El 26 de agosto de 2022 la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) publicaron la nueva guía de diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Pulmonar (HP) en el European Heart Journal trae unos cambios verdaderamente innovadores en la forma de diagnosticar y darle manejo integral a esta patología.
Recordemos que la hipertensión pulmonar (HP) es un trastorno fisiopatológico que puede involucrar múltiples condiciones clínicas y puede estar asociado con una variedad de enfermedades cardiovasculares y respiratorias. La complejidad del manejo de la patología requiere un enfoque multifacético, holístico y multidisciplinario, con la participación activa de los pacientes con HP en colaboración con los médicos. Agilizar la atención de los pacientes con HP en la práctica clínica diaria es un requisito desafiante pero esencial para el manejo efectivo de la HP.
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Aspectos nuevos que aborda la Guía sobre hipertensión pulmonar
Son muchas las mejoras que nos presenta esta Guía sobre HP, veamos algunas de ellas:
- Menciona el documento que una de las propuestas más importantes del 6º Simposio Mundial sobre Hipertensión Pulmonar (WSPH) fue reconsiderar la definición hemodinámica de HP.
- Después de una cuidadosa evaluación, las nuevas definiciones de HP se aprobaron y ampliaron en estas pautas, incluido un nivel de corte revisado para la resistencia vascular pulmonar (PVR) y una definición de HP durante el ejercicio.
- Se ha actualizado la clasificación de la HP, incluyendo el reposicionamiento de pacientes vasorreactivos con hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI) y una revisión de la HP del grupo 5, incluyendo la reposicionamiento de la HP en linfangioleiomiomatosis en el grupo 3.
- En cuanto al diagnóstico de HP, se ha desarrollado un nuevo algoritmo que tiene como objetivo la detección más temprana de HP en la comunidad. Además, se recomienda la derivación acelerada para pacientes de alto riesgo o complejos. También se proponen estrategias de cribado.
- La tabla de estratificación de riesgo se ha ampliado para incluir indicadores pronósticos ecocardiográficos y de resonancia magnética cardíaca (cMRI) adicionales. Las recomendaciones para las terapias farmacológicas iniciales se han simplificado, basándose en este modelo de riesgo multiparamétrico revisado de tres estratos para reemplazar la clasificación funcional. En el seguimiento, ahora se propone una herramienta de evaluación de riesgos de cuatro estratos basada en niveles de corte refinados para la clase funcional de la Organización Mundial de la Salud (WHO-FC), la distancia de caminata de 6 minutos (6MWD) y el N-terminal pro- péptido natriurético cerebral (NT-proBNP), clasificando a los pacientes como de riesgo bajo, intermedio-bajo, intermedio-alto o alto.
- Se modifica el algoritmo de tratamiento de la HAP, destacando la importancia de las comorbilidades cardiopulmonares, la evaluación del riesgo tanto en el diagnóstico como en el seguimiento, y la importancia de las terapias combinadas. Las estrategias de tratamiento durante el seguimiento se han basado en el modelo de cuatro estratos destinado a facilitar una toma de decisiones más granular.
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Definición de hipertensión pulmonar HP
Las definiciones de HP se basan en la evaluación hemodinámica mediante cateterismo cardíaco derecho (CCD). Aunque la hemodinámica representa el elemento central para caracterizarla, el diagnóstico final y la clasificación deben reflejar todo el contexto clínico y considerar los resultados de todas las investigaciones.
La hipertensión pulmonar se define por una presión arterial pulmonar media (PAPm) >20 mmHg en reposo. Esto está respaldado por estudios que evalúan el límite superior de la presión arterial pulmonar (PAP) normal en sujetos sanos, 7–9 y por estudios que investigan la relevancia pronóstica del aumento de la PAP
Clasificación de la hipertensión pulmonar
Se ha mantenido la estructura básica de la clasificación de las Guías ESC/ERS 2015 para el diagnóstico y tratamiento de la HP y las Actas de la 6ª WSPH. El propósito general de la clasificación clínica de la HP sigue siendo categorizar las condiciones clínicas asociadas con la HP, con base en mecanismos fisiopatológicos, presentación clínica, características hemodinámicas y manejo terapéutico similares.
Epidemiología y factores de riesgo en la hipertensión pulmonar
Continua el documento estableciendo que la hipertensión pulmonar es un importante problema de salud mundial. Todos los grupos de edad se ven afectados. Las estimaciones actuales sugieren una prevalencia de HP de ~1% de la población mundial.
