la nación, los departamentos y los municipios; pero, sobre todo, creo un entorno propicio para que los hospitales se convirtieran en empresas sociales del estado y así evitar su desaparición, haciéndolos participes del mercado e incentivando la competencia.
La financiación del sistema se aseguraba con las cotizaciones obrero-patronales, que aumentaron del 7 % al 12 % de los ingresos laborales, y con los artículos 356 y 357 de la constitución, que crearon el Sistema General de Participaciones; este entregó recursos de los impuestos nacionales a las entidades territoriales con incrementos progresivos y, en particular, para el sector de la salud.
La verdadera prioridad es “la toma del poder en la salud”: que el Estado recupere el manejo de los recursos de la salud —hoy bajo dominio privado—.
Gracias a estos mecanismos financieros estipulados por la constitución de 1991, el aseguramiento alcanzó progresivamente la cobertura universal; pero no necesariamente el acceso a los servicios. Esta fue una brecha importante, sobre todo en las zonas rurales.
La reforma de la Ley 100
La Ley 100 de 1993 instituyó las entidades promotoras de salud (EPS) como “articuladoras” de los servicios —según la definición de Juan Luis Londoño—. Las EPS sustituyeron a las secretarías territoriales de salud; inicialmente, se convirtieron en gestoras del recaudo y administradoras de los recursos financieros, con la pretensión de sustituir al Estado como garantes del aseguramiento.
Al comienzo estas EPS eran públicas, mixtas o privadas; pero, poco a poco, sobrevivieron solo algunas privadas, en su mayoría, y se apoderaron del manejo de todas las contribuciones parafiscales y del 90 % de los recursos del SGP —que son de propiedad de las entidades territoriales, según la Constitución Política—.
Así mismo, se convirtieron en un mecanismo de presión sobre los recursos del presupuesto nacional, incrementando su participación en este; al mismo tiempo, liberaron a la empresa privada y, en general, a los patrones de sus aportes obligatorios.
Ventajas (y víctimas) del sistema privado
La competencia entre los aseguradores fue un gran incentivo para ampliar la cobertura nominal del aseguramiento, pero no del acceso. Así fue en el periodo inicial del despegue del sistema: para cada EPS, cada persona que firmara un documento de afiliación era un cheque para capturar la unidad de pago por capitación, con lo que subían sus ingresos y rentabilidad.
En un primer momento, tuvieron un margen de utilidades muy grande, debido a la ignorancia de los afiliados sobre sus derechos al Plan Obligatorio de Salud: no exigían sus obligaciones al asegurador, por lo que le ahorraban buena parte del gasto.
Específicamente, los años 1995-2000 fueron el periodo de inicio del aseguramiento, y también la época de gran acumulación y corrupción, con SaludCoop y las empresas solidarias. Esto sigue siendo así, aunque quizás con menor intensidad
No obstante, para los aseguradores responsables, también fue el momento de ahorrar e invertir en las reservas técnicas con las que hoy cuentan solo algunas de ellas.
En una mirada retrospectiva, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) siempre recomendó el concepto de atención primaria: motor del modelo predictivo y preventivo, y principal inspiración del antiguo Sistema Nacional de Salud —que tuvo un éxito limitado por problemas de centralización, con baja financiación y cobertura—.
Foto: Clínica Guane – Aunque el modelo preventivo en salud ya existía legalmente, no se había llevado a cabo por falta de voluntad política, instrumentos y financiación. Motivo por el cual, esta se ha convertido una de las principales metas del gobierno.
El Gobierno se ha “tomado el poder de la salud” por la vía administrativa, gracias a las intervenciones de varias EPS y a la ley del Plan de Desarrollo
Después vinieron las consecuencias de las políticas del Banco Interamericano de Desarrollo y del Banco Mundial: introdujeron el principio de protección financiera de los enfermos de alto costo y sus familias, con lo que se convirtieron en los adalides del aseguramiento privado. A esto se sumaron los incentivos a la atención médica y medicamentos de alto costo, que facilitaron negocios de gran rendimiento y utilidad.
La toma del poder en la salud
En este contexto, Petro presentó su proyecto de ley de reforma a la salud, que se fija dos grandes metas:
- Retomar y desarrollar el modelo preventivo; ya existía legalmente (Ley 1438); pero no se había puesto en práctica por falta de voluntad política, de instrumentos y de financiación. Puede afirmarse que “la toma del Gobierno en la salud” se define por imponer el modelo preventivo como línea rectora de las políticas de salud, incluyendo la obligación de que las EPS destinen el 5 % de la unidad de pago por capitación a esta tarea.
- La verdadera prioridad es “la toma del poder en la salud”: que el Estado recupere el manejo de los recursos de la salud —hoy bajo dominio privado—.
Esto no necesariamente significa que entidades públicas —como alcaldías o gobernaciones— deban manejar los recursos incluso vinculando a las empresas sociales del Estado y eventualmente a las EPS públicas o mixtas.
No, el manejo público de los recursos depende del “ordenador del gasto”, que es la persona o entidad que destina los recursos según los fines de la política pública de salud.
ADRES: centralización de recursos
La ADRES (Administrador de los Recursos de Salud) fue un gran avance para la gestión pública de los recursos, pues este banco de la salud desplazó totalmente a las EPS en las funciones de recaudo:
- Cotizaciones;
- SGP;
- Presupuesto General de la Nación;
- incluso, los recursos del SOAT.
Adicionalmente, el Plan Nacional de Desarrollo 2022- 2026 (Ley 2294 de 2023), en su artículo 150, autorizó el giro directo de los recursos desde la ADRES a los prestadores de servicios y a los proveedores de medicamentos e insumos (evadiendo a las EPS) en los siguientes casos:
- Cuando las entidades promotoras de salud y entidades obligadas a compensar no cumplan con el indicador de patrimonio adecuado; de las 28 EPS existentes en el país, solo siete cumplen con el indicador de patrimonio.
- Cuando la Superintendencia Nacional de Salud imponga medidas de vigilancia especial, intervención o liquidación a las entidades promotoras de salud y entidades obligadas a compensar. Estas incluyen a Nueva EPS (11,04 millones de afiliados), EPS Sanitas (5,8 millones), Famisanar EPS (2,8 millones), Emssanar (1,7 millones), Savia Salud (1,67 millones), Asmet Salud (1,6 millones) y SOS EPS (750.000).
- Cuando las entidades promotoras de salud y entidades obligadas a compensar quieran acogerse de manera voluntaria al mecanismo de giro directo; esto ya se contempló la semana pasada en la declaración de Cartagena de seis empresas: Mutual ser, Coosalud, Salud Total, Capital Salud, EPS Familiar de Colombia y Cajacopi. Antes también lo manifestó Sura EPS.
Las únicas EPS a las que no se les aplicaría el giro directo son Aliansalud, Comfachocó, Comfaoriente, Salud Bolívar y Salud Mía: todas son EPS pequeñas; algunas son nuevas y solo tienen una cobertura de 719.000 afiliados —menos del 2 % del sistema de aseguramiento—.
Reforma por vía administrativa
Estas cifras indican que el modelo preventivo —impuesto por el Gobierno como política rectora de general aceptación— se ha tomado al 100 % del “gobierno de la salud”. Por otra parte, el Gobierno se ha “tomado el poder de la salud” por la vía administrativa, gracias a las intervenciones de varias EPS y a la ley del Plan de Desarrollo: controla más del 50 % de los recursos, de los afiliados y de las aseguradoras; con los mismos instrumentos, se podría tomar el 98 %.
Además de las intervenciones, el Ministerio de Salud se ha propuesto ocho decretos que, por vía reglamentaria, pondrían en práctica la mayoría de los capítulos del proyecto de ley:
- El giro directo (ya expedido por decreto 489 de abril 2024),
- La movilidad de los afiliados (decreto en consulta),
- Los promotores de salud y la Resolución 2788 de 2022 (ETS),
- El manual tarifario,
- La territorialización,
- El Plan Nacional Rural,
- El modelo de salud,
- la conformación de redes y habilitación de servicios.
Hay que agregar que la invitación a la sesión permanente de trabajo de 100 horas, recomendada por el presidente y aceptada por ACEMI y GESTAR SALUD, parece confirmar la victoria. La vía administrativa para la reforma estaría triunfando; el proyecto de ley está hundido, aunque espera una posible resurrección mediante el proceso de apelación ante el Senado.
Una solución precaria
El Gobierno ha ejecutado un plan B exitoso; pero si no se aprueba la reforma, la vía reglamentaria podría ser limitada, inestable y reversible en el futuro; incluso, si la ley se aprueba, la ADRES se convertiría en un “girador ciego”:
- el proyecto de ley conserva como auditor de todas las cuentas a las EPS o a las gestoras de salud;
- por tanto, estas entidades actúan como autorizadoras del gasto;
- en conclusión, habría un conflicto de intereses: el mismo actor que ordena audita.
Teniendo en cuenta lo anterior, aún quedan tareas pendientes para consumar la “toma del poder en la salud”: específicamente, rediseñar el sistema de auditoría y control. Precisamente, algunos congresistas están hablando de una nueva reforma, según dice El Espectador:
«En el Congreso avanza la posibilidad de que la reforma a la salud, hundida recientemente, reviva como un proyecto mucho más corto. Entre los puntos fundamentales que quiere el Gobierno estaría la eliminación de la integración vertical y que las EPS pierdan su función como ordenadoras de gasto del sistema»