Debido a la presencia de causas cardíacas y pulmonares de HP, la prevalencia es mayor en personas mayores de 65 años.
A nivel mundial, LHD es la principal causa de HP. La enfermedad pulmonar, especialmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es la segunda causa más común.
En el Reino Unido, la prevalencia observada de HP se ha duplicado en los últimos 10 años y actualmente es de 125 casos/millón de habitantes.
Independientemente de la afección subyacente, el desarrollo de HP se asocia con un empeoramiento de los síntomas y una mayor mortalidad.
En los países en desarrollo, la cardiopatía coronaria, algunas enfermedades infecciosas (esquistosomiasis, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) y la altura representan causas importantes pero poco estudiadas de HP.
Diagnóstico de la hipertensión pulmonar
El abordaje diagnóstico de la HP se centra principalmente en dos tareas. El objetivo principal es despertar la sospecha temprana de HP y garantizar la derivación rápida a los centros de HP en pacientes con alta probabilidad de PAH, HPTEC u otras formas de HP grave. El segundo objetivo es identificar las enfermedades de base, especialmente la LHD (HP grupo 2) y la enfermedad pulmonar (PH grupo 3), así como las comorbilidades, para asegurar una clasificación, evaluación del riesgo y tratamiento adecuados
Dentro del diagnóstico de la hipertensión pulmonar la Guía hace una revisión exhaustiva de los diferentes métodos y pruebas, los resultados y sus interpretaciones; entre ellos se encuentran:
- Pruebas de función pulmonar y gases en sangre arterial
- Ecocardiografía
- Gammagrafía pulmonar de ventilación / perfusión
- TAC con y sin contraste
- Resonancia magnética cardiaca
- Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
- Cateterismo cardiaco derecho
- Pruebas de vasorreactividad
- Desafío fluido
- Pruebas genéticas
Finalmente queremos presentarte algunos de los mensajes claves que trae la nueva guía sobre hipertensión pulmonar:
1. La definición hemodinámica de HP se actualizó como mPAP >20 mmHg. La definición de PAH también implica una PVR >2 WU y PAWP ≤15 mmHg. Estos valores de corte reflejan mejor los límites de los rangos normales, pero aún no se traducen en nuevas recomendaciones terapéuticas, ya que la eficacia de la terapia de PAH en pacientes con PVD y un mPAP 21-24 mmHg y/o PVR 2-3 WU todavía es desconocido.
2. El algoritmo principal de diagnóstico de la HP se ha simplificado siguiendo un enfoque de tres pasos, desde la sospecha por parte de los médicos de primera línea, la detección por ecocardiografía y la confirmación con RHC en los centros de HP. Se han identificado signos de alarma asociados a peores resultados, que justifican la derivación y manejo inmediato en los centros de HP.
3. Las estrategias de detección de HAP en pacientes con SSc y en riesgo de HPAH se proponen en función de los resultados de los estudios de cohortes publicados. Su implementación puede acortar el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico de HAP.
4. Un mejor reconocimiento de la TC y los signos ecocardiográficos de HPTEC en el momento de un evento de TEP aguda, junto con un seguimiento sistemático de los pacientes con TEP aguda, como se indica en las Guías ESC/ERS de 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda, debería ayudar a remediar el infradiagnóstico de HPTEC.
5. La evaluación de estratificación de riesgo de tres estratos en HAP se ha perfeccionado después de ser validada en múltiples registros. Los criterios de resonancia magnética y ecocardiográficos se han agregado a la tabla ESC/ERS, refinando la evaluación no invasiva en el momento del diagnóstico.
6. En el seguimiento se propone una estratificación de riesgo de cuatro estratos, dividiendo el grupo grande de riesgo intermedio en riesgo intermedio-bajo e intermedio-alto.
7. El algoritmo de tratamiento para la HAP se ha simplificado, con un claro enfoque en la evaluación del riesgo, las comorbilidades cardiopulmonares y los objetivos del tratamiento. La terapia de combinación inicial y la intensificación del tratamiento en el seguimiento cuando corresponda son los estándares actuales.
Al final del documento se reconocen varias lagunas en la evidencia que recomendamos a todos los especialistas médicos en Colombia y Latinoamérica revisar.
La Guía de Hipertensión Pulmonar completa puede ser revisado en la siguiente URL: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac237
